LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Sindra
Tanggal : 07/06/2022

Waktu Kegiatan Keterangan

21.00 wib Mengikuti Pre dan Post conference bersama karu dan Dilakukan
Katim
21.15 wib Mengikuti operan dinas pagi ke dinas sore bersama karu Dilakukan
dan seluruh perawat ruang Aster
21.20 wib Melakukan Bad set hand over Dilakukan
21.30 wib Menerima pembagian tugas dan pembagian Kamar A-7
pasien (Dilakukan)
23.00 wib Melakukan asuhan keperawatan Dilakukan
23.30 wib Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP (Dilakukan)
24.00 wib Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota Dilakukan
lainnya
07.00 wib Mengikuti post Conference Dilakukan
 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 06 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
No. Rekam Medis : 15.27.48
TTL : Dadahup, 02/02/2002
Umur : 20tahun
Ruang rawat inap : Aster
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan terakhir :Belum Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku : Dayak
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jl. Brokoli 5
Pembiayaan kesehatan : BPJS
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Dayak
Hubungan dengan klien : Kakak
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jl. Brokoli 5
No. Telpon : 0853 – 4826 - XXXX
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat
melakukan triage pada pasien, lalu keluarga pasien melakukan
pendaftaran dibagian administrasi, saat dilakukan pemeriksaan
dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah itu pasien
dibawa menuju ruang rawat inapAster.

2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien

Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan
dan fasilitas ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa
dilakukan diruangan, tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan,
dan tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke
fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu
pemberian obat

4. Tingkat Ketergantungan Pasien

Self/Parsial/total/intensive care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International
Pantient Safety Goals) dengan 6 sasaran :

1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah:
nama pasien, tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi
pada obat atau memeriksa status rekam medik pasien, jika
ditemukan alergi obat pada obat tertentu perawat segera
melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada
pasiententang keluhannya serta periksa status rekam medik klien.

4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu
mencuci tangan, sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh,
setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan
lingkungan pasien.
 D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA: MORSE SCALE)

Sko Tgl : Tgl :0 Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh 06/06 7/06
r
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0
Lemah 10 0 0
Normal 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0
15
Sekunder
Pasien 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20

Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20
(Resiko rendah)
 F. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

06/06 07/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3
Baik (4) 4 4 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4 4 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas 3
(3)
Baik (4) 4 4 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4
Skor Total 20 20

Keterangan skor ;
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
 G. PENGKAJIAN NYERI (jika ada)
P :
Q :
R : Tidak ada Nyeri
S :
T :

H. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI SAAT HANDOVER

Hand overhari Rabu, Tanggal 07 Juni 2022 (Dinas Malam)
a. Nama :Nn. S
No. RM : 15.27.48
TTL : Dadahup, 02/02/2002
S : klien mengatakan ousing dan badan lemas
O : Ku lemah, CM, infus (+), Po/injeksi (+)
A:
 gangguan perfusi jaringan perifer
 gangguan rasa nyaman
P:
 obs. K/u dan TTV
 atur posisi senyaman mungkin
 kolaborasi dokter dalam pemberian terapi
 Terapi : inf. Nacl 0,9% /24 jam, Inj. Lansoprazole 1 x 30 mg, Po.
Deferasirox 1 x 500 mg, Asam folat 2 x 1, Vit. C 2 x 50 mg
 Pro transfusi PRC 3 kolf (1 kolf/12 jam) kolf ketiga selesai jam 15.30
wib
 Cek DL post 6 jam transfusi (DM siapkan)
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Sindra
Tanggal : 15/06/2022

Waktu Kegiatan Keterangan

14.00 wib Mengikuti Pre dan Post conference bersama karu dan Dilakukan
Katim
14.15 wib Mengikuti operan dinas pagi ke dinas sore bersama karu Dilakukan
dan seluruh perawat ruang Aster
14.20 wib Melakukan Bad set hand over Dilakukan
14.30 wib Menerima pembagian tugas dan pembagian Kamar A-7
pasien (Dilakukan)
17.00 wib Melakukan asuhan keperawatan Dilakukan
17.30 wib Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP (Dilakukan)
19.00 wib Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota Dilakukan
Lainnya
21.00 wib Mengikuti post Conference Dilakukan
 RESUME

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 14 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2022

1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
No. Rekam Medis : 39.93.15
TTL : 07-03-1968
Umur : 54 tahun
Ruang rawat inap :Aster
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan terakhir :SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Banjar
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jl. Rindang Banua
Pembiayaan kesehatan : BPJS
Kelas ruangan : Kelas 3

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. H
Pekerjaan : Swasta
Suku : banjar
Hubungan dengan klien : Anak kandung
Bahasa : indonesia
Alamat : Jl. Rindang Banua
No. Telpon : 08534971xxxx
B. PENGELOLAAN PASIEN
5. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat
melakukan triage pada pasien, lalu keluarga pasien melakukan
pendaftaran dibagian administrasi, saat dilakukan pemeriksaan
dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah itu pasien
dibawa menuju ruang rawat inap Aster.

6. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien

Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan
dan fasilitas ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa
dilakukan diruangan, tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan,
dan tentang hak dan kewajiban pasien.

7. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke
fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu
pemberian obat

8. Tingkat Ketergantungan Pasien

Parsial/total/intensive care

C. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International
Pantient Safety Goals) dengan 6 sasaran :

5. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah:
nama pasien, tanggal lahir pasien dan no. RM
6. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi
pada obat atau memeriksa status rekam medik pasien, jika
ditemukan alergi obat pada obat tertentu perawat segera
melaporkan kepada dokter.
7. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada
pasiententang keluhannya serta periksa status rekam medik klien.

8. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu
mencuci tangan, sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh,
setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan
lingkungan pasien.
 D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA: MORSE SCALE)
Sko Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Penilaian resiko jatuh
r
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 0
Normal 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0
15
Sekunder
Pasien 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20

Keterangan Skor: 20
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor ....
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3
Baik (4) 4 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas 3
(3)
Baik (4) 4 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4
Skor Total 20

Keterangan skor ; 20
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
F. PENGKAJIAN NYERI (jika ada)
P :
Q :
R :
S :
T :

G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

H. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal 15 juni 2022
Dinas sore
S: nyeri perut kanan bawah mencret, lemas, bab campur darah
O: Px tampak lemah, kesadaran cm, infus NaCl 0,9% 16 tpm
A: gangguan rasa nyaman(nyeri)
P:
obs. KU dan TTV
periksa terapi sesuai adv dokter
atur posisi senyaman mungkin
kolaborasi dalam pemberian terapi obat
R/ cek bilirubin total dan bilirubin direk.