PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Nama : .................................... L / P NOMOR REKAM MEDIS

Tgl Lahir/Umur : ......................../……. Bln/Thn
Alamat : ............................................
……………………………....
Ruang : …………………

CHEKLIST SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

NO FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKOR
Ya 25
1. Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
2.
(>2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan Pada Perabot 30
3. Alat Bantu
Tongkat / Alas Penopang 15
Ya 20
4. Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
5. Gaya Berjalan Lemah 10
Normal / Tirah Baring / Imobilisasi 0
Sering Lupa Akan Keterbatasan 15
6. Status Mental
Sadar Akan Kemampuan Sendiri, 0
TOTAL SKOR
Katagori :
A. Resiko Tinggi : > 45 Lakukan Intervensi Jatuh Resiko Tinggi
B. Resiko Sedang : 25 – 44 Lakukan Intervensi Jatuh Standar
C. Resiko Redah : 0 – 24 Perawatan yang Baik
CHEKLIST SKALA RESIKO JATUH HUMTY DUMPTY UNTUK ANAK
NO PARAMETER SKALA NILAI SKOR
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
1. Umur
4 – 13 Tahun 2
13 Tahun 1
Laki-Laki 2
2. Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (sesak, dehidrasi, anemia) 3
3. Diagnosis
Gangguan Perilaku 2
Diagnosis Lainnya 1
Tidak Menyadari Keterbatasan dirinya 3
4. Gangguan Kognitif Lupa akan adanya Keterbatasan 2
Orientasi Baik Terhadap dirinya 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di temat tidur dewasa 4
Pasien Menaggunakan Alat Bantu 3
5. Fsktor Lingkungan
Pasien di Tempat ‘tidur 2
Area diluar Puskesmas 1
Dalam 24 Jam 3
Pembedahan /
6. Dalam 48 Jam 2
Sedasi / Anastesi
48 Jam / Tidak Menjalani Pembedahan 1
Penggunaan Multiple: Sedative, Obat Hypnosis
Bamituraate, Fenotiazin, Anti Depresan, Pencahar 3
Penggunaan Medika
7. Diuretik, Narkose
Mentosa
Penggunaan Salah Satu Obat Diatas 2
Penggunaan Medikasi Lain/Tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
Katagori :
A. Resiko Tinggi : > 12
B. Resiko Rendah : 7 – 11