RESUME PASIEN DENGAN DISLOKASI ELBOW

DI POLIKLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO

SOSROADMODJO KUALA KAPUAS

OLEH :

SLAMAT RAHMADI NOOR, S.KEP

NIM. 20.300.0128

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME PASIEN DENGAN DISLOKASI ELBOW DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROADMODJO KUALA KAPUAS

OLEH :

SLAMAT RAHMADI NOOR, S.KEP

NIM. 20.300.0128

BanjaR,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

2
 RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. RA
Umur : 15 tahun
Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2021
Diagnosa Medis : Dislokasi Elbow
II. Keluhan Utama : Nyeri siku kiri
Riwayat Penyakit : DS - Klien mengatakan nyeri apabila beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri seperti ditekan benda
berat
- Klien mengatakan adanya nyeri pada sendi
- Klien mengatakan sangat lemas
- Klien mengatakan susah bergerak
- Klien mengatakan terjadi kekakuan pada sendi
- Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya
DO - Wajah terlihat meringis
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Pembengkakan local
- Klien terlihat lemas
- Keterbatasan mobilitas
- Klien terlihat cemas

Pemeriksaan Fisik : - BB : 30 Kg
- TTV : TD : 110/80 mmHg
HR : 110 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36 ℃
- Siku kiri bengkak
- Skala nyeri 4
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Agen injury fisik Nyeri
- Klien mengatakan
nyeri apabila
beraktivitas

3
 - Klien mengatakan
nyeri seperti ditekan
benda berat
- Klien mengatakan
adanya nyeri pada
sendi
DO :
- Wajah terlihat
meringis
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Pembengkakan local

2. DS : - Adanya trauma - Kerusakan mobilitas

- Klien mengatakan - Deformitas fisik
sangat lemas tulang
- Klien mengatakan - Gangguan
susah bergerak Fungsi Gerak
- Klien mengatakan
terjadi kekakuan pada
sendi
DO :
- Klien terlihat lemas
- Keterbatasan mobilitas

3. DS : - Tindakan - Ansietas
Klien bertanya-tanya pengobatan
tentang penyakitnya - Kurangnya
DO : Informasi
Klien terlihat cemas - Kurang
pengetahuan
- Konflik
Interpersonal
- Ansietas

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas tulang
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
tulang
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

V. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))

No Diagnosa NOC NIC

4
 (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pengkajian
- Definisi : Sensori keperawatan selama 3 jam
yang tidak diharapkan nyeri dapat teratasi Manajemen Nyeri
menyenangkan Kriteria Hasil : (NIC) :
dan pengalaman Indikator IR ER
emosional yang 1. Memperlihatka  Lakukan pengkajian
muncul secara n pengendalian nyeri yang
aktual atau nyeri, yang komprehensif, meliputi
potensial, nutrisi, karakteristik,
dibuktikan oleh
kerusakan
indicator durasi, frekuensi,
jaringan atau
menggambarkan sebagai berkut : kualitas, intensitas,
adanya kerusakan Menggunakan atau keparahan nyeri
- Batasan tindakan atau factor
karakteristik : pencegahan presipitasinya
1. Laporan Melaporkan
secara verbal Penyuluhan untuk
nyeri dapat
atau non pasien/keluarga
verbal dikendalikan
2. Fakta dan 2. Menunjukan  Sertakan dalam
observasi tingkat nyeri, instruksi pemulangan
3. Gerakan yang pasien obat khusus
melindungi dibuktikan yang harus diminum,
4. Tingkah laku
dengan frekuensi pemberian,
berhati-hati
5. Respon indicator kemungkinan efek
autonom sebagai samping, kemungkinan
(diaphoresis, berikut : interaksi obat,
perubahan - Ekspresi kewaspadaan khusus
tekanan nyeri pada saat mengkonsumsi
darah, wajah
perubahan obat tersebut (mis.,
- Gelisah atau pembatasan aktifitas
pola nafas,
nadi dan ketegangan fisik, pembatasan diet)
dilatasi pupil) otot dan nama orang yang
6. Tingkah laku - Durasi harus dihubungi bila
ekspresif episode mengalami nyeri
(gelisah, nyeri mendadak
marah, - Merintih dan
menangis,  Instruksikan pasien
menangis untuk
merintih,
waspada, - Gelisah menginformasikan

5
 napas panjang, kepada perawat jika
iritabel) IR : peredaan nyeri tidk
7. Berfokus pada dapat dicapai
diri sendiri 1. Pengendalian nyeri
 Informasikan kepada
8. Fokus 1. Tidak pernah
menyempit pasien tentang
2. Jarang
(penurunan prosedur yang dapat
3. Kadang-kadang
persepsi pada meningkatkan nyeri
4. Sering
waktu, dan tawarkan strategi
kerusakan 5. Selalu
koping yang dirasakan
proses 2. Tingkat nyeri
 Perbaiki kesalahan
berfikir, 1. Sangat berat
penurunan persepsi tentang
2. Berat,
interaksi analgesic narkotik atau
3. Sedang,
dengan orang opioid (mis., resiko
4. Ringan
dan ketergantungan atau
5. Tidak ada
lingkungan) overdosis
9. Perubahan  Berikan informasi
nafsu makan
dan Minum tentang nyeri seperti
- Faktor yang penyebab nyeri, berapa
berhubungan : lama akan
Agen injury (fisik, berlangsung, dan
biologis, antisipasi
psikologis). ketidaknyamanan
akibat prosedur

Manajemen Nyeri (NIC)

 Ajarkan penggunakan
tekhnik
nonfarmokologis,
misal :
 Umpan balik
biologis,
 Transcutaneous
electrical nerve
stimulation (TENS)
 Hipnotis
 Relaksasi
 Imajinasi terbimbing

6
  Terapi music
 Distraksi
 Terapi bermain
 Terapi aktivitas
 Akupresur
 Kompres hangat
atau dingin
 Massase

sebelum, setelah, dan

jika memungkinkan
selama aktivitas yang
menimbulkan nyeri;
sebelum nyeri terjadi
atau meningkat; dan
bersama penggunaan
tindakan peredaan
nyeri yang lain

Aktifitas Kolaboratif

 Beri analgetik sesuai

advice dokter

Manajemen Nyeri (NIC)

 Gunakan tindakan
pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi
lebih berat
 Laporkan pada dokter
jika tindakan tidak
berhasil atau jika
keluhan saat ini
merupakan perubahan
yang bermakna dari
pengalaman nyeri
pasien di masa lalu

Aktifitas lain

7
  Sesuaikan frekuensi
dosis sesuai indikasi
melalui pengkajian
nyeri dan efek
samping
 Bantu pasien
mengidentifikasi
tindakan kenyamanan
yang efektif di masa
lalu seperti distraksi,
relaksi, atau kompres
hangat dingin
 Hadir didekat pasien
untuk memenuhi
kebutuhn rasa nyaman
dan aktivitas lain
untuk membantu
ralksai, meliputi
tindakan sebagai
berikut :
 Lakukan perubahan
posisi, masase
punggung, dan
relaksasi
 Ganti linen tempat
tidur bila diperlukan
 Berikan perawatan
tidak terburu-buru,
dengan sikap yang
mendukung
 Libatkan pasien
dalam pengambilan
keputusan yang
menyangkut aktifitas
perawatan
 Bantu pasien untuk
lebih berfokus pada
aktifitas, bukan pada

8
 nyeri dan rasa tidak
nyaman dengan
melakukan pengalihan
melalui televisi, radio,
tape, dan interaksi
dengan pengunjung
 Gunakan pendekatan
yang positif untuk
mengoptimalkan
respon pasien terhadap
analgesic (mis., obat
ini akan mengurangi
nyeri anda)
 Eksplorasi perasaan
takut ketagihan. Untuk
meyakinkan pasien,
tanyakan “jika tidak
mengalami nyeri,
apakah anda akan tetap
membutuhkan obat
ini?”
Manajemen Nyeri
(NIC)
 Libatkan pasien dalam
modalitas peredaan
nyeri jika
memungkinkan
 Kendalikan factor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(mis., suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kegaduhan)
 Pastikan pemberian
analgetik terapi atau
strategi
nonfarmokologis

9
 sebelum melakukan
prosedur yang
menimbulkan nyeri

2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktifitas:

Fisik keperawatan selama 3 jam Ambulasi
1. Definisi : tingkat mobilitas pasien Definisi : membantu
keterbatasan meningkat pasien memulai
dalam kebebasan dengan indikator: aktivitas fisik untuk
untuk pergerakan - Keseimbangan tubuh memperkuat fungsi
fisik tertentu - Posisi tubuh tubuh selama
pada bagian tubuh - Gerakan otot perawatan dan
atau satu atau - Gerakan sendi melindungi dari sakit
lebih ekstremitas. - Kemampuan berpindah atau cedera.
2. Batasan - Ambulasi: berjalan Intervensi :
karakteristik : - Ambulasi: kursi roda - Monitoring vital
- Postur tubuh sign sebelum dan
yang tidak sesudah latihan dan lihat
stabil respon pasien saat latihan
- Keterbatasan - Konsultasikan
kemampuan dengan fisioterapis
untuk tentang rencana ambulasi
melakukan sesuai dengan kebutuhan
ketrampilan - Bantu klien
motorik kasar untuk menggunakan
- Keterbatasan tongkat saat berjalan dan
kemampuan cegah terhadap cedera
untuk - Ajarkan pasien
melakukan atau tenaga kesehatan
ketrampilan lain tentang teknik
motorik halus ambulasi
3. Tidak ada - Kaji kemampuan
koordinasi gerakan pasien dalam mobilisasi
- Keterbatasan - Latih pasien
ROM dalam pemenuhan
- Kesulitan kebutuhan ADL secara
berbalik mandiri sesuai
- Penurunan kemampuan
waktu reaksi - Dampingi dan
- Bergerak bantu pasien saat
menyebabkan mobilisasi dan bantu
nafas menjadi pemenuhan kabutuhan
pendek ADL
- Usaha yang - Berikan alat bantu

10
 kuat untuk bila pasien memerlukan
perubahan gerak - Ajarkan
(peningkatan bagaimana merubah
perhatian untuk posisi dan berikan
aktivitas lain, bantuan jika diperlukan
mengontrol EXERCISE THERAPY:
perilaku, fokus JOINT MOVEMENT
dalam anggapan - Tentukan batasan
ketidakmampuan gerakan
aktivitas) - Kolaborasi
- Pergerakan yang dengan fisioterapis
lambat dalam mengembangkan
- Bergerak dan menentukan
menyebabkan program
tremor latihan
4. Faktor yang - Tentukan level
berhubungan : gerakan pasien
- Pengobatan - Jelaskan pada
- Pembatasan keluarga/pasien tujuan
gerak dan rencana latihan
- Kurang - Monitor lokasi
pengetahuan ketidaknyamanan atau
tentang bersama nyeri selama gerakan
dengan atau aktivitas lindungi
indikator klien pasien dari trauma
- Kerusakan selama latihan
persepsi sensori - Bantu pasien
- Tidak nyaman, untuk mengoptimalkan
nyeri posisi tubuh untuk
- Kerusakan gerakan pasif atau aktif
muskuloskeletal - Dorong ROM
dan aktif
neuromuscular - Instruksikan pada
- Intoleransi pasien atau keluarga
aktivitas tentang ROM pasif dan
- Depresi aktif
mood/cemas - Bantu pasien
- Kerusakan untuk mengembangkan
kognitif rencana latihan ROM
- Penurunan aktif
kekuatan otot - Dorong klien
- Keengganan untuk menunjukan
untuk memulai gerakan tubuh sebelum
gerak latihan

11
 - Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan
- Malnutrisi
umum atau
selektif
- Kehilangan
integritas
struktur tulang

3. Kecemasan/Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anciety reduction

Definisi : perasaan keperawatan selama 3 jam ( penurunan kecemasan )
tidak nyaman atau status kekebalan pasien Intervensi :
kekhawatiran yang meningkat - Gunakan
samar disertai respon dengan indilaktor: poendekatan yang
autonom (sumber - Klien mampu menenangkan
sering sekali tidak mengidentifikasi dan - Nyatakan dengan
spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas jelas harapan terhadap
diketahui oleh - Mengidentifikasi, pelaku pasien
individu,perasaan mengungkapkan dan - Jelaskan semua
takut yang menunjukkan tehnik untuk prosedur dan apa yang
disebabkan oleh mengontrol cemas dirasakan selama
antisipasi terhadap - Ekspresi wajah, bahasa, prosedur pengobatan
bahaya. Hal ini dan tingkat aktivitas - Temani pasien
merupakan isyarat menunjukkan berkurangnya untuk memberikan
keawaspadaan yang cemas keamanan dan
memperingatkan mengurangi rasa takut
individu akan adanya - Dorong pasien
bahaya dan untuk mengungkapkan
memampukan perasaan takut dan
individu untuk persepisnya terhadapa
bertindak penyakit yang dia alami
menghadapi - Identifikasi
ancaman. tingkat kecemasan pasien
- Dorong keluarga
Batasan untuk selalu menemani
karakteristik : pasien selama perawatan
a. perilaku
- Penurunan
produktivitas
- Gerakan yang
irelevan
- Melihat sepintas
- Insomnia

12
- Kontak mata yang
buruk
- Mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
- tampak waspada

b. afektif
- gelisah, ketakutan
- ketakutan
- rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
- khawatir
- peningkatan rasa
yang
ketidakberdayaan
yang persisten

c. fisiologis
- wajah tegang
- gemetar
- jantung berdebar-
debar
- peningkatan
tekanan darah
factor yang
berhubungan -
kurangnya informasi
yang di dapat

- kurangnya
pengetahuan tentang
penyakit

VI. Implementasi Keperawatan

13
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut Mengukur TTV S : Pasien mengatakan nyeri
pada siku sebelah kiri
dan Observasi
O : TTV
tingkat nyeri TD : 110/80 mmHg
HR : 110 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36 ˚C
Wajah pasien tegang
menahan nyeri
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Gangguan Mobilitas Observasi tingkat S : Pasien mengatakan tangan
sakit kalo ditekuk
Fisik nyeri
O : Pasien dalam bergerak
seperti menahan nyeri
A : Rasa sakit pada siku belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. Ansietas Kurangnya S : Pasien mengatakan tidak tahu

tentang penyakitnya
pengetahuan
O : Pasien mengatakan sakit
kesehatan pada siku kiri
A : Pasien mengatakan belum
tahu informasi kesehatan
P : Lanjutkan intervensi

14