I.

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. T
2. Pekerjaan : Buruh
3. Umur : 52 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Alamat :
6. No. telp :-
7. Status : Sudah Menikah
8. Agama : Islam
9. Catatan masuk: Rawat darurat
II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sumbatan jalan napas pada Tn. T
2. Breathing
Tn. T tampak sesak napas (dyspnea), frekuensi napas 28 x/ menit, retraksi dada
simetris, pasien menggunakan bantuan oksigen nasal kanul 4 lpm.
3. Circulation
Irama nadi Tn. T regular, HR 106 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, warna kulit
sawo matang, CRT >3 detik.
4. Disability
Kesadaran Tn. T composmentis, GCS E4V5M6, reaksi mata kanan dan kiri terdapat
cahaya baik, dan tidak terdapat paresis.
5. Eksposure
Tidak terdapat jejas dan tidak terdapat edema pada tubuh Tn. T
III.PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Pasien dan keluarga pasien
2. Keluhan utama : Sesak napas
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sesak napas satu minggu yang lalu dan
hilang timbul, kemudian klien dibawa ke RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 16
Mei 2022.
Di IGD RSUD Kardinah, klien mendapat pengobatan. Klien mendapatkan
terapi infuse Ringer Laktat 20 tpm, injeksi furosemida 2 ampul, injeksi
 amiodaron, injeksi nuvorapid 10 ui. Setelah klien mendapat pertolongan pertama,
kemudian klien di pindahkan di ruangan ICU.
4. Riwayat Keperawatan dahulu
Klien mengatakan memiliki Riwayat penyakit Diabetes Melitus
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang sakit sama seperti yang dialami
oleh klien ataupun penyakit yang lain.
B. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 106 x/menit
RR : 28 x/ menit
Spo2 : 98%
Temp : 36, 70C
Pengkajian Head To Toe
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, gerakan dada simetris saat
bernafas, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi : pola napas frekuensi 28x/menit, irama regular, tactil fremitus teraba
sama antara dada kanan dan kiri.
Perkusi : suara paru pekak pada apex paru sebelah kiri
Auskultasi : terdapat suara nafas ronkhi
b. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis teraba pada intercostal ke iv-v, midclavicula sedikit 2 cm
medial sinistra
Perkusi : Terdengar suara redup
Palpasi : nadi frekuensi 106x/menit, irregular, kuat, tidak terdapat distensi
JVP, tekanan darah 110/70 mmHg
Aukultasi : bunyi jantung S1 S2 irreguler
c. Sistem Persyarafan
Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
NI
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, tidak mengalami buta warna, conjungtiva tidak
anemis, sclera tidak icterik
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
3) Pendengaran
Lubang telinga bersih, tidak terdapat serumen yang berlebih, tidak terdapat
gangguan pendengaran
e. Sistem Perkemihan
Pasien tidak terpasang kateter, warna urine kuning normal tidak berdarah
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
Mukosa mulut lembab, lidah bersih
2) Abdomen
I : Bentuk abdomen simetris
A : Peristaltik usus 16x/menit
P: Tidak teraba asites
P : Terdapat bunyi tympani
3) Bowel
Selama di RS pasien BAB sehari sekali
g. Sistem integument
Tidak terdapat lesi, kulit berkeringat, turgor kulit normal, CRT < 2 detik, akral
hangat

h. Sistem reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, kelamin normal, dan tidak terpasang kateter
i. Sistem endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (Tanggal 17 Mei 2022 Pukul 17.50)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

LED H 66 mm/jam 2.0-30.0

DARAH RUTIN

Hemoglobin L 10.5 g/dl 14-18

Hematokrit L 31.0 % 42.0-52.0

Leukosit 8.19 10 3/ul 4.80-10.80

Trombosit 310.000 /mm3 150.000-450.000

Eritrosit L 3.73 juta/mm3 4.70-6.10

INDEX ERITROSIT

MCV 83.10 um3 78.00-102.00

MCH 28.20 Pg 25.00-35.00

MCHC 33.90 g/dl 31.00-37.00

DIFF COUNT

Neutrofil H 88.5 % 50.0-70.0

Limfosit L 7.6 % 25.0-40.0

Monosit 3.5 % 2.0-8.0

Eosinofil L 0.2 % 2.0-4.0

Basofil 0.2 % 0.0-1.0

Netrofil Limfosit Ratio H 11.6 <3.13

Absolute Limfosit L 0.6 10 3/ul >1.5

Count
 KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu stik H 370 mg/dl 70-140

*jam 22.30 WIB

Ureum 37.0 Mg/dl 17-49

Creatinin 1.14 Mg/dl 0.80-1.30

GFR L 75 mL/min/1.73m > = 90

PANEL ELEKTROLIT

Kalium 3.6 Mmol/l 3.5-5.5

Natrium L 120 Mmol/l 135.0-145.0

Chlorida L 94.9 Mmol/l 98.0-108.0

Calcium L 1.08 Mmol/l 1.12-1.32

D. Program Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi furosemide 2x1 Ampul
- Spironolactone 1x25
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Amiodaron 0,5 mg
- Injeksi novorapid
- Cek GDS pagi dan sore

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd

. / Jam Keperawatan Teratasi Perawat
1. 18 Mei DS : Bersihan jalan
2022 Pasien mengatakan sesak napas napas tidak
Pukul sejak 1 minggu yang lalu dan efektif
14.30 batuk berhubungan
 WIB DO : dengan
 Pasien tampak sesak dan hipersekresi
lemas jalan napas
 Posisi pasien setengah duduk ditandai
 Terpasang O2 nasal 4 lpm dengan pasien

 TTV mengatakan

TD : 110/70 mmHg sesak napas

N : 106x/m dan batuk

S : 36,7°C
RR : 28 x/m
SPO2 : 98%
2. 18 Mei DS : Pola napas
2022 Pasien mengatakan sulit tidak efektif
Pukul bernapas dan sesak napas sejak 1 berhubungan
14.30 minggu yang lalu dengan
WIB DO : kelelahan otot
 Terpasang O2 nasal 4 lpm pernapasan
 Pasien tampak gelisah dan ditandai
sesak napas dengan pasien
 TTV sesak napas

TD : 110/70 mmHg
N : 106x/m
S : 36,7°C
RR : 28 x/m
 SPO2 : 98%

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

. Jam Keperawatan
1. 18 Mei Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Atur posisi
2022 napas tidak tindakan keperawatan pasien semi
Pukul efektif selama 3 x 24 jam fowler atau
 15.00 berhubungan diharapkan bersihan fowler
WIB dengan jalan napas meningkat 2. Latihan batuk
hipersekresi dengan kriteria hasil : efektif
jalan napas  Dispnea menurun 3. Jelaskan tujuan
ditandai  Batuk efektif dan prosedur
dengan pasien meningkat batuk efektif
mengatakan  Frekuensi napas 4. Monitor pola
sesak napas membaik napas
dan batuk  Pola napas 5. Monitor bunyi

membaik napas tambahan

2. 18 Mei Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor pola

2022 tidak efektif tindakan keperawatan napas
Pukul berhubungan selama 3 x 24 jam 2. Monitor bunyi
15.00 dengan diharapkan pola napas napas tambahan
WIB kelelahan otot kembali normal dengan 3. Monitor tanda-
pernapasan kriteria hasil : tanda vital
ditandai  Mendemonstrasikan 4. Monitor aliran
dengan pasien batuk efektif dan oksigen
sesak napas suara nafas yang 5. Monitor
bersih, tidak ada frekuensi dan
sianosis dan irama
dyspnea (mampu pernapasan
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
 pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DX Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Jam
1 18 Mei  Melakukan DS : Pasien mengatakan
2022 Pukul pemeriksaan tanda- sesak dan batuk sejak 1
16.00 – tanda vital minggu yang lalu
 21.00 WIB  Mengatur posisi semi DO :
fowler atau setengah  Posisi semi fowler
duduk  Terpasang O2 nasal 4
 Melakukan kolaborasi lpm
dalam pemberian O2  Irama napas regular,
nasal 4 lpm napas cepat, dan
 Monitor saturasi dangkal
oksigen  TTV :
 Monitor aliran oksigen TD : 103/69 mmHg
 Monitor suhu tubuh S : 36,6°C
 Monitor frekuensi, N : 100 x/m
irama, kedalaman, SPO2 : 98 %
nafas RR : 24
2 18 Mei  Mengkaji fungsi DO : Pasien mengatakan
2022 Pukul pernapasan pasien masih sesak untuk
16.00-21.00  Megatur posisi semi bernapas
WIB fowler atau setengah DS :
duduk  Posisi semi fowler
 Menganjurkan klien  Terpasang O2 nasal 4
napas dalam lpm
 Dada bergerak simetris
1 19 Mei  Mengkaji dan DO : Pasien mengatakan
2022 Pukul memantau frekuensi sesak sudah berkurang
10.00-14.00 pernapasan DS :
WIB  Mengatur posisi pasien  Posisi pasien semi
semi fowler fowler
 Monitor aliran oksigen  Terpasang O2 nasal 4
dan saturasu oksigen lpm
 Spo2 99%
2 19 Mei  Mengkaji fungsi DO : Pasien mengatakan
2022 Pukul pernapasan pasien sesak sudah mulai
10.00-14.00  Megatur posisi semi berkurang
WIB fowler atau setengah DS :
 duduk
 Menganjurkan klien
napas dalam
 Mengobservasi
penyimpangan dada
dan ketidaksimetrisan
gerakan dada
1 20 Mei  Mengkaji dan
2022 Pukul memantau frekuensi
09.00-13.00 pernapasan
WIB  Mengatur posisi pasien
semi fowler
 Monitor aliran oksigen
dan saturasu oksigen
2 20 Mei  Mengkaji fungsi
2022 Pukul pernapasan pasien
09.00-13.00  Megatur posisi semi
WIB fowler atau setengah
duduk
 Menganjurkan klien
napas dalam
 Mengobservasi
penyimpangan dada
dan ketidaksimetrisan
gerakan dada
CATATAN PERKEMBANGAN
 Posisi semi fowler
 Terpasang O2 nasal 4
lpm
 Dada bergerak simetris
DO : Pasien mengatakan
sesak sudah berkurang
DS :
 Posisi pasien semi
fowler
 Terpasang O2 nasal 4
lpm
 Spo2 100%
DO : Pasien mengatakan
sesak sudah mulai
berkurang
DS :
 Posisi semi fowler
 Terpasang O2 nasal 4
lpm
 Dada bergerak simetris

Tanggal / Diagnosa Catatan Keperawatan Ttd

Jam Keperawatan Perawat
20 Mei Bersihan jalan napas S : Pasien mengatakan sesak napas
2022 Pukul tidak efektif sudah mulai berkurang dan sekarang
14.00 WIB berhubungan dengan sudah merasa nyaman.
 hipersekresi jalan O:
napas ditandai dengan  Keadaan umum pasien sedang,
pasien mengatakan pasien tampak nyaman, sesak
sesak napas dan batuk napas menurun, dispnea menurun,
frekuensi napas membaik
 TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36°C
N : 111 x/m
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
20 Mei Pola napas tidak S : Pasien mengatakan sesak napas
2022 Pukul efektif berhubungan sudah berkurag
14.00 WIB dengan kelelahan otot O:
pernapasan ditandai  Keadaan umum pasien sedang,
dengan pasien sesak kesadaran composmentis, pola
napas napas membaik
 TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36°C
N : 111 x/m
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi