PERDARAHAN ANTEPARTUM

No. Dokumen : 06.DT/UKP –

RB/429.114.07/2017
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK
Tgl. Terbit : 20 Januari 2017
Halaman : 1

UPTD KHOLID, S.ST, M. Kes

PUSKESMAS
NIP. 19670122 198903 1 006
LICIN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Apakah pasien datang diterima oleh dokter / Bidan

1.
di kamar bersalin?
2. Apakah dokter / Bidan melakukan inform consent?
Apakah dokter / Perawat melakuan anamnesis
3.
riwayat penyakit sekarang?
Apakah dokter / Bidan melakukan pemeriksaan
4. fisik meliputi pemeriksaan generalis serta
pemeriksaan obstetric?
Apakah dokter / Bidan melakukan penegakkan
5. diagnosis dengan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik?
Apakah dokter / Bidan melakukan penatalaksanaan
6.
perdarahan antepartum ?
Apakah dokter / Bidan mendokumentasikan
identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
7.
pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan
kepada Pasien di dalam rekam medis?
Apakah pasien di rujuk ke rumah sakit untuk
8.
penanganan lebih lanjut ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) :

(Jawaban Ya)
X 100 % =
Jawaban (Ya + Tidak)

Licin, .................................................
Catatan : Pelaksana / Auditor
* Standar CR yang baik adalah ≥ 80%
* Jika CR <80%, maka dijadikan masalah

( .......................................................... )

DAFTAR TILIK 1