MINICASE PADA PASIEN NY.Y.

M DENGAN DIAGNOSA ULKUS DM (s) PEDIS + SEPSIS,

DM TYPE 2 DI RUANG BEDAH RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
HARDIANTI, S.KEP
C03121052

PRESEPTOR KLINIK Ns. I Made Santika S.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. Abdul Wahab Pakaya, M.M., M.Kep TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00 011 957

Nama Lengkap : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir 27-3-1974
Tanggal Masuk RS :03-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri,
dialami sejak 2 minggu yang lalu. luka sudah menghitam (+), keluhan mual (+). Rpd DM (+)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri, dialami sejak 2 minggu yang
lalu.luka sudah menghitam (+), keluha mual (+). Rpd DM (+)

Kriteria Triase : gawat tidak darurat

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum compos mentis, Kepala : CA -/-, Sklera -/-, S1s2 reguler, rh -/-,
wh -/-, akral teraba hangat

Tekanan darah : 130/100 mmhg, Nadi : 100 x/m, frekuensi : 20x/m, suhu : 36,3 °c, GCS : Eye : 4,
Verbal :5 Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal, akral : hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 9,3 g/dl, Leukosit: 23,1 ribu/uL, Eritrosit: 3,68 Juta/uL, Hematokrit:
28,4%, Thrombosit : 466 ribu/uL

Kimia darah : GDS: 548 mg/dl, natrium 123 mmol/L, Kalium 4.7 mmol/L, chorida 90 mmol/L

Diagnosa Kerja : abses/gangren pedis (s)

Diagnosa Banding :
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut
Treatment : IVFD RL 20 TPM, ceftriaxone 2x1 g/IV, metramidazole 3x500 mg /Iv, rawat luka, rencana op
sabtu (4.6.2022), puasa jam 04.00, (+) metamizole
 ASSESMENT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : Nyeri
pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri, dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
Kesadaran : Composmentis GCS : 15, E: 4 V:5 M:6
Treatmen : IVFD RL 20 TPM, inj metamizole 1 amp/8 jam, lmetramidazole 500 mg/8jam /Iv drips,
novarapid 3x8 u/sc, levemir 0-0-10 u/sc
Diagnosa Medis : abses/gangren pedis (s)
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD Asering 20 TPM, bifotik 2x1/iv, ketorolac 3x1/iv, nevorapid 3x12 u/sc, levemir 0-0-16
u/sc, kapsul garam 3x1/iv
Diagnosa Medis : ulkus DM pedis (s) sepsis, DM type 2
Diagnosa keperawatan :
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa dalam darah
tinggi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d mengeluh nyeri
3. Gagguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d gerakan terbatas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Hardianti, S.Kep Tanggal : 06.06.2022

Ruangan : Bedah Stase : KMB 2
Informasi Umum : Ny.Y.M, jenis kelamin perempuan, Tempat tanggal lahir : 27-03-1974,
Umur : 48 tahun, No RM : 0011957, Agama islam, pekerjaan IRT, alamat : desa bulango
selatan, dirawat di ruangan bedah, masuk rumah sakit 03-06-2022 jam 09 .00. keluhan luka
pada kaki kiri, dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Rpd : DM

Pada saat dikaji pada tanggal 06-06-2022 j a m 1 4 . 4 5 Pasien mengeluh lemas, pasien
mengeluh luka dikaki terasa nyeri. Nyeri timbul saat digerakkan, Nyeri yang pasien rasakan
seperti ditusuk tusuk, nyeri yang pasien rasakan di kaki kiri dibagian punggung kaki menjalar
sampai telapak kaki, Skala nyeri 6, nyeri yang pasien dirasakan hilang timbul. Sebagian
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Pasien nampak meringis. GDS: 596 mg/dl,
Diagnosa Medis : ulkus DM pedis (s) sepsis, DM type 2
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak. Tekanan Darah : 12070 Mmhg, Nadi : 92x/m, Pernapasan :
20x/menit, Suhu badan : 36,5°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada simetris, Tidak
ada otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesiluer, bunyi
perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT <2 detik. Akral
teraba hangat
Hasil pemeriksaan lab : Hemoglobin 9,3 g/dl, Leukosit: 23,1 ribu/uL, Eritrosit: 3,68
Juta/uL, Hematokrit: 28,4%, Thrombosit : 466 ribu/uL
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit biasa, makan bubur , sayur dan ikan, pasien mengatakan tidak bisa makan atau
kinum yang manis-manis, jumlah makan 3 kali/hari porsi 1 piring tidak habis, Pola
diit makanan lunak, jumlah minum ±3000 cc, Jenis air putih, pasien mengatakan
sebelum sakit berat badan : 62 kg, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan,
abdomen tidak membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak
ada nyeri tekan di bagian perut bagian atas (Epigastrium)

pemeriksaan Kimia darah : GDS: 596 mg/dl,

3. Eliminasi : pasien mengatakan BAB1 kali/sehari , BAK ±5 kali dalam sehari, tidak
ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu
bantuan untuk pergi ke toilet atau ke kamar mandi. Pasien tidak memiliki
kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur ±6 jam perhari. Tidur siang ±1 jam tidur
malam ±6 jam,Penilaian menggunakan skala morse
Kekuatan otot
5 5

4 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
ada refreks patalogis babinski, ada refleks patela,
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD RL 20 tpm, tidak terpasang kateter
 urin, Leukosit: 23,1 ribu/uL
7. Endokrin :
Pemeriksaan laboratorium GDS: 596 mg/dl (06-06-2022) , GDS: 489 mg/dl (07-06-2022), , GDP : 275
mg/dL (08-06-2022), GDS: 257 mg/dl (08-06-2022)
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Kedua orang tua, pasien
sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
PENYIMPANGAN KDM

Pola hidup, obesitas, kurang olahraga, pola makan tidak sehat

Jumlah sel pancreas

Difisiensi insulin

DM type 2

Hiperglikemia

Ketidakstabilan kadar Terjadi gluconeogenesisi

glukosa dalam darah ( pembentukan glukosa dari
protein)

Jumlah protein
berkurang

Berkurang produksi
antibodi

Fungsi imun menurun

Ada luka
Ada luka

Ulkus DM
Ada luka

Terputusnya
kontinutitas jaringan
Gangguan Mobilitas Keterbatas beraktivitas
Fisik
Nyeri

Nyeri akut
 Diagnosa keperawatan
1. Ketidak stabilan kadar glukosa darah b.d 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d 3. Gangguan mobilitas fisik d.d nyeri d.d gerakan
resistensi urine d.d kadar glukosa darah mengeluh nyeri terbatas
dalam tinggi

DS : pasien mengeluh nyeri DS : pasien mengatakan berjalan dengan bantuan

DS : pasien mengeluh lemas
Pasien mengatakan sering merasa mengantuk
Pasien mengatkan ada riwayat DM
tongkat
Pasien mengatakan melakukan aktivitas di bantu
P : Nyeri timbul saat kaki digerakan
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk tongkat

DO : R : nyeri dirasakan dibagian kaki kiri

DO :
S : Skala nyeri 6 (sedang)
Keadaan umum lemah Pasien nampak berjalan, kekamar mandi menggunakan
T : nyei dirasakan hilang timbul tongkat
Kesadaran compos mentis
Hasil GDS: 596 mg/dl (06.06.2022) Tekanan Darah : 12070 Mmhg, Nadi : 92x/m,
DO:
Tekanan Darah : 12070 Mmhg, Nadi : 92x/m, Pasien nampak meringis Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 36,5°c,
Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 36,5°c, Tekanan Darah : 12070 Mmhg, Nadi : 92x/m, Sp02 : 98%.
Sp02 : 98%. Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 36,5°c,
Sp02 : 98%.
Medical Manajemen Medical Manajemen
07 juni 2022 08 juni 2022
IVFD Asering 20 TPM, IVFD RL 20 TPM,
bifotik 2x1/iv, bifotik 2x1/iv,
ketorolac 3x1/iv, ketorolac 3x1/iv,
nevorapid 3x12 u/sc, nevorapid 3x12 u/sc,
Levemir 0-0-16 u/sc, Levemir 0-0-16 u/sc,
kapsul garam 3x1/iv kapsul garam 3x1/iv

Rencana keperawatan
Manajemen Hiperglikemia Manajemen nyeri ( I.08238) Dukungan ambulasi
Observasi Observasi Observasi
1. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu 1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, 1. memonitor kondisi umum salama melakukan
2. Monitor tanda gejala hiperglikemia frekuensi, kualitas, intensitas nyeri ambulasi
Terapeutik Terapeutik
Terapeutik 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 2. memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
3. Berikan asupan cairan oral mengurangi rasa nyeri bantu misalnya tongkat
Edukasi
Edukasi Edukasi
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
4. Anjurkan monitor kadar glukosa darah 3. menganjurkan ambulasi sederhana yang
mengurangi rasa nyeri
secara mandiri Kolaborasi harus dilakukan misalnya berjalan dari
5. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan 4. Kolaborasi pemberian Ketorolac 3x1/Iv tempat tidur ke toilet
olahraga
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian insulin Novarapid
3x14 un/sc , levemir 0-0-16 un/sc