CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA
2 PROGRAMPROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

No.RM : 00011149
RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Pasien datang dianatr oleh
masyarakt Nama Lengkap : Tn. R.S.Y
KELUHAN : pasien masuk rumah sakit dengan Jenis Kelamin : Laki-laki
keluhan luka-luka diwajah bagian Tanggal Lahir : 16-03-2002
bibir, tangan kanan dan kaki kanan TanggalMasukRS : 03-06-2022

ASSESMENT AWAL IGD

- Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka-luka diawajah bagian bibir, kaki sebelah
kanan, dan tangan sebelah kanan setelah mengalami ± 30 menit yang lalu mengalami kecelakaan lalu
lintas. Pusing (+) dan klien juga mengeluh nyeri dibagian lutut dan beberapa giginya juga jatuh.
- Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik : KU : kurang / Composmentis, Kepala : CA -/- S -/-, Akral : Hangat
- Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : HB : 13,8 Leukosit : 19,07, Eritrosit : 4,85, Hematokrit : 41,3 Trombosit : 292, GDS : 126
- Diagnosa Utama : Susp Fraktur antebranchil, Susp dislokasi, vulnus laceratum alis kanan
- Diagnosa Sekunder :-
- Treatment : IVFD RL 20 tpm + Farbion, Metamizole 1 aml/8 jam/ IV, Cefriazone/ IV,
pasang spalak.

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Klien mengeluh nyeri luka diwajah bagian bibir, tangan kanan dan kaki kanan
Tingkat Kesadaran : Keadaan Umum : Composmentis, GCS 15 : E=4, M=6, V=5.
Treatmen : IVFD : RL 20 tpm + Farbion, Metamizole 3x1 / IV, Ceftriazone / IV, Dexamethazone 3x1/ IV
Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula, Fraktur Clavikcula
Diagnosa keperawatn :
- Nyeri Akut berhubungand engana gen pencedera Fisik
- Gangguan mobilitas Fisik berhubungan dengankerusakan integritas sturktur tulang

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 03-06-2022 dengan keluahan luka diwajah, kaki dan
tangna kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan lalu lintas
Treatmen : IVFD RL 20 tpm + Farbion, Metamizole 3x1/IV, Ceftriazone 2x1/IV, Dexamethazone 3x1/IV
Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula, Fraktur Clavikcula
Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri Akut berhubungand engana gen pencedera Fisik
- Gangguan mobilitas Fisik berhubungan dengankerusakan integritas sturktur tulang
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN
NamaMahasiswa: Riyana Nur Ridwan Adam Tanggal : 12-05-2022
Ruangan :Bedah, Kelas IIC Stase : KMB II
Informasi Umum : Pasien Tn. R.S.Y no RM 00011149, tanggal lahir 16/03/2003, Agama Islam,
Pendidikan SMA, Alamat Desa Bongopini. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 03 Juni 2022
dengan keluhan luka-luka dibagian kaki, tangan, dan wajah. Pada saat dikaji tanggal 06 Juni 2022
Pukul : 20.05 klien mengatakan masih tetap nyeri dibagian luka tersebut. P : Nyeri disebabkan oleh
kecelakaan, Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : Nyeri dibagian kaki kanan, tangan kanan dan
diwajah bagian bibir, S : Skla Nyeri 6 (1-10) Sedang, T : Nyeri hilang timbul

DiagnosaMedis: Fraktur Mandibula, Fraktur Clavikcula

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Klien mengatakan tidak sesak. Tekanan darah
110/80, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit, Suhu 36,0. Kesdaran Composmentis GCS 15.
E =4, V=5, M=6
Pemeriksaan Laboratoriutm : HB : 13,8 g/d, Leukosit : 19,07 103/ųL, Eritrosit : 4,8 106/ųL,
Hematokrit: 41,3 % Trombosit : 292103/ųL, GDS : 126 mm/Jam

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pasien makan biasa, makan nasi + ikan + sayur-sayuran,
frekuensi makan 3x sehari, klien juga mengatakan kadang makan buah.
Setelah sakit :
Klien mengatakan hanya makan bubur+telur, kadang klien dibawahkan oleh keluarga
makanan kua asam dan air minum air putih 4 gelas/ hari.

3. Eliminasi :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x dalam tiap 3 hari dan BAK biasa 3x/hari.
Setelah sakit :
klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien belum BAB dan BaK masih sama
seperti biasa 3x/ hari
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien membutuhkan bantuan keluarga
untuk ke kamar mandi dan toilet, klien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam, pagi 1
jam, siang 2 jam, dan malam 5 jam. Setelah sakit klien mengatakan tidur hanya 6 jam,
pagi 2 jam , siang ± 1 jam, dan malam hanya 3 jam.

5. Neurosensori dankognitif:
tingkat kesadaran composmentis GCS 15 : E=4, M=6, V=5. Kekuatan otot 4 4
4 4

6. Keamananatau proteksi:
Klien terpasang RL 20 tpm + Farbion

7. Endokrin:
Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada bagian abdoment, GDS : 126 mg/dL,

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :

klien mengatakan selama sakit belum pernah sholat namun klien hanya perbanyak
berzikir

9. Interaksi sosial :
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan klien masih dapat merespon baik apa
yang dikatakan dokter maupun perawat. Klien melakukan aktifitas membutuhkan
bantuan.
PENYIMPANGAN KDM

Kecelakaan lalu lintas

Trauma (Langsung atau tidak Langsung)

Farktur (Terbuka/Tertutup)

Kehilangan Integritas penurunan pengeluaran Perubahan Fragment tulang kerusakan pada

Tulang cairan didalam usus dan pembuluh darah

ketidakstabilan posisi faktur, apabila penarikan penyerapan air perdarahan Lokal

organ faktur digerakan dari tinja didalam usus

Fragmen tulang yang patah menusuk tinja kering dan keras Hematoma pada daerah fraktur
Organ sekitar

Tinja tertahan dalam usus Alirah darah ke daerah

Nyeri Akut distal berkurang/terhambat

Tinja Sulit dikeluarkan kerusakan Neuromuskuler

gangguan Fumgsi organ distal

Konstipasi

Gangguan Mobilitas
Fisik

1. Nyeri Akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik
Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri
P : Nyeri disebabkan oleh kecelakaan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian wajah, tangan dan kaki kanan
S : Skala nyeri 6 (1-10) Sedang
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemas
Manajemen Nyeri
1. Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, ferekuensi dan intensitas
nyeri
2. Teraupetik :
- Berikan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan, periode dan
pemicu nyeri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Jika Perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan kerusakan
struktur tulang
Data Subjektif :
- Klien mengeluh sulit untuk
menggerakan ekstermitas
- Klien nyeri saat beraktivitas
Data Objektif :
- Gerakan otot menurun
- Rentang Rom menurun
RENCANA KEPERAWATAN
Dukungan Ambulasi
1. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Teraupetik :
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
3. Konstipasi berhubungan dengan
ketidakcukupan asupan serat
Data Subjektif :
- Klien mengeluh sulit untuk BAB
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- Peristaltik usus menurun
4 4
4 4
Manajemen Eliminasi Fekal
1. Observasi :
- Monitor Buang Air Besar ( mis :
warna, frekuensi dan bau )
2. Teraupetik
- Berikan Air hangat setelah makan
3. Edukasi
- Anjurkan mencatat warna,
frekuensi, dan konsistensi volume
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
suposutoria anal Jika Perlu.
 Melakukan injeksi metamizole 1
aml / 8 Jam / IV
Medical Menegament
Tanggal 06 Juni 2022

1. Nacl 0,9% + Farbion

2. Metamizole 3x1 aml / 8 Jam / IV
3. Ceftriazone 2x1 4 mg / 8 Jam / IV
4. Dexamethazone 3x1 / IV