(pukul)
20.00 1. Mengikuti handover dengan hasil:
Jumlah pasien berjumlah 4 orang
21.30 2. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan
masalah
21.00 3. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah ditentukan
sesuai dengan aturan jaga
21.30 4. Melakukan pengkajian ny.n dengan dx tumor ovarium susp.
Ganas dengan hasil: Drain (+), kateter (+), luka tertutup
obsite.
22.00 5. Injeksi obat ketorolac (anti nyeri) pada ny.n
02.30 6. Mengganti cairan RL 500 ml pad ny.r
07.00 7. Memeriksa TTV pasien kelolaan
07.30 8. Membuat laporan harian pasien kelolaan
1. Identitas Klien
Pasien penerimaan pasien nyeri perut bawah yang dirasakan sejak 3 bulan lalu, nyeri saat
haid juga dikeluhkan. Siklus haid teratur, demam mual muntah tidak dirasakan, penurunan
3. Discharge Planning
a.Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan pasien.
b.Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.
c.Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang melanjutkan perawatan.
d.Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan berdamai.
e.Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
f.Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien.
g.Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan kesepakatan
antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.
h.Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun discharge
planning.
4. Safety surgery
Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
Melakukan site marking
Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan:
Sebelum kontak dengan pasien
Sebelum melakukan tindakan aseptic
Setelah kontak dengan cairan tubuh
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient harm
resulting from falls)
Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.
C. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)
Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya
Keterangan Skor:
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 20 dengan resiko jatuh rendah
D. Penilaian Resiko Dekubitus
mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinentia Selalu(1) 1
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 19
Keterangan Skor:
Interpretasi penialain resiko dekubitus: pasien dengan total skor 19 yang berarti tidak
memiliki resiko dekubitus
E. Pengkajian Nyeri
Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering
digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita
dapat menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien).
Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak
memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat
cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka
diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.
Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri.
Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa
yang sulit berkomunikasi.
Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:
0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman
4-6: nyeri sedang
7-10: nyeri yang parah
F. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui penyakit apa yang diderita oleh pasien dan tindakan apa
selanjutnya.
Klien II
Catatan : Peristiwa-peristiswa yang paling menarik dari laporan
kegiatan sebagai perawat pelaksana dapat Saudara gunakan
sebagai laporan portofolio.