ASUHAN KEPERA WATAN

PADA Ny. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULER
DX MEDIS : AKUT DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. S
Umur SAlamat : 44 Tahun
Alamat : Dsn. Pelangan timur Kec. Pelangan-Sekotong.LOBAR
Pekerjaan : Dagang
Tanggal MRS : 05 Maret 2019 Jam : 18.06 WITA
Tgl pengkajian : 06 Maret 2019 Jam : 15.00 WITA
Penanggung Jwb : Ny. Imah Alamat : RumbukpetungSekotong
No.Register : 323910
Dx.Medis : ADHF

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan sesak sejak dua hari yang lalu.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien mengatakan pada tanggal 5 Maret 2019 pukul 10.00 Wita, pasien
sedang beraktivitas dirumah, tiba-tiba pasien sesak , dan oleh keluarga pasien
dibawa ke UGD RS. Islam Siti Hajar Mataram. Setelah dilakukan pemeriksaan
dan pasien diputuskan dirujuk ke IGD RSUD Kota Mataram pada pukul 18.08
Wita. Sampai di IGD RSUD Kota Mataram, pasien lalu di periksa dan diberi
tindakan. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Perawatan Pelayanan Jatung
Terpadu (PJT) RSUD Kota Mataram pada pukul 19.00 Wita.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing) :
Airway : Tidak
Sumbatan jalan napas : Sputum
Respirasi Rate : 16 x/mt
Ekspansi Dada :-
Penggunaan otot bantu nafas : -
Suara napas : Ada Wheezing
Tindakan yang telah dilakukan : Oksigenasi 4 ltr/mt

3
□ B2 (Blood) :
Perdarahan : Tidak ada
Tekanan Darah : 158/103 mmHg
Capillary Refil Time : < 2 detik
Tindakan yang telah dilakukan : -

□ B3 (Brain) :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Status Neurologik :

□ B4 (Bladder) :
Ruptur :-
Jumlah asupan cairan :
Jenis cairan :
Warna Urine :
Jumlah :
Last Intake Cairan :
Last output time :

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir :

Warna BAB :
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur :

4
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mielitus

g. Riwayat keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
dialami nya.

Genogram

h. Pola pemenuhan ADL : Sebelum MRS Setelah MRS

• Kebutuhan nutrisi : makan 3x sehari makan 3x sehari

• Pola eliminasi : 4x BAK, 1x BAB/hari 4xBAK,1xBAB?hr

• Pola istirahat tidur : 8 jam / hari 10 jam/hari

• Pola aktifitas : Berdagang Bedrest

• Pola kebersihan diri : Mandi 3x/hr Hanya di Lap

3x/hari

• Pola komunikasi : Berintraksi dg banyak org Jarang bicara,

kadang

• Pola toleransi-koping : Beraktivitas dirumah Hanya bisa berdoa

5
i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
No Jenis Hasil Normal
1 WBC 6,36 10³/mL 4,50 – 11,50

2 NEU 68,9 10³/mL 50,0 – 70,0

3 LYM 22,1 10³/mL 18,0 – 42,0

4 MONO 3,4 10³/mL 2,0 – 11,0

5 EOS 5,0 10³/mL 1,0 – 3,0

6 BASO 0,6 10³/mL 0,0 – 2,0

7 RBC 3,83 10³/mL 4,18 – 5, 18

8 HGB 9,8 gr/dL 12 – 16
9 HCT 30,6 % 35,0 – 47,0

10 MCV 79,8 fL 50,0 - 96,0

11 MCH 25,6 Pg 26,0 – 32,0

12 MCHC 32,1 g/dl 32,0 – 36,0

13 RDW 15,5 % 11,0 – 14,0

14 PLT 183 10³/mL 150-450

□ Rontgen :

□ EKG :

□ Terapi medis :
1. IVFD : NS 8 tpm (oral)
2. CPG 1x 75 mg (oral)
3. Bisoprolol 1 x 5 mg (oral)
4. Ramipril 1 x 10 mg (oral)
5. Simvastatin 1 x 20 mg (oral)
6. Amlodipine 1 x 5 mg (oral)
7. Metformin 1 x 500 mg (oral)
8. Drip Furosemide 5 mg/jam (IV)

6
II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengatakan sesak ADHF Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan curah
DO: Respirasi rate 16x/mt Jantung

Tekanan Atrium
kiri meningkat
Tekanan vena
Pulmonal
meningkat

Oedema Paru

Ggn Pertukaran
Gas
ADHF Kanan Kelebihan Volume Cairan
DS : Klien mengatakan paha dan
tangan kiri kanan bengkak Penurunan curah
Jantung
DO : tampak odema pada
ekstremitas Atas Tekanan vena
sistemik meningkat
( odema kedua
tungkai)

Kelebihan Volume
Cairan

DS : Klien mengatakan merasa ADHF KIRI Intoleransi Aktivitas

sesak dan cepat lelah/lemas saat
beraktivitas Oedema Paru
DO : klien tampak lemas
Sistolik overloade
ventrikel kiri
(tachicardi, dispneu)

Intoleransi Aktivitas

7
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

06-03-2019
16.00 1 Gangguan pertukaran gas b/d
perubahan membran kapiler
alveolus ditandai dengan pasien
sesak.

16.10 2 Kelebihan volume cairan b/d

menurunnya curah
jantung/peningkatan ADH d/d
edema ekstremitas atas dan bawah

16.20 3 Intoleransi aktivitas b/d ketidak

seimbangan suplay oksigen d/d klien
mudah lelah.

8
IV. Planning

No Dx. Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 2 3 4 5

1. Gangguan Setelah Manajamen Jalan

pertukaran dilakukan Nafas(Airway
gas b/d tindakan Management) :
perubahan keperawatan
membrane selama 2x 24 - Atur posisi - Menurunkan
kapiler jam klien klien semifowler konsumsi oksigen
alveolus menunjukkan dan memaksimalkan
ditandai pertukaran pegembangan paru
dengan gas efektif - Monitor - Mengetahui
sesak (Respiratory kecepatan, frekwensi nafas
nafas Status : Gas irama, kedalaman untuk intervensi
Exchange) respirasi lanjut
dengan
kriteria :
- Auskultasi bunyi - Memantau adanya
- Klien nafas, bunyi kongesti paru
bernafas nafas abnormal, untuk intervensi
dengan area penurunan lanjut
mudah ventilasi
- Tidak ada
dyspneu - Anjurkan pasien - Membersihkan
- Tidak ada untuk batuk jalan nafas dan
sianosis efektif dan memudahkan aliran
- AGD dalam oksigen
nafas dalam
batas
normal
- Saturasi - Anjurkan klien - Memudahkan aliran
O2 dalam untuk bernafas oksigen
batas pelan dan dalam
normal
- Berikan oksigen - Meningkatkan
sesuai kebutuhan konsentrasi
oksigen alveolar
untuk memperbaiki
hipoksemia
jaringan

9
2. Volume Setelah Manajemen Cairan
cairan dilakukan
berlebih asuhan (Fluid Management): - Mengetahui derajat
b/d keperawatan perluasan edema
menurunnya selama ….x - Pantau lokasi dan - Memantau penurunan
perluasan edema perfusi ginjal
curah 24 jam
- Pantau haluaran
jantung/me
klien dapat urine, warna, - Posisi telentang
ningkatnya jumlah.
produksi memper - meningkatkan
tahankan - Pertahankan posisi filtrasi ginjal dan
ADH dan duduk atau
keseimbangan menurunkan produksi
retensi semifowler selama
cairan dalam ADH sehingga
natrium masa akut
tubuh (Fluid mening-katkan
dan air dieresis
Balance)
d/d - Terapi diuretic
dengan
oliguria, dapat menyebabkan
kriteria :
edema, - Klien kehilangan cairan
peningka- bebas dari tiba-tiba meskipun
tan berat edema udema masih ada
- Pantau intake dan
badan - Klien - Memantau respon
output selama 24
dapat jam terapi.
memper - Retensi cairan
tahankan berlebihan
bunyi paru dimanifestasikan
bersih oleh pembendungan
- BB stabil - Timbang berat vena dan pemben-
- Turgor badan setiap hari tukan edema.
kulit - Kaji distensi - Kelebihan volume
normal leher dan pembuluh cairan sering
- Klien perifer, edema menimbulkan
melaporkan pada tubuh. kongesti paru.
adanya - Menunjukkan adanya
kemudahan komplikasi edema
dalam paru atau emboli
bernafas paru.
- Auskultasi bunyi
nafas, catat bunyi - Hipertensi dan
tambahan mis : peningkatan CVP me-
krekels, wheezing. nunjukkan kelebihan
- Catat adanya volume cairan.
peningkatan - Memantau adanya
dispneu, takipneu, asites
PND, batuk - Perluasan jantung
persisten. menimbulkan konges-
- Pantau tekanan ti vena sehingga
darah dan CVP. terjadi distensi
abdomen, pembesaran
hati dan nyeri.
- Diuretik meningkat-
kan laju aliran
- Ukur lingkar urine dan dapat
abdomen. menghambat
- Palpasi hepato- reabsorpsi natrium
megali, Catat dan klorida pada
keluhan nyeri tubulus ginjal.
abdomen kuadran
kanan atas

10
 - Kolaborasi dalam
pemberian obat
Diuretik Tiazid
dengan agen
pelawan kalium
(mis ;
spironolakton)

3 Intoleran- Setelah - Periksa tanda vital - Hipotensi

si dilakukan sebelum dan sesudah ortostatik dapt
aktivitas asuhan beraktivitas. terjadi dengan
b/d keperawatan aktivitas karena
ketidaksei selama ….x efek obat,
mbangan 24 jam klien perpindahan cairan,
supplay dapat pengaruh fungsi
dan jantung
pemakaian Menunjukkan - Catat respons - Ketidakmampuan
oksigen toleransi kardiopulmonal miokardium
terhadap terhadap aktivitas, meningkatkan volume
aktivitas takikardi, sekuncup selama
(Activity disritmia, dispneu, aktivitas dapat
Tolerance) berkeringat, pucat meningkatkan
dengan frekuensi jantung,
kriteria : kebutuhan
oksigendan
- Klien peningkatan
dapat kelelahan.
menentukan - Berikan bantuan - Pemenuhan kebutuhan
aktivitas dalam aktivitas perawatan diri
yang perawatan diri tanpa mempengaruhi
sesuai sesuai indikasi stres
dengan miokard/kebutuhan
peningka- oksigen berlebihan.
tan nadi,
- Selingi periode - Peningkatan
TD dan
aktivitas dengan bertahap pada
frekwensi
periode istirahat aktivitas
nafas ;
- Melaporkan
- Kolaborasi untuk - Menghindari kerja
peningkata
mengimplementasi- jantung dan
n
kan program konsumsi oksigen
aktivitas
rehabilitasi berlebihan
harian
jantung

11
V. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

Rabu,
06-03-2019

1 18.00 - Atur posisi klien semifowler

- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman respirasi
- Auskultasi bunyi nafas, bunyi
nafas abnormal, area penurunan
ventilasi
- Anjurkan pasien untuk batuk
efektif dan nafas dalam
- Anjurkan klien untuk bernafas
pelan dan dalam

18.25 Manajemen Cairan

2 (Fluid Management):

- Pantau lokasi dan perluasan edema

- Pantau haluaran urine, warna,
jumlah.
- Pertahankan posisi duduk atau
semifowler selama masa akut

19.20 - Periksa tanda vital sebelum dan

3 sesudah beraktivitas.
- Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, takikardi,
disritmia, dispneu, berkeringat,
pucat
- Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
- Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat

Kamis,
07-03-2019

1 15.00 - Atur posisi klien semifowler

- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman respirasi
- Auskultasi bunyi nafas, bunyi
nafas abnormal, area penurunan
ventilasi
- Anjurkan pasien untuk batuk
efektif dan nafas dalam
- Anjurkan klien untuk bernafas
pelan dan dalam

12
2 16.10 Manajemen Cairan

(Fluid Management):

- Pantau lokasi dan perluasan edema

- Pantau haluaran urine, warna,
jumlah.
- Pertahankan posisi duduk atau
semifowler selama masa akut

3 17.35 - Periksa tanda vital sebelum dan

sesudah beraktivitas.
- Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, takikardi,
disritmia, dispneu, berkeringat,
pucat
- Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
- Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat

13
VI. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Jumat,

08 Maret S: pasien mengatakan sesak

2019 berkurang

O: klien sudah tidak terpasang

oksigen.

 TTV:
- TD: 158/70 mmHg
- N: 95 x/menit
- RR:19 x/menit
- S : 36,20C

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi di-lanjutkan

2 Jumat, S: Pasien mengatakan bengkak di

paha sudah berkurang,
08 Maret tinggal di tangan belum.
2019
O:

 TTV:
- TD: 158/70 mmHg
- N: 95 x/menit
- RR:19 x/menit
- S : 36,20C
 Tampak edema ekstremitas
bawah berkurang.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi di-lanjutkan

3 Jumat, S:

08 Maret  Pasien mengatakan masih

2019 cepat lelah
 Pasien mengatakan masih
butuh dibantu untuk bangun.

14
O:

 Kebutuhan pasien sebagian

dibantu

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

15