MINICASE PADA PASIEN NY.R.

M DENGAN ANEMIA GRAVIS, OBS FEBRIS, SYNDROM

DISPEPSIA, ISPA, INKOMPATIBLE DARAH DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
HARDIANTI, S.KEP
C03121052

PRESEPTOR
Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00 032183
Nama Lengkap : Nn.Y.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 28-11-2006
Tanggal Masuk RS : 09-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Os Mrs dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam
naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas (+) kedua kaki Tangan
dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab
hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09-05-2022 jam 10.05 dengan keluhan demam
sejak 1 minggu SMRS. Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+)
lemas (+) kedua kaki Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+),
mata kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Kriteria Triase : urgent
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum compos mentis, Kepala : CA +/+, SI +/+, Th : SN Ves, rh -/-,
S1s2 reg, Abd : supel, Bu (+)

NT (+) x
x

Edema + +
+ +

Tekanan darah : 130/90 mmhg, Nadi : 69 x/m, frekuensi : 20x/m Spo2 : 99 %, suhu : 38 °c, GCS : Eye : 4,
Verbal :5 Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal, akral : hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95 ribu/uL: 0,36 ribu/uL,
Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28 mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl,
trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2
mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total 7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium
3.9 mmol/L, Chlorida 94 mmol/L.
Mikro dan serologi HBSAG : non reaktif
Widal : S.Typhi O Negatif, S.Par A-O Negatif, S.Par B-O Negatif, S.Par C-O 1/80 Negatif, S.Typhi
H Negatif, S.Par A-H Negatif, S.Par B-H Negatif, S.Par C-H Negatif.
Urine rutin : warna kuning, kejernian jernih
 Diagnosa Kerja : Obs Febris, Anemia gravis
Diagnosa Banding : Ikterus
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 TPM, omeprazole 40 mg/12 j/Iv, ondencentron 4 mg/8 j/Iv, PCT 1 gr/p.r.n/drips,
sucralfat syr 3x II cth/po, Codein 3x 10 mg/po
+terapi lain lanjut
+ trf prc 1 bag/ hari > cek hb post 4 bag dan ca glukonus
+Metil prednisolon 62.5 mg/24 j/Iv
+ cek ADT

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Demam
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg 2x1 iv, ondencentron mg 3x1,
metilprednisolon 62,5 g 2x1 Iv, PCT 3X500g, sucralfat syr 3x II cth, Codein 3x 10 g, Sofero 2x1
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
mayor
Diagnosa keperawatan : Hipertermia

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg/12j/iv, ondencentron mg/8jm/iv,
metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv, PCT 3x500g, sucralfat syr 3x II cth, Codein 10 mg/8jam/oral,
Sofero tbl/12 jam/oral, (+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Diagnosa keperawatan :
1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d edema
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d warna kulit pucat
3. Hipertermia b.d terpapar lingkungan panas d.d suhu tubuh meningkat
4. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual
5. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis
6. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah
7. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d kelebihan volume cairan
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Hardianti, S.Kep Tanggal : 12 05 2022

Ruangan : Interna I Stase : KMB 1
Informasi Umum : Nn. Y.M umur 16 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan
Siswa, pendidikan SMP, alamat desa dulomo barat, NRM : 00032183, dirawat di interna 1, masuk
rumah sakit 09-05-2022 jam 10.05. keluhan demam sejak 1 minggu Sebelum masuk rumah sakit..
Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas (+)
kedua kaki Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+),
mata kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Pada saat dikaji pada tanggal 12-05-2022 Pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, belum
BAB sudah 2 hari, badan lemah, batuk tidak ada sputum, kaki dan tangan bengkak. Pasien tampak
lemas, konjugtiva anemis, skrela ikterik, warna kulit pucat, Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi
: 78x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 37,6°c, Sp02 : 95%.
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak mengeluh sesak, Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 78x/m,
Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 37,6°c, Sp02 : 95%. Pergerakan dinding dada
simetris, Tidak menggunakan otot bantu pernapasan, Pasien mengatakan batuk, tidak
ada sputum, bunyi perkusi : sonor. Bunyi Auskultasi : vesikuler, CRT ≥ 3 detik,
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95
ribu/uL Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit bubur , sayur, ikan, jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu
makan baik. jumlah minum± 5 gelas/hari. Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum
sakit berat badan : 49kg sedangkan berat badan setelah sakit 55kg, Suhu tubuh 37.3°c.
membran mukosa kering, tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit, bunyi
perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak ada nyeri tekan, abdomen keras
pemeriksaan Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28 mg/dl,
kolestrol HDL 37 mg/dl, trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl, GOT 45
U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2 mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total 7.0 g/dL,
albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium 3.9 mmol/L, Chlorida 94 mmol/L.
3. Eliminasi : pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari, BAK ±4 kali dalam sehari,
tidak ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, Pasien pergi ke
kamar mandi di bantu oleh ibu, bangun dari tempat tidur dibantu oleh ibu, tampak
lemah.
Kekuatan otot
5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6, ada
refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, tidak terpasang
kateter urin, Leukosit: 5,95 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 94 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat pasien Kedua orang tua, meminta bantuan padasaat
ada masalah keluarga.
 PENYIMPANGAN KDM

Defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12, kelainan pada sum-sum tulang
belakang, diet yang ttidak cukup

Penurunan produk sel darah

merah
Produksi Hb Menurun
Pembentukan Hb terganggu
Perifer

Kelebihan asupan cairan Anemia Perubahan fungsi tubuh akibat mekanisme

kompensasi terhadap anemia

Edema,
Gangguan transfusi 02 dan nutrisi kejaringan tubuh Sianosis, pucat, akral dingin
Bb meningkat

Perfusi perifer tidak

02 dan nutrisi ke jarigan berkurang
Kelebihan volume efektif
cairan

Gastro intestinal Proses penyakit

musculusckeletal
Nyeri akut
Suhu tubuh mneingkat
Penurunan suplay 02 / Penurnana kerja GI
nutrisi ke otot

Kerja lambung Hipertermia

menurun
Lemah, letih, cepat
lelah, lesu, aktivitas
berkurang Asam
lambung
meningkat
Intoleransi
aktivitas

Anokreksia
mual

Nausea
 Diagnosa keperawatan
1. Hipervolemia b.d 2. Perfusi perifer 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Nyeri akut b.d 6. Intoleransi 7. Resiko
kelebihan asupan tidak efektif b.d terpapar distensi agen pencedera aktivitas b.d ketidakseimbangan
cairan d.d edema penurunan lingkungan lambung d.d fisiologis d.d kelemahan d.d elektrolit d.d
konsentrasi panas d.d suhu mengeluh mual tampak merasa lemah kelebihan volume
hemoglobin d.d tubuh meningkat meringis cairan
warna kulit DS : pasien
pucat DS : Pasien mengeluh mengatakan lemas DS :-
DS : pasie mengeluh nyeri pada DO : Ttv : Tekanan DO :-
DS : pasien mengeluh mual ekstremitas yang Darah : 120/80
DS : DS :
demam DO : Ttv : Tekanan bengkak Mmhg, Nadi :
DO: pasien tampak DO : CRT ≥ 3 DO: Darah : 120/80 DO : tampak 78x/m, Pernapasan
bengkak bagian detik Ttv : Tekanan meringis
Mmhg, Nadi : : 20x/menit, Suhu
kaki, tangan Warna kulit pucat Darah : 120/80 Ttv : Tekanan
78x/m, Pernapasan badan : 37,6°c,
Hemoglobin 3 edema Mmhg, Nadi : Darah : 120/80
: 20x/menit, Suhu
Ttv : Tekanan Darah Ttv : Tekanan 78x/m, Pernapasan Mmhg, Nadi :
badan : 37,6°c,
: 120/80 Mmhg, Darah : 120/80 : 20x/menit, Suhu 78x/m, Pernapasan
Nadi : 78x/m, Mmhg, Nadi : badan : 37,6°c, : 20x/menit, Suhu
Pernapasan : 78x/m, Pernapasan badan : 37,6°c,
20x/menit, Suhu : 20x/menit, Suhu
badan : 37,6°c, badan : 37,6°c,
Medical Manajemen
12 mei 2022
infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg/12j/iv, ondencentron
mg/8jm/iv, metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv, PCT 3x500g,
sucralfat syr 3x II cth, Codein 10 mg/8jam/oral, Sofero tbl/12
jam/oral, (+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Rencana keperawatan
1. Hipervolemia b.d 2. Perfusi perifer 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Nyeri akut b.d 6. Intoleransi 7. Resiko
kelebihan asupan tidak efektif b.d terpapar distensi agen pencedera aktivitas b.d ketidakseimbangan
cairan d.d edema penurunan lingkungan lambung d.d fisiologis d.d kelemahan d.d elektrolit d.d
konsentrasi panas d.d suhu mengeluh tampak merasa lemah kelebihan volume
hemoglobin d.d tubuh meningkat mual meringis cairan
warna kulit
pucat
Majemen Hipervolemia Perawatan sirkulasi Manajemen Manajemen mual Manajemen nyeri Manajemen energi Pemantauan elektrolit
Observasi : Observasi hipertermia Observasi Observasi Observasi Observasi
Monitor intake dan Periksa sirkulasi Observasi Monitor mual Identifikasi skala Identifikasi gangguan Identifikasi kemungkinan
output cairan perifer ( mis. Edema, Monitor suhu tubuh Terapeutik nyeri fungsi tubuh yang penyebab
Terapeutik pengisian kapile, Terapeutik Kurangi atau Terapeutik mengakibatkan ketidakseimbangan
Batasi cairan dan garam warna , suhu ) Sediakan lingkungan hilangkan keadaan Berikan teknik non kelelahan elektrolit
Edukasi Terapeutik yang dingin penyebab mual ( mis farmokologis untuk Terapeutik Terapeutik
Ajarkan cara Hindari pemasangan Edukasi kecemasan, mengurangi nyeri Sediakan ligkungan Dokumentasi hasil
membatasi cairan infus atau Anjurkan tirah baring ketakutan, kelelahan) Edukasi nyaman dan rendah pemantauan
Kolaborasi pengambilan darah Kolaborasi Edukasi Ajarkan teknik stimulus Edukasi
Kolaborasi pemberian diarea keterbatasan Kolaborasi pemberian Anjurkan istirahat nonfarmakologis Edukasi Informasi hasil
diuretik obat perfusi obat PCT 3x500g, dan tidur yang cukup untuk mengurangi Anjurkan tirah baring pemantauan
Furosemide 40 Edukasi Kolaborasi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi
mg/1-0-0/oral Anjurkan berolahraga Kolaborasi pemberian Kolaborasi Kolaborasi dengan
rutin obat ondencentron Kolaborasi ahli gizi tentang cara
mg/8jm/iv pemberian obat meningkatkan asupan
analgetik, jp makanan