Asuhan Keperawatan

I Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama: Tn. Y berjenis kelamin: Laki-laki berumur 61 Tahun, status perkawinan
menikah, beragama islam, suku bangsa Jawa/Indonesia, berpendidikan SMA, pekerjaan
swasta, alamat Surabaya, sumber biaya pasien yaitu menggunakan BPJS dan sumber
informasi didapatkan dari pasien dan keluarga. Diagnosa medis Varises Vein.

a. Riwayat Kesehatan /Perawatan

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi saya rasakan perih seperti tersayat dan
ditusuk-tusuk, skala nyeri yang saya rasakan yaitu pada rentang (4 skala sedang),
dengan waktu lamanya tidak menentu ±15 menit”.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sebelum dilakukan tindakan operasi klien merasa cemas dengan
TD:137/95, N: 73, RR: 21 S: 36.6OC, GCS : E4 V5 M6, spo2: 97%, klien masuk ruang
operasi jam 12.00 posisi klien saat operasi terlentang menggunakan bius lokal, operasi
selesai jam 12.25 tindakan operasi EVLA ()
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan sebekumnya serig terasa kram pada kaki kesemutan dan terasa nyeri,
tetapi tidak ada riwayat penyakit alergi, TB atau penyakit menular lainnya dan tidak
ada riwayat operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti asma, Diabetes Melitus
dan Hipertensi

GENOGRAM KELUARGA :
 Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
..... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

B. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Keadaan klien compos mentis, kaki klien terbalut perban elastis di sinistra, S :
36.6, HR :73 x/mt, RR : 21 x/m, TD: 137/95 mm Hg

C. Data Penunjang (Radiologis, Laboraturium, Penunjang Lainnya).

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Sekresi Dan Eksresi
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning -
Kekeruhan Jernih Jernih -
Berat Jenis 1.010 1.015-1.026 -
Reaksi PH 5,5 4.6-7.4 -
Lekosit Negatif Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Protein Urine Negatif Negatif -
Glukosa Urine Negatif Negatif -
Keton Urine Negatif Negatif -
Urobilinogen Negatif Negatif -
Bilirubin Urine Negatif Negatif -
ERITROSIT Negatif Negatif -
SEDIMEN -
ERITROSIT 0-1 0-1 /LPB
LEUKOSIT 0-1 3-5 /LPB
EPITEL 0-1 5-15 /LPB
KRISTAL Negatif Negatif /LPB
SILINDER Negatif Negatif /LPB
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Pre Operatif : Pre operasi dan lingkungan Cemas
Ds :klien mengatakan cemas yang baru
karna mau dilakukan
tindakan operasi Kurang pengetahuan dan
Do: informasi tentang operasi
- klien terlihat gelisah,
tidak tenang Mekanisme koping kurang
- selalu bertanya tentang adekuat
operasinya
Perasaan cemas dan takut

Post Operatif Efek pembiusan masa Nyeri

Ds: klien mengatakan nyeri kerjanya habis
di daerah operasi

Do : Respon saraf meningkat

- Klien terlihat memegang
area nyeri
- Penyebab nyeri akibat Nyeri
operasi
- Nyeri seperti diiris iris
- Nyeri terdapat di kaki
kiri
- Skala nyeri 4 sedang
- Waktu nyeri nya
berlangsung selama 10
menit
- Klien tampak meringis
 Prioritas Masalah
1. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalaman tentang
informasi
2. Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Pre Operatif : Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan hubungan saling percaya 1. Dasar untuk menemukan dan pemecahan
Kecemasan berhubungan keperawatan diharapkan cemas 2. Dorong pengungkapan masalah atau masalah
dengan kurangnya informasi berkurang dengan rasa cemas 2. Perasaan cemas yang diungkapkan pada orang
dan pengalaman tentang Kriteria hasil : 3. Selesaikan persiapan pasien sebelum yang dipercaya akan memerikan dampak lega
informasi - Klien dapat menyatakan masuk ke kamar operasi dan merasa aman
rasa cemas dan masalahnya 4. Beri penjelasan singkat tentang 3. Tingkat kecemasan intoleran akan mengganggu
- Klien tenang dan tidak prosedur operasi pelaksanaan operasi dan anastesi
gelisah 5. Beri reinforcement terhadap pernyataan 4. Penjelasan tentang informasi seputar bedah
yang positif dan mendukung memberikan informasi yang positif dan
pengalaman persiapan diri dalam pembedahan
5. Reinforcement memberikan dorongan system
social untuk meningkatkan koping mekaisme
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Post Operatif : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri 1. nyeri dapat diantisipasi klien secara
Nyeri berhubungan dengan keperawatan diharapkan nyeri 2. Atur posisi yang baik dan individualisme dan penanganan yang berbeda
sekunder terhadap trauma pada berkurang mengenakkan 2. posisi kaki klien lebih tinggi dari badan 30o
jaringan dan saraf Kriteria hasil : 3. Anjurkan klien nafas panjang da dalam dapat mengurangi penngkatan penekanan pada
- Klien tenang dan tidak 4. Terapi analgetik jaringan yang rusak sehingga mengurangi
menyeringai nyeri
- Klien mengerti faktor 3. nafas panjang dan dalam merelaksasi otot yang
penyebabnya seperti yag di opersi dan terimobilisasi sehingga nyeri
telah dijelaskan pada bertamabah
preoperasi 4. analgetik merupakan obat anti nyeri yang
bekerja secara sentral atau perifer
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operatif
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Selasa, 13 November 1. Menciptakan hubungan saling percaya S : klien mengatakan rasa cemas berkurang
Jam 11.45 2. Mendorong pengungkapan masalah atau rasa cemas O:
3. Menyelesaikan persiapan pasien sebelum masuk ke - klien terlihat tampak tenang
kamar operasi A: masalah teratasi
4. Memberi penjelasan singkat tentang prosedur operasi P: hentikan intervensi
5. Memberi reinforcement terhadap pernyataan yang
positif dan mendukung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Post Operatif
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Selasa, 13 November 1. Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri berkurang
Jam 13.30 2. Mengatur posisi yang baik dan mengenakkan
3. Menganjurkan klien nafas panjang da dalam O:
4. Memberikan terapi analgetik - skala nyeri 2 (ringan)
- klien tidak lagi memegang area nyeri

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi intervensi