FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA

TAHUN
Nama Bidan : KAB/KOTA
Nomor Sertifikat : PROVINSI

Pelayanan Dasar Pelayanan KB

Kesehatan

Kunjungan Anak Balita

kunjungan Reproduksi

AKBK/IMPLAN
nifas kunjungan
Kunj. Ulang

persalinan
No BULAN

lain-lain
neonatus bayi

Suntik
IMD

IUD
K1

K4

Pil

usia > 50 th
Remaja
WUS
KN1

KN2

KN3

PUS
KF1

KF2

KF3
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH
 HUN
FORM 4

ELAYANAN BIDAN DELIMA

Pemberian Vitamin A 2x setahun (

bayi dan Balita )
PROVINSI :
KAB/KOTA :

HB 0 uniject

BCG

Pentabio 1

Pentabio 2

Pentabio 3

POLIO 1

POLIO 2
Imunisasi

POLIO 3

POLIO 4
IPV
MR
Booster Pentabio
MR Lanjutan
Suntik TT
 FORM 5

LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA

TAHUN
Nama Bidan :
Nomor Sertifikat :

Jenis Penapisan Rujukan Persalinan

Jumlah
NO BULAN
Komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH
 FORM 5

TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA

HUN
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Kondisi
salinan Rujuk
Tertangani di Akhir Ibu
RS. Keterangan
PMB Lainny
18 19 PKM RSUD H* M*
Swasta a
 FORM 6

LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA

TAHUN

Nama Bidan : KAB/KOTA

Nomor Sertifikat : PROVINSI

Jumlah Jenis Masalah Neonatus Rujuk

No BULAN Masalah Tertangani di PMB
Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH
 FORM 6

NATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA

:
:

Kondisi Akhir
Rujuk
Neonatus
Keterangan
RS. Swasta Lain nya H* M*