MINICASE PADA PASIEN NY R.

O
DENGAN DIAGNOSA ANCAMAN GAGAL NAPAS, ENCEPHALOPATHY METABOLIC
EC KAD PERBAIKAN,SEPSIS
DI RUANG HCU CARDIO RSUD .PROF.DR.H.ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH
SILVANA DJAFAR IBRAHIM
C03121094

PRESEPTOR
Ns. Elsmin Kiayi, S.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

Ns. Nikmawati Puluhulawa,S.Kep.,M.Kep TTD

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :13 93 80
Nama Lengkap : NY R.O
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal Lahir : 08.11.1949
Tanggal Masuk RS 7.6.2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : Pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : pasien datang dengan sesak 12 jam sebelum masuk rumah
sakit , batuk (-), demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (+) , BAB BAK biasa

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien datang dengan sesak 12 jam sebelum masuk rumah sakit , batuk (-), demam
(+), mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (+) , BAB BAK biasa
Kriteria Triase :
Pemeriksaan Fisik :Kepala : CA-/-. SI -/-
Thorax : rhonkhi -/-, whezing -/-
Abdomen :Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+)

- -
Ekstremitas : Dingin, CRT< 2 detik edema
- +
Pemeriksaan penunjang :
Darah Lengkap : Hemoglobin 11,2 g/dl, Eritrosit: 4,00, Juta/uL, Hematokrit: 34,6 %,
Leukosit: 28,3 ribu/uL Thrombosit :369 ribu/uL
Kimia darah : Ureum 20 mg/dl , kreatinin 0,6 mg/dl, glukosa sewaktu 356 mg/dl, HBA1C
11,8%
Elektrolit : Natrium: 132 mmol/l, kalium: 3.9 mmol/l Chlorida :98 mmol/l
 Diagnosa Kerja : Obs dyspneu + Dyspepsia syndrome + DM + HT + Diabetic foot
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 tpm , omeprazole 1x40 mg,sucralfat sirup 2 sendok/8 jam

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Sesak
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : : IVFD Nacl 0,9% , O2 via NRM
Diagnosa Medis : Ancaman gagal napas , encephalopathy metabolik ec KAD perbaikan , sepsis
Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen IVFD Nacl , O2 via NRM omeprazole 40 mg/24 jam ,cefobactam 1 gr/ 12 jam ,cpg
75 mg /24 jam oral, atorvastatin 20 mg/24 jam , v block 6,25 mg ½ tab /24 jam ,spironolacton
25 mg/24 jam, injeksi insulin 1 cc/jam
Diagnosa Medis : Ancaman gagal napas + encephalopathy metabolik ec KAD perbaikan +
sepsis
Diagnosa keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif
2. Penurunan curah jantung
3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
5. Nyeri akut
6. Resiko infeksi
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Silvana Djafar Ibrahim Tanggal : 09 06 2022

Ruangan : HCU Stase : KMB 1

Informasi Umum : NY R.O umur 75 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan
IRT, pendidikan SD, alamat :dembe , NRM : 13 93 80, dirawat di hcu cardio. pasien masuk
rumah sakit pada tanggal 07 Juni 2022 jam 20.30 WITA dengan sesak 12 jam sebalum masuk
rumah sakit , batuk (-), demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (+) BAB BAK biasa.
Pada saat dikaji pada tanggal 09-06-2022 Pasien mengeluh sesak , pasien mngeluh nyeri dada
sampai uluh hati , pasien mngeluh nyeri luka pada kaki, nyeri di rasakan saat bergerak seperti
tertusuk tusuk, skala nyeri 4 (sedang), nyeri di rasakan hilang timbul, pasien mengatakan ada
riwayat hipertensi. Tekanan Darah : 160/90 mmHg, Nadi : 105x/m, Pernapasan : 26x/menit,
Suhu badan : 37°c, Sp02 : 98 %.
Diagnosa Medis : Ancaman gagal napas + encepalopati metabolic ec KAD perbaikan + sepsis
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien sesak. Tekanan Darah : 160/90 mmHg, Nadi : 105x/m, Pernapasan :
26x/menit, Suhu badan : 37°c, Sp02 :98 %. Pergerakan dinding dada simetris, ada
otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesikuer, bunyi perkusi
terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT < 3 detik. akral teraba
dingin.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 11,2 g/dl, Eritrosit: 4,00, Juta/uL,
Hematokrit: 34,6 %, Leukosit: 28,3 ribu/uL Thrombosit :369 ribu/uL

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

diit biasa, bubur , jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu makan
baik, jumlah minum 3 gelas/hari, Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum sakit
berat badan : 50 kg dan setelah sakit berat badan 50 kg, bibir tampak kemerahan,
tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit, terdapat nyeri tekan dibagian perut.
pemeriksaan Kimia darah : Ureum 20 mg/dl , kreatinin 0,6 mg/dl, glukosa sewaktu 154
mg/dl, HBA1C 11,8%

3. Eliminasi : pasien mengatakan BAB ± 1 kali/hari, pasien terpasang kateter, warna

kuning, kejernian jernih.

4. Aktifitas dan latihan: Aktivitas sehari-hari pasien hanya terbaring dan kadang
duduk, aktivitasnya dibantu keluarga
Kekuatan otot

5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
pemeriksaan refleks ada
6. Keamanan atau proteksi : Tingkat resiko jatuh tidak ada, terpasang IVFD RL 20
tpm, terpasang kateter urin, Leukosit: 28,3
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 154 mg/dl
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah anak pasien, pasien
sering meminta bantuan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien mengerti
dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 Penyimpangan KDM

Penyakit DM

Sel B pankreas hancur/menurun Tubuh memecah lemak

Hasilkan asam (keton)

Anabolisme protein
Kerusakan pada antibodi
kekebalan tubuh menurun
Resiko infeksi
polidipsi ,poliuri
ASIDOSI METABOLIK
hiperglikemia
HCO3-<22mEq/L.PH<7,35
Ketidakstabilan Kompensasi dengan penurunan paCO2dan hiperventilasi
kadar glukosa
Kompensasi akhir ginjal
Kompleks vaskuler Ekresi H+,sebagai NH+/H3PO4

Makrovaskuler

Ekstremitas Neurologis asimtomatis pernapasan

Ulkus Letargi asimtomatis cardiovaskuler hiperventilas Pola nafas

tdak efektif
Stupor penurunan kontraksi jantung mengurangi jumlah CO2
Nyeri akut
Koma vasodilatasi perifer ginjal kompensasi
Penurunan
curah Asam meningkat ,produksi
Perfusi air kemih meningkat
jantung perifer tidak
kematian efektif keasaman menigkat

koma Asidosi berat


1. Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya napas d.d
dengan penggunaan otot bantu
pernapasan
Ds:
- Pasien mengeluh sesak
Do:
- Pasien tampak sesak
- Tampak terapasang alat
bantu pernapasan NRM
5. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik d.d dengan
tampak meringis
Ds :
- pasien mngeluh nyeri
dada sampai uluh hati ,
pasien mngeluh nyeri
luka pada kaki, nyeri di
rasakan saat bergerak
seperti tertusuk tusuk,
skala nyeri 4 (sedang),
nyeri di rasakan hilang
timbul
Do:
- pasien tampak meringis
- tampak luka di kaki
kanan pasien
- skala nyeri 4
Manajemen jalan napas
Observasi
Diagnosa keperawatan
2. Penurunan curah jantung
b.d perubahan irama
jantung d.d dengan hasil
EKG sinus takikardia
Ds:
- Pasien mengeluh cepat
lelah
Do :
- Hasil ekg sinus
takikardia
- Nadi : 105 x/menit
6. resiko infeksi d.d dengan
penyakit kronis
Ds:-
Do:
- tampak luka Dm di kaki
kanan
- leukosit 28,3 ribu/uL
Rencana keperawatan
Perawatan jantung
Observasi
3. perfusi perifer tidak efektif b.d 4. ketidakstabilan kadar glukosa
peningkatan tekanan darah d.d darah b.d resisten insulin d.d
dengan akral teraba dingin kadar glukosa dalam darah atau
Ds:- urin tinggi
Do: Ds:
- tekanan darah 160//90 mmhg - pasien mengeluh cepat lelah
Do:
- GDS : 154 mg/dl
- Tampak luka dm di kaki
kanan
Medical menejemen 9 juni 2022-
IVFD Nacl 0,5%
O2 via NRM
Omeprazole 40 mg /24 jam/iv
Cefobactam 1 gr / 12 jam/iv
Cpg 75 mg /24 jam oral
Atorvastatin 20 mg/ 24 jam oral
V block 6,25 mg ½ tab/24 jam oral
Spironolakton 25 mg /24 jam oral
Levemir
Novorapid
Perawatan sirkulasi Manajemen hiperglikemia
Observasi Observasi