BAB III

PROSES KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN

Bab ini menjelaskan tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada

pasien Tn. R dengan post amputasi ulkus diabetik yang dilaksanakan pada tanggal

24 Mei 2019 sampai tanggal 26 Mei 2019. Asuhan keperawatan dimulai dari

pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan

evaluasi keperawatan. Hasil pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara

anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, catatan medis dan catatan keperawatan.

3.1. Proses Keperawatan

3.1.1. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Pasien berinisial Tn. R , umur 56 tahun, jenis kelamin laki-laki,

agama islam, alamat Paru Keude, kabupaten Pidie Jaya, pasien

masuk Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Bandar Baru pada

tanggal 23 Mei 2019 pukul 20.15 WIB.

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan badanya terasa lemas, nyeri di luka post

operasi, lukanya masih basah dan berbau.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus

dan satu bulan yang lalu berobat di ruang inap bedah Rumah sakit

Umum Daerah Pidie Jaya, menjalani operasi amputasi jari kaki

33
 34

kedua sebelah kanan akibat luka terkena semen saat bekerja

sebagai tukang bangunan, kemudian satu minggu yang lalu pasien

menjalni operasi kedua di Rumah sakit Umum Daerah Pidie Jaya

karena luka yang sudah menjalar sampai bagian tumit, lalu di

amputasi lagi sampai bagian tumit.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit keturunan seperti : DM, Hipertensi, penyakit menular

seperti TBC dan hepatitis.

5. Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu

Pasien pernah menjalankan proses pembedahan amputasi kaki

sebelah kanan dari jari sampai tumit.

6. Alergi/reaksi

Alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Head to toe

a. Kesadaran : composmentis.

b. Tanda- tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg, Pernapasan

: 20x/menit, Nadi : 70x/menit dan suhu : 36,9 0C.

c. Kepala

Bentuk kepala bulat, tidak terdapat jejas, rambut hitam bersih.

d. Wajah

Bentuk oval, tidak ada luka, tidak berjerawat.

 35

e. Mata

Penglihatan normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor.

f. Hidung

Penciuman normal, tidak ada polip.

g. Telinga

Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.

h. Mulut

Mulutt bersih, tidak ada karies gigi dan gigi palu, tidak ada

stomatitis, membran mukosa bibir lembab.

i. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah

bening (-), dan distensi vena jugularis (-)

j. Jantung

a. Inspeksi : dada simetris

b. Palpasi : ictus cordis teraba

c. Perkusi : normal

d. Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

k. Paru

a. Inspeksi : pengembangan dada kanan dan dada kiri simetris

b. Palpasi : focal fremintus kanan dan kiri sama

c. Perkusi : bunyi paru sonor

d. Auskultasi : terdengar suara paru vesikuler

 36

l. Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada jejas

b. Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit

c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi : tympani

m. Ekstermitas

Pada ekstermitas atas terpasang IV line RL, ditangan sebelah

kanan 20 tetes/menit, turgor kulit baik dan tidak ada jejas,

edema (-).

Ekstermitas bawah sebelah kiri tidak ada edema, turgor kulit

baik dan tidak adanya jejas di kaki dan ektermitas bawah

sebelah kanan terdapat luka operasi post amputasi kaki bagian

tumit

n. Genetalia

Tidak ada kelainan

7. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

HB : 11,7 * gr/dl

b. Hasil Pemeriksaan EKG

Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Hasil pemeriksaan radiologi

Tidak dilakukan pemeriksaan

 37

8. Terapi Farmakologi

a. IVFD RL 20 Tetes Permenit

b. Injeksi ketoro1ac ampul/8 jam

c. Insulin Aspart 7-7-7 ui

d. Metroniadzole tab 2x500 mg

e. Ibuprofen 3x400 mg

f. Ranitidin 3x1

3.1.2. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data Keperawatan

Data Etiologi Masalah

DS: pasien mengatakan Agens Cedera Nyeri

nyeri diluka post Biologis
operasi amputasi

DO:
GCS : E4 M5 V6
Pasien tampak meringis
Skala nyeri : 4
lokasi : di bagian tumit kaki
sebalahh kanan
frekuensi : sering
durasi : 15 menit
DS: pasien mengatakan ada Perubahan Sirkulasi, Gangguan integritas
luka di bagian tumit kaki Kurang Pengetahuan, kulit
sebelah kanan Faktor Mekanik
(tekanan, benturan,
gesekan).
DO:
GCS : E4 M5 V6
Keadaan umum lemah
Luka tampak basah
Berbau (+)
Pus (+)
 38

DS: pasien mengatakan Post amputed ulkus Hambatan mobilitas

susah bergerak dan diabetik fisik
berjalan karena
adanya luka post
operasi dibagian
tumitnya
DO:
GCS : E4 M5 V6
Keadaan umum : lemah
Tingkat ketergantungan : 2
Activity Daily Living
dibantu oleh keluarga

3.1.3. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi,

Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan, benturan, gesekan).

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post amputed ulkus

diabetik

3.1.4. Rencana keperawatan

Tabel 3.2 Rencana Keperawatan

Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
(NOC) (NIC)
(NANDA)
nyeri akut berhubungan Pain level Pain Management :
dengan agen cedera Pain control, 1. Kaji tingkat nyeri secara
biologis Setelah dilakukan tindakan komprehensif (lokasi,
keperawatan selama 2x24 jan durasi,karakteristik, frekuensi,
diharapkan nyeri dapat intensitas dan factor pencetus)
berkurang atau hilang. 2. Monitor skla nyeri dan
Kriteria hasil: observasi ketidaknyamanan
Melaporkan skala nyeri dalam non verbal
batas normal 3. Gunakan pendekatan yang
positif terhadap pasien, hadir
 39

dekat pasien untuk memenuhi

kebutuhan rasa
nyamannyadenan cara:
masase, perubhan posisi,
berikan perawatan yang tidak
terburu-buru
4. Kendalikan faktor linkungan
yang dpat mempengaruhi
respon paisen terhadap
ketidaknyamanan
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat
6. Kolaborasi medis dalam
pemberian analgetik
7. Pantau tanda-tanda vital

Kerusakan Integritas Integritas Jaringan : kulit dan Managemen Tekanan

Jaringan berhubungan membran mukosa Aktifitas ;
dengan Perubahan Defenisi : keutuhan struktur 1. Memakaikan pasien
Sirkulasi, Kurang dan fungsi fisiologis normal pakaian yang tidak
Pengetahuan, Faktor dari kulit dan membrane membatasi gerak
Mekanik (tekanan, mukosa 2. Menahan diri untuk
benturan, gesekan). Indikator : melakukan tekanan pada
- Temperature kulit bagian tubuh yang sakit
dalam batas normal 3. Meninggikan ektremitas
- Susunan dalam batas yang terluka
normal 4. Memutar posisi pasien
- Perfusi jaringan baik setiap dua jam sekali,
- Integritas kulit baik berdasarkan jadwal khusus
5. Memantau area kulit yang
b) Penyembuhan luka : kemerahan atau rusak
tahapan kedua 6. Memantau pergerakan dan
Definisi : tingkat regenerasi aktifitas pasien
dari sel dan jaringan setelah 7. Memantau status nutrisi
dilakukan penutupan pasien
Indikator : 8. Memantau sumber tekanan
- Granulasi dalam keadaan dan geseran
baik
- Bekas luka dalam
keadaan baik
- Penurunan ukuran luka

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Exercise therapy : ambulation
post amputed ulkus hambatan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign sebelum
teratasi dengan kriteria hasil: dan sesudah latihan dan lihat
diabetik.
a. Klien meningkat dalam respon klien saat latihan.
aktivitas. 2. Konsultasikan dengan terapi
b. Mengerti dari tujuan fisik tentang rencana ambulasi
peningkatan mobilitas. sesuai dengan kebutuhan.
c. Memverbalisasikan 3. Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat saat
meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
 40

dan kemampuan berpindah. cedera.

d. Memperagakan 4. Ajarkan klien atau keluarga
penggunaan alat bantu tentang teknik ambulasi.
untuk mobilasasi (walker). 5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
6. Latih pasien dalam
pemenuhan ADLs.
7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan bantuan
jika diperlukan.

3.1.5. Implementasi Keperawatan

Adapun tindakan yang dilakukan pada pasien adalah sebagai berikut :

Tabel 3.3 Implementasi

No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Dx
24 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji karakteristik nyeri meliputi : skala nyeri,
lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga penyebab
nyeri
10.00 3. Mengatur posisi pasien yang nyaman.
11.20 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
pada pasien.
12.00 5. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup

2 12.05 1. Memantau keadaan umum pasien

12.10 2. Melakukan injeksi insulin aspart 7-7-7 ui
14.00 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
TD :100/70 mmHg N : 76x/m, RR : 20x/m, T:
36,00C
14.00 4. Melakukan injeksi obat ketorolac 1a/8 jam
14.10 5. Melakukan tindakan aseptik sebelum dan sesudah
tindakan pada pasien.
14.20 6. Mengkaji keadaan luka pasien
14.30 7. Melakukan perawatan luka pasien
18.00 8. Memberikan obat oral metroniadzole tab 2x1,
ranitidin tab 2x1
18.10 9. Menganjurkan pasien makan makanan yang tinggi
proteiin seperti putih telur
3 18.20 1. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien
 41

18.25 2. Melakukan pendekatan kepada pasien dengan teknik

asertif
19.00 3. Memantau tanda-tanda vital pasien
19.20 4. Membantu pasien dengan kegiatan
19.30 5. Mengnjurkan keluarga untuk penuhi ADL pasien

25 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri meliputi : skala
nyeri, lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
10.00 3. Membatasi pengunjung untuk menemui pasien
11.20 4. Menganjurkan pasien melakukan tekhnik relaksasi
tarik napas dalam jika nyeri pasien kembali muncul

2 12.05 1. Memantau keadaan umum pasien

12.10 2. Melakukan injeksi insulin aspart 7-7-7 ui
14.00 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
TD :100/70 mmHg N : 76x/m, RR : 20x/m, T:
36,00C
14.00 4. Melakukan injeksi obat ketorolac 1a/8 jam
14.10 5. Melakukan tindakan aseptik sebelum dan sesudah
tindakan pada pasien.
14.20 6. Mengkaji keadaan luka pasien
14.30 7. Melakukan perawatan luka pasien
18.00 8. Memberikan obat oral metroniadzole tab 2x1,
ranitidin tab 2x1
18.10 9. Menganjurkan pasien makan makanan yang tinggi
proteiin
3 18.20 1. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien
18.25 2. Melakukan pendekatan kepada pasien dengan teknik
asertif
19.00 3. Memantau tanda-tanda vital pasien
19.20 4. Memantu pasien dengan kegiatan
19.30 5. Mengnjurkan keluarga untuk penuhi ADL pasien

26 Mei 2019
1 08.10 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri pasien
10.00 2. Mengatur posisi yang nyamann
11.15 3. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup

2 12.05 1. Memantau keadaan umum pasien

12.10 2. Melakukan injeksi insulin aspart 7-7-7 ui
14.00 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
TD :100/70 mmHg N : 76x/m, RR : 20x/m, T:
36,00C
14.00 4. Melakukan injeksi obat ketorolac 1a/8 jam
 42

14.10 5. Melakukan tindakan aseptik sebelum dan sesudah

tindakan pada pasien.
14.20 6. Mengkaji keadaan luka pasien
14.30 7. Melakukan perawatan luka pasien
18.00 8. Memberikan obat oral metroniadzole tab 2x1,
ranitidin tab 2x1
18.10 9. Menganjurkan pasien makan makanan yang tinggi
proteiin

3.1.6. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan untuk tiga diagnosa diatas, evaluasi

keperawatan didapatkan data :

Tanggal : 24 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis

S : pasien mengatakan mengeluh di luka post operasi

O: GCS : E4 M5 V6

Kesadaran composmentis

Keadaan umum lemah

Ivfd RL 20 tetes/menit

Pasien tampak meringis

Skala nyeri : 4

lokasi : di bagian tumit kaki sebelah kanan

frekuensi : sering

durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

 43

P : intervensi di lanjutkan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi,

Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan, benturan, gesekan).

S : pasien mengatakan ada luka di bagian tumit kaki sebelah kanan

O: GCS : E4 M5 V6

Keadaan umum lemah

Luka tampak basah

Berbau (+)

Pus (+)

Luka terverban

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

S : pasien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak sanggup

melakukan aktivitas.

O: GCS : E4 M5 V6

Kesadaran composmentis

Keadaan umum lemah

Ivfd RL 20 tetes/menit

Tingkat ketergantungan 2

ADL dibantu oleh keluarga

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan
 44

Tanggal : 25 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis

S : pasien mengatakan sesekali masih nyeri di luka post operasi

O: GCS : E4 M5 V6

Keadaan umum sedang

Ivfd RL 20 TPM

Skala nyeri : 3

lokasi : di bagian tumit kaki sebelah kanan

frekuensi : hilang timbul

durasi : 5 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi,

Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan, benturan, gesekan).

S : pasien mengatakan ada luka di bagian tumit kaki sebelah kanan

O: GCS : E4 M5 V6

Keadaan umum lemah

Luka masih tampak basah

Berbau (+)

Pus (+)

Luka terverban
 45

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

S : pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi dan sudah

sanggup melakukan aktivitas yang ringan

O: GCS : E4 M5 V6

Kesadaran composmentis

Keadaan umum lemah

Ivfd RL 20 tetes/menit

Pasien tampak duduk di atas tempat tidur

Pasien kekamar mandi dapat mandiri

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi di hentikan

Tanggal : 26 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis

S : pasien mengatakan nyeri di luka post operasi sudah bisa dikontrol

O: GCS : E4 M5 V6,

Skala nyeri : 2

lokasi : kepala, frekuensi : jarang

pasien tidak meringis lagi

pasien dapat tidur nyaman

 46

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi,

Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan, benturan, gesekan).

S : pasien mengatakan luka di bagian tumit kaki sebelah kanan sudah

mulai kering

O: GCS : E4 M5 V6

Keadaan umum lemah

Luka masih tampak kering

Berbau (-)

Pus (-)

Luka terverban

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi di hentikan

3.2. Pembahasan

3.2.1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera fisik

Menurut NANDA (2017) nyeri berhubungan dengan agen

cedera adalah pengalaman emosional dan sensori, yang tidak

menyenangkan yang muncul dari keruakan jaringan secara aktual dan

potensial atau menunjukka adanya kerusakan. Secara teori untuk

memunculkn diagonsa tersebut harus terdapat batasan karakteristik

seperti nyeri dan klien tampak meringis menahan nyeri.

 47

Dari hasil pengkajian tanggal 24 Mei 2019, diperoleh data

subyektif klien mengatakan nyeri pada luka post operasi di bagian

tumit sebelah kiri. Melihat data yang diatas dan terkait dengan batasan

karakteristik maka penulis mengangkat diagnosa nyeri berhubungan

dengan agen cedera, dan pada saat pengkajian tanggal 24 mei 2019

penulis mendapatkan data yang sama dengan batasan karakteristik

antara lain melaporkan nyeri secara verbal pada luka post operasi di

bagian tumit. Prioritas masalah nyeri berhubungan dengan agen

cedera sebagai diagnosa pertama karena dilihat dari kebutuhan klien

yaitu kebutuhan fiiologis menurut konsep hirarki Maslow serta dari

tingkat rasa nyaman.

Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang dan klien

tidak meringis lagi menahan nyeri. Rencana tindakan yang akan

dilakukan penulis pada diagnosa nyeri berhubungan dengan agen

cedera adalah melakukan pengakjian nyeri secara komprehensif,

rasionalnya adalah perawat mengetahui tingkat keparahan klien,

ajarkan tekhnik relakasasi tarik napas dalam, rasionalnya untuk

mengurangi rasa nyeri saat ditekan atau dipalpasi.

Tindakan yang dilakukan penulis pada diagnosa nyeri

berhubungan dengan agens cedera adalah mengakiji lokasi, durasi,

skala, frekuensi kualitas dan faktor presiptasi nyeri, memberikan

terapi obat injeksi ketorolac 1 ampul/8jam , ajarkan tekhnik relaksasi

 48

tarik napas dalam. Evaluasi pada tanggal 24 Mei 2019 diperoleh data

subyektif, klien mengatakan masih merasakan nyeri dengan skala

nyeri 4, data obyektif wajah klien meringis menahan akit, repirasi

20x/menit. Analisa dari masalah adalah masalah belum teratasi

sehingga intervensinya dilanjutkan yaitu pemberian analgetik dan

menganjurkan relaksasi tarik napas dalam.

3.2.2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

sirkulasi

Pada diagnosa ini penulis berencana melakukan pemberian

pemberian asuhan keperawatan yaitu identifikasi kondisi yang

mendasari atau patologi yang terlibat, rasionalnya masalah integritas

kulit dapat menyebabkan proses penyakit yang memperanguhi

sirkulasi dan perfusi jaringan, medikasi, luka bakar, atau radiasi,

nutrisi dan hidrasi. Kaji kesehatan umum, rasionalnya banyak faktor

misalnya kelemahan, imobilitas, penyakit kronis, nutrisi, terapi dan

lingkungan dapat mempengaruhi kemampuan kulit untuk melakukan

fungsinya, kaji kondisi kulit pasien, seperti tekstur, warna, adanya

ruam atau kemerahan dan kelembapan, rasionalnya menilai adanya

kerusakan intigrita kulitdan sejauh apa kerusakan kulit terjadi.

Kemudian tindakan asuhan keperawatann yang dilakukan adalah

mengidentifikasi kerusakan integritas kulit yang terjadi pada klien,

melakukan perawatan kaki dengan cara membersihkan kulit dengan

cara membersihkan kulit dan memberikan lotion atau minyak zaitun

 49

dipermukaan kulit yang terkelupas untuk menghindari kerusakan

integritas kulit yang dapat menimbulkan munculnya luka baru, penulis

juga menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk mempertahankan

kelembapan pada area kulit yang kering dan terkelupas untuk

mempertahankan dan meminimalkan kerusakan kulit yang lebih parah

lagi. Penulis juga melakukan perawatan lukapada kaki yang post

amputed ulkus dibetik dan mengajurkan pasien banyak makan putih

telur untuk mempercepat penyembuhan luka.

Dari hasil evaluasi yang dilakukan pada tanggal 26 Mei 2019

didapatkan data yaitu keadaan permukaan kulit yang diberikan minyak

zaitun tampak adanya perubahan yang baik, dimana tampak keadaan

kulit yang sudah mulai lembab dan mulai tidak terkelupas/ kering dan

adanya respon positif dari klien yang menyatakan bahwa keadaan

kulitnya lembab dan kulit yang kering / terkelupas sedikit. Saat

dilakukannya asuhan keperawatan pada diagnosa ini perawat tidak

menemukan hambatan karena keluarga dan klien sangat kooperatif

dengan proses keperawatan yang diberikan oleh penulis.

3.2.3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post amputed

ulkus diabetik.

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefiniskan oleh

NANDA sebagai suatu keadaan dimana individu yang mengalami atau

beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik.

 50

Pada pengkajian tanggal 24 Mei 2019 yang dilakukan oleh

penulis pada klien didapatkan, klien mengeluh susah bergerak dan

berjalan karena adanya luka post amputed ulkus diabetik pada daerah

ekstermitas bawah dextra. Pada saat melakukan perencanaan asuhan

keperawatan pada klien penuli memberikan pemahaman tentang

situasi dan program terapi dan tindakan keamanan dimana penulis

dapat menentukan faktor penyebab dan pendukung, rasionalnya

kondisi ini dapat menyebabkan masah fisiologi dan psikologis yang

berdampak serius pada kesejahteraan fisik,sosial, dan ekonomi.

Penulis memberikan anjuran pada klien untuk memperhatikan

keadaan tubuh seperti adanya pusing atau sakit kepala, terasa hoyong

ataupun kelemahan otot sehingga dapat beresiko terjatuh saat

bergerak, dan penulis juga menganjurkan pada klien untuk membatasi

berjalan untuk menghindari trauma jaringan yang dapat memperparah

keadaan luka dan menganjurkan pada keluarga untuk elalu ada

bersama klien dan memberikan motivasi serta dukungan penuh selama

proses penyembuhan.