ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN

PADA Ny. S DENGAN CKD DI RUANG ICU RSUD KRMT WONGSONEGORO

Disusun oleh :

Maya Anshari

G3A019016

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian: Senin, 18 Novembr 2019 jam: 09.00 WIB
1. Identitas pasien
Nama : Ny.S
Tanggal Lahir : 65 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Tanggal masuk RS : Senin, 4 November 2019 jam: 14.20 WIB
Diagnosa medis : CKD
Nomor register :26-32-68
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Tanggal lahir : 45 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien : Anak

3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan sejak masuk klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada penyakit
keturunan seperti asma, jantung, DM ataupun hipertensi.

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sekret dan lendir, ada suara gargling, dan terpasang OPA.
b. Breathing
Terpasang ventilator, terpasang OPA, RR: 20 x/menit
c. Circulation
TD : 173/77 mmHg, HR : 65 x/menit, SpO2 97 %, suhu : 36,70 C, urine 10 cc
pada jam 13.00.
 d. Disability
Pasien mengalami kesadaran soporcoma, GCS E3M4V terpasang ETT, odem
pada ekstremitas atas kiri dan kanan, ekstremitas bawah kiri dan kanan. Reflex
pupil 2/+
e. Exposure
Tidak terdapat luka, terpasang infus, terpasang DC, odem pada ekstremitas
atas kiri dan kanan, ekstremitas bawah kiri dan kanan.
5. Pengkajian sekunder
a. Sign and symptom
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penyakit CKD belum lama
klien mempunyai riwat penyakit DM sudah >5 tahun, pada hari Senin, 04
November 2019 pada siang hari klien mengeluh sesak nafas, pasien langsung
dibawa ke RS Wongsonegoro dan dirawat di ruang ICU pada saat dikaji GCS
E3M4V terpasang ETT, TD 173/77 mmHg, HR : 65 x/menit, RR : 20 x/menit,
SpO2 97%, suhu : 36,70 C.
b. Allergies
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap suhu,
makanan ataupun obat.
c. Medication
Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat DM, pasien selalu
memeriksakan kesehatannya ke dokter umum atau puskesmas terdekat jika
pasien merasa sakit tetapi awalnya klien lebih sering mengkonsumsi obat
warung.
d. Post medical history
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS klien sudah menjalani HD
rutin.
e. Last oral intake
Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan pada malam hari dengan
nasi, sayur dan lauk serta minum air putih.
f. Event prociding incident
Keluarga pasien mengatakan pasien masuk dengan keluhan sesak nafas.
6. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

18-11-19 Hemoglobin L 11,1 g /dl 11.7-15.5
Hematokrit L 31.00 % 35-47
Jumlah Leukosit H 28.7 /ul 3.6-11.0
Jumlah Trombosit 305 /ul 150-400

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu L 69 Mg/dl 70-100
Ureum 27.9 Mg/dl 17.0-43.0
Creatinin H 3.6 Mg/dl 0.3-0.6
Albumin L 2.3 g/dL 3.4-4.8
Natrium L 133.0 mmol/L 155.0-147.0
Kalium L 3.40 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.12 mmol/L 1.00-1.15
20-11-19 Hemoglobin L 9.3 g /dl 11.7-15.5
Hematokrit L 26.50 % 35-47
Jumlah Leukosit H 16.5 /ul 3.6-11.0
Jumlah Trombosit 265 /ul 150-400

KIMIA KLINIK
Natrium L 130.0 mmol/L 155.0-147.0
Kalium L 2.70 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.09 mmol/L 1.00-1.15
7. Terapi
Tanggal 18/11/2019-20/11/2019
Infus D 10% : 10 tpm
Paracetamol injeksi : bila diperlukan
Omeprazole : 40 mg/ 12 jam
Ceftriaxone : 2 gr/ 24 jam
Kalnex : 500 mg/8 jam
Sucralfat : 2 C/8 jam
Nocid : 1 tab/8 jam
Asam Folat : 1 tab/24 jam
Bicnat : 1 tab/12 jam
Candesartar : 16 mg/ 24 jam
Cronidin : 0,15 mg/12 jam
TD <140  ½ tab/12 jam (3X1)
Amlodipin 10 mg/24 jam (malam)
 Nebulizer :
Flixotide 1/8 jam
Combivent UDV 1/8 jam
B. Analisa Data

No Hari/tanggal Data Problem Etiologi

.
1 Senin,18-11 Ds : - Pola nafas hiperventilasi
2019 Do : paru
tidak efektif
 Penumpukan secret
 Klien tampak sesak
 Tampak terpasang ETT
 Tampak penggunaan otot
bantu pernapasan
 Pernafasan dangkal
 TTV:
TD : 173/77 mmHg,
HR : 65 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
Spo2 : 97%
2 DS : - Gangguan Kerusakan
DO : pertukaran alveolus
 Tampak gas sekunder
terpasang ETT terhadap
 Tampak posisi adanya edema
klien 30° pulmoner.
 Tampak
terpasang ventilator
mekanik
 Pernafasan
cuping hidung
 Kesadaran
soporcoma
        
        
3 DS :  Kelebihan Penurunan
DO : Volume haluaran urin ,
 Kedua kaki dan Cairan retensi cairan
tangan terlihat odema dan natrium
 BAK kurang lebih sekunder
100 cc terhadap
penurunan
 Capillary raffyl kurang
fungsi ginjal
lebih 4 detik
 Balance cairan +39,6
 C. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi paru
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder
terhadap adanya edema pulmoner.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urin , retensi
cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

No. Intervensi Tujuan dan kriteria hasil TTD

dx
1 Manajemen Nafas buatan (1.01012) Setelah dilakukan tindakan Maya
1.Monitor posisi selang endotrakeal keperawatan selama 3x24 jam Anshari
(ETT), terutama setelah diharapkan pola nafas pasien
mengubah posisi meningkat (L.01004) dengan
2.Monitor sputum kriteria hasil:
3. Posisikan semi fowler 1. Vital sign meningkat
4.Lakukan penghisapan lendir 2. Penggunaan otot bant
5.Lakukan perawatan mulut nafas menurun
6.Berikan pre-oksigenasi (baggimh 3. Pernafasan cuping hidung
atau ventilasi mekanik) menurun
7.Jelaskan pasien atau keuarga 4. Frekuensi nafas membaik
pasien tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas buatan
8.Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucocus plug yang
tidak dapat dilakukan
penghisapan
2 Manajeman ventilasi mekanik Setelah dilakukan tindakan Maya
(1.01013) keperawatan selama 3x24 jam Anshari
 1.Monitor gejala peningkatan diharapkan masalah
pernapasan ( mis peningkatan gangguan pertukaran gas
denyut jantung atau pernapasan, pada pasien membaik
peningkatan tekanan darah, (L.01003) dengan kriteria
diaphoresis, perubahan status hasil:
mental) 1.Takikardimembaik
2.Monitor kondisi yang 2.Tingkat kesadaran
meningkatkan konsumsi oksigen meningkat
(mis demam, menggigil, kejang, 3.Nafas cuping hidung
dan nyeri) menurun
3.Monitor gangguan mukosa oral, 4.Pola nafas membaik
nasal, trakea, dan laring
4.Atur posisi kepala 45-60° untuk
mencegah aspirasi
5.Lakukan pengisapan lender
sesuai kebutuhan
6.Dokumentasi respon terhadap
ventilator
7.Kolaborasi pemilihan mode
ventilator ( control volume,
control tekanan, atau gabungan)
3 Pemantauan cairan (1.03121) Setelah dilakukan tindakan Maya
1. Monitor BB keperawatan selama 3x24 jam Anshari
2. Monitor jumlah urine diharapkan status cairan
3. Monitorhasil pemeriksaan membaik (L.06049) dengan
serum ( hematokrit, natrium, kriteria hasil:
kalium) 1. Kekuatan nadi meningkat
4. Monitor intake dan output 2. Turgor kulit meningkat
cairan 3. Output urin meningkat
5. Atur interval waktu pemantauan 4. Tekanan darah membaik
sesuai dengan kondisi pasien 5. Membrane mukosa
6. Jelaskan tujuan dan prosedur membaik
pemantauan 6. Berat badan membaik
D. Intervensi