ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN
RESPIRATORY FAILURE E.C CAP, STROKE INFARK,
DM TIPE II DI RUANGAN GI CU II RSUP
Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:

…………………………..
………………..

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN ………………

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
TAHUN
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN
RESPIRATORY FAILURE E.C CAP, STROKE INFARK,
DM TIPE II DI RUANGAN GI CU II RSUP
Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
 a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 10 Oktober 1942
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sari Kaso No. II Rt.02/ Rw.01
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SI
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Respiratory Failure e.c CAP, Stroke Infark,
DM Tipe II
Tanggal masuk ruangan : 10-02-2020
Tanggal Pengkajian : 14-03-2020
No Medrek : 0000597708
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. U
Umur : 32 Tahun
Alamat : Sari Kaso No. II Rt.02/ Rw.01
Pendidikan : SI
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Maret 2020, klien terlihat
mengalami penurunan kesadaran. Klien terpasang trakeostomi yang
tersambung dengan ventilator dengan tipe PS, dengan RR 29x/menit,
Volume Tidal 360, PC 6, PEEP 6, FiO2 50%, dan klien juga terpasang
close suction. Klien terlihat banyak mengularkan sputum
(hipersaliva), klien juga terpasang NGT dan urine kateter.
3) Alasan masuk RS
Menurut penuturan keluarga klien pada tanggal 09 Maret 2020 pukul
17.30 sebelum masuk rumah sakit klien mengalami muntah dan sesak
napas. Muntah – muntah yang dialami oleh klien yaitu ± 5 hari SMRS
disertai dengan batuk berdahak.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan keluarga klien pada tanggal 14 Maret 2020 pukul
17.30 klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sehingga menjadi
faktor risiko terjadinya penyakit stroke, klien beberapa kali di rawat di
rumah sakit akibat penyakit stroke yang diderita klien.
 5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan keluarga klien tanggal 14 Maret 2020 pukul 17.30
mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
seperti yang diderita oleh klien.
6) Riwayat Psikososial Spiritual

a. Data Psikologis
Tidak terkaji.
b. Data Sosial
Tidak terkaji.
c. Data Spiritual
Tidak terkaji.

7) Riwayat Resiko Jatuh

Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Falls Scale)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0 0

terakhir
Ya 25

2 Diagnosis Medis-Sekunder >1 Tidak 0 15

Ya 15

3 Alat bantu jalan :

 Bed rest/ dibantu perawat 0 0

 Penopang, tongkat/walker
 Furnitur 15

39

4 Memakai terapi per IV/heparin lock Tidak 0 20

Ya 20

5 Cara berjalan/berpindah

 Normal/bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 0
 Terganggu 10

20

6 Status Mental 15

 Orientasi sesuai kemampuan diri 0

 Lupa keterbatasan diri
15

Total skor 50
 (Resiko
jatuh
Klien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/risiko tinggi tinggi)
(<45)

8) Pengkajian Resiko Dekubitus (Braden Scale)

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1.Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada 2

sensori merasakan sensori sensori pada 1 gangguan
atau atau 2 ekstremitassensori,
pada bagian ½ atau berespon
respon penuh
terhadap permukaan berespon pada terhadap
tubuh perintah verbal perintah
stimulus tapi tidak selalu verbal.
nyeri, atau mampu
hanya mengatakan
kesadaran ketidaknyamanan
menurun
berespon pada

stimuli nyeri

Kelembapan 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang 4. Kulit 3

terpapar lembab lembab kering

oleh keringat
atau urine
basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 1

ditempat tidur berjalan dengan berjalan

atau tanpa sekitar

bantuan Ruangan

. 1. Tidak 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat 1

mampu membuat merubah
Mobilitas bergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi tubuh atau bantuan
ekstremitas
secara tepat dengan mandiri
dan

teratur

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat 4

mampu menghabiskan menghabis
menghabiska kan porsi
n 1/3 porsi lebih dari ½ porsi Makannya,
 makannya, menghabiskan makannya tidak
memerlukan
sedikit ½ porsi
minum, puasa suplementas
atau minum makanannya i nutrisi.
air putih, atau

atau intake cairan

mendapat
infus lebih kurang dari

dari 5 hari jumlah

optimum

Gesekan 1. Tidak 2. 3. Tidak 1

mampu Membutuhka membutuhkan
n
mengangkat bantuan
badannya bantuan
sendiri, atau minimal minimal
spastik,
mengangkat mengangkat
kontraktur
atau gelisah tubuhnya tubuhnya

TOTAL SKOR 12

Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria :

1. Resiko ringan jika skor 15-23
2. Resiko sedang jika skor 13-14
3. Resiko berat jika skor 10-12
4. Resiko sangat berat jika skor < 10

9) The Critical Care Point Observation Tool (CPOT)

Berdasarkan nilai observasi nilai klien yaitu : 1
Keterangan : 0 = tidak nyeri, 1 = nyeri ringan, 2 = nyeri sedang, >3 =
nyeri berat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Pengkajian Umum
GCS : (E3 VT M4)
TTV
Hasil 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00
Obervasi
TTV
Perjam

RR 27 31 34 29 30 29 28
TD 130/65 120/70 145/80 135/80 140/85 140/85 135/80
MAP 90 90 100 100 110 115 105
Suhu 36,4 36,6 36,6 36,6 36,5 36,5 36,3
O2 99% 99% 98% 98% 99% 98% 98%
HR 100 104 106 106 104 104 102
EKG SR ST ST ST ST ST ST

VENTILASI
PS 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00

RR 27 31 34 29 30 29 28
TV 360 366 406 399 404 370 363
PC 6 6 6 6 6 6 6
PEEP 6 6 6 6 6 6 6
FiO2 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
ETT/TC TC TC TC TC TC TC TC

Antropometri
BB sekarang : 60 kg
TB : 165 cm
BB (kg )
IMT= 2 2
2 = … … … … kg / m : (Normal : …………… kg/m )
( TB( m ))
(sumber : pedoman praktis terapi gizi medis departemen kesehatan RI
2003)
Kebutuhan energy klien (laki – laki BB : 60 kg TB : 165 cm)
Kebutuhan energi = …………………………….
= ………………….
= …………………..
= …………….. kkal
Karbohidrat = ……………….. kkal
Protein = ………………. gram
Lemak = ………………. kkal

Kebutuhan Cairan= Kebutuhan cairan+IWL

 = (…………………….

……………………
= . …………..cc/jam
.

2) Pemeriksaan Fisik Persistem

 Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, terpasang NGT, terdapat obstruksi saluran
napas atas, RR rentang dari 27-34x/menit, klien menggunakan
ventilator PS, PC 6, PEEP 6, FiO2 50%, TV 360, terpasang
trakeostomi, terdapat sputum dan close suction, bentuk dada datar dan
simetris, suara napas tambahan ronchi.
 Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, nadi 100-106 x/menit (sinus takikardi), kulit
pucat(-), akral teraba hangat, CRT kembali <2 detik, tekanan darah
(sistol 120-145 mmHg, diastol 65-85 mmHg), terdapat edema pada
kedua ekstremitas atas dan bawah.
 Sistem Pancaindra
Konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, Posisi mata simestis antara
mata kanan dan kiri, terdapat kontraksi pupil ketika diberikan cahaya.
Letak Telinga simetris antara telinga kanan dan kiri, terdapat lesi pada
daun telinga klien.
 Sistem Integumen
Warna kulit seluruh badan yaitu sawo matang, tidak terdapat
sianosis/ruam/kemerahan, turgor kulit kembali <2 detik, kuku klien
terlihat panjang dan sedikit kotor, terdapat lesi pada area bokong,
terdapat lesi pada kedua ekstremitas bawah, dan juga terdapat lesi pada
area daun telinga.
 Sistem Pencernaan
Mulut simetris, mukosa terlihat kering, klien terpasang NGT, nutrisi
masuk melalui enteral 6x/hari, dengan jumlah sekali makan ± 150-
200cc/ sekali makan dan dibilas menggunakan air putih sebanyak
20cc, reflek mengunyah (-), bissing usus 6x/menit.
 Sistem Perkemihan
Nyeri tekan kandung kemih (-), klien terpasang DC, urine berwarna
kuning jernih, urine output rata-rata perjam 50-100 cc.
 Sistem Muskuloskeletal
Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada fraktur, kuku
tangan dan kaki terlihat panjang dan sedikit agak kotor, CRT kembali
<2 detik, turgor kembali <2 detik, terdapat edema pada kedua
 ekstremitas atas dan bawah, akral teraba hangat, klien memiliki
riwayat stroke, klien mengalami kelemahan pada ekstremitas sebelah
kanan tetapi sekarang kelemahan pada kedua sisi
Kekuatan otot :

3 3
3 3

3) Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan 14-03-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 8,4 14-17,4
Ht 26,2 41,5-50,4
Leukosit 8.540 4,5-11
Trombosit 242.000 150-450
GDS 140 < 140
Natrium 134 135-145
Kalium 5,2 3,5-5,1
Klorida 109 98-109
Kalsium 4,29 4.5-5.6
Magnesium 1,5 1.8-24
PH 7,421 7.35-7.45
PCO2 39,4 35.0-45.0
PO2 46,8 80-105
HCO3 25,8 22-26
tCO2 27 23.05-27.35
Standar BE-b 2,0 (-2) – (+2)
Saturasi O2 78,5 95-100 %

4) Pemeriksaan penunjang
a. Photo thorax
Tanggal 09 Maret 2020
Kesan :
- Pneumonia belum tampak perbaikan
- Kardiomegali tanpa bendungan paru
- Atherosclerosis aorta dan Elongatio aorta
- Tidak tampak pneumotorak/ pneumomediastinum
 5) Diagnosa medis
Respiratory Failure e.c CAP, Stroke Infark, DM Tipe II
6) Terapi

Obat Kegunaan

Combivent / 6 jam

Nebu Nacl / 6 jam

Omeprazol 40 mg/ 12
jam

Mupirocin cream/ 12 jam

Paracetamol 100 cc/ 6

jam

Asetilsistein kapsul 200

mg/ 8 jam

Meropenem 1 gram/ jam

Soft U derm/ 12 jam

Ca glukonas+Nacl 0,9%

MgSO4+Nacl 0,9%

7) Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O

1. -

2.

3. -

4.
Diagnosa Keperawatan :
 II. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasieen : Tn. A Ruangan : GICU II
No Medrek : 0000597708 Nama Mahasiswa :

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1. 1. 1.

2. - 1. 1.
3. - 1.

4. - 1. 1.
 III. Implementasi
Waktu Tindakan dan Respon Nama/TTD

IV. Catatan Perkembangan : SOAPIER

Nama Pasien : Tn. A Ruangan : GICU II
No Medrek : 0000597708 Nama Mahasiswa :
No.D Tgl/Jam Catatan Paraf
x

-
DAFTAR PUSTAKA