FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian/Jam: 30 maret 2022 Ruang/RS: Raudhah 7 / RSUDZA

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : M. Tasnin Bin Darwan
b. Umur : 24 tahun
c. Alamat : Nagan Raya
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Mahasiswa
f. Tanggal masuk : 22 Maret 2022
g. Diagnosa medis : Necleted Fraktur Femur
h. Nomor register : #022427295

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ardiansyah
b. Umur : 30 th
c. Alamat : Nagan Raya
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Petani
f. Hubungan dengan klien : Sodara Kandung
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasakan nyeri saat menggerakan kaki kanan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien jatuh dikamar mandi lalu dibawa keluarga ke tempat urut terlebih
dahulu kemudian disarankan ke RS Zainal Abidin oleh tukang urut.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah terjatuh dari motor kemudian dibawa ketempat urut
sekitar 5 tahun yang lalu. Lalu pasien jatuh lagi dikamar mandi dan terkena
pada kaki yang sama sebelah kanan, sekitar 2 bulan yang lalu. Kemudian
dibawa ketempat urut lagi sebelum dibawa ke rumah sakit.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit jantung.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan BAB dan BAK memerlukan bantuan orang lain seperti
keluarga yang merawatnya, pasien juga merasa cemas untuk bergerak karena
fraktur femur yang diderita.
2. Pola nutrisi & metabolism
Selama dirumah sakit pasien mengatakan nafsu makan normal seperti
biasanya, pasien selain juga mengkomsusi buah-buahan.
3. Pola eleminasi
Untuk eliminasi pasien sudah terpasang kateter dan pampers karena
keterbatasan gerak.
4. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan tidur nya sedikit terganggu karena tidak terbiasa dengan
suasana dirumah sakit.
5. Pola aktifitas dan latihan
Aktifitas pasien berkurang, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Kebutuhan
pasien dibantu oleh keluarganya.
6. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai seorang anak, sebagai abang, dan cucu dalam
keluarganya.
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
Untuk sensorik pasien masih dapat merasakan sentuhan pada tubuh pasien,
dan pasien masih mampu berfikir dengan logis dan berorientasi pada
lingkungan.
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
Pasien ingin segera cepat sembuh dan pulang untuk berkumpul dengan
keluarga nya
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien sudah memiliki istri
10. Pola mekanisme koping
Biasanya pasien selalu berzikir.
 11. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien menyakini bahwa yang terjadi pada nya adalah cobaan dari Allah

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum pasien compos mentis

Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 20 x/m HR = 86 x/m T= 36,4 C

1. B1 ( Breathing )
Sistem pernafasan masih dalam batas normal, pada palpasi thorak didapatkan
taktik fremitus seimbang kanan dan kiri, pada auskultasi tidak ditemukan
suara tambahan.
2. B2 ( Blood )
Inspeksi tidak ada ilkus jantung, palpasi : nadi meningkat, iktus teraba,
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur.
3. B3 ( Brain )
 Kepala : tidak ada gangguan , simetris, dan tidak ada benjolan
 Leher : tidak ada gangguan, refleks menelan ada
 Wajah : wajah simetris, tidak ada lesi dan edema
 Mata : konjungtiva enemis
 Telinga : dalam keadaan normal, tidak ada lesi atau nyeri tekan
 Hidung : tidak ada deformitas, tidak aa pernapasan cuping hidung.
 Mulut dan Faring : tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi
pendarahan
4. B 4 ( Bladder )
Urine pasien berwarna kuning, dan pada pemeriksaan ini pasien tidak
mengalami gangguan.
5. B5 ( Bowel )
Bentuk abdomen simetris, turgor kulit baik, suara timpani, peristatik usus
normal
6. B6 ( bone )
Pasien mengalami fraktur femur.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
pada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 30 Maret 2022
didapatkan hasil :
 Hemoglobin : 15,6 g/dl
 Hematokrit : 45 %
 Eritrosit : 5,9 103/ mm3
 Leukosit : 5,43 103/ mm3
 Trombosit : 168 103/ mm3
 Ureum : 19 mg/dL
 Kreatinin : 0,68 mg/dL
 Glukosa darah sewaktu : 75 mg/dL

2. Radiologi
 Foto rongent

G. PROGRAM TERAPI
Program terapi yang didapatkan yaitu ,
Infus RL 20 tpm ( tetes per menit )
Cefazoline 1 gr intravena per 12 jam
Omeprazole 40 mg intravena per 12 jam
Ketorolac 1 gr intravena per 8 jam.
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. 30-03-2022 DS : Gangguan fungsi tulang Hambatan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan tidak dapat bergerak dengan
bebas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh
keluarga

DO :
- Keadaan umum lemah
- Kaki kanan pasien tampak ditraksi dengan beban
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
- Terpasang IVFD
- Terpasang kateter

2. 30-03-2022 DS : keterbatasan aktivitas Nyeri akut

- Pasien mengatakan sakit pada bagian paha
kanannya yang patah
- Pasien mengatakan nyeri saat menggerakkan
kaki kanan
DO :
- Keadaan umum lemah
- Skala nyeri 3 NRS
- TD : 110/70 mmgh
- HR : 86x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- T : 36,4 oC
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Jam
30-3-2022 1. Hambatan mobilitas fisik Tujuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
selah 3 x 24 jam, diharapkan nyeri - Identifikasi toleransi aktivitas fisik melakukan
berkurang. ROM
kriteria hasil : - Monitor kondisi umum selama melakukan ROM
- Pasien mampu latihan rentang gerak. Teraupertik
- Klien mampu melakukan aktivitas - Fasilitasi aktivitas ROM
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik bila perlu
- Libatkan keluarga untuk Membantu pasien dalam
Meningkatkan mobilisasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ROM
- Anjurkan melakukan ROM
Ajarkan ROM sederhana yang harus dilakukan
(Gerakan otot dan sendi )
30-03-2022 2. Nyeri akut Tujuan. Observasi
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, - Kaji skala nyeri
diharapkan nyeri berkurang atau nyeri - Monitor vital sign
hilang
- Indentifikasi factor yang memperberat dan
Kriteria hasil
- Memperlihatkan Teknik relaksasi memperingan nyeri
yang efektif untuk mencapai Terapeutik
kenyamanan - Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk
istirahat dan pemulihan
- Pasien mengatakan nyerinya - Berikan Teknik nonfarmakologis dalam
berkurang mengurangi nyeri
- Melaporkan pola tidur yang baik - Lakukan perubahan posisi, relaksasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Kode diagnosa Tindakan keperawatan Respon tindakan

keperawatan
19-03-2022 1 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi menggunakan - Mefasilitasi dalam melakakukan mobilisasi fisik bila
latihan ROM diperlukan
- Fasilitasi dalam melakukan mobilisasi fisik - Melibatkan keluarga dalam membantu pasien
bila perlu meningkatkan latihan mobilisasi ROM.
- Libatkan keluarga untuk Membantu pasien
dalam Meningkatkan latihan ROM

19-03-2022 2 - Kaji skala nyeri - Mengkaji skala nyeri

- Monitor vital sign
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk
istirahat dan pemulihan
- Berikan Teknik nonfarmakologis dalam
mengurangi nyeri
- Lakukan perubahan posisi, relaksasi
- Memonitoring vital sign
- Menciptskan lingkungan yang kondusif untuk istirahat
dan pemulihan
- Memberikan Teknik nonfarmakologis dalam
mengurangi nyeri
- Melakukan perubahan posisi, relaksasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Kode diagnosa SOAP Ttd perawat

30-03-2022 1 S : Pasien mengatakan aktivitas masih 30-03-2022

terbatas.
O :- mobilisasi masih dibantu keluarga
- Terpasang kateter
- Pasien tampak dipasang traksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
30-03-2022 2 S :-Pasien mengatakan sakit pada bagian 30-03-2022
paha kanannya yang patah
- Pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kaki kanan
O :- Keadaan umum lemah
- Skala nyeri 3 NRS
- TD : 110/70 mmgh
- HR : 86x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- T : 36,4 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi