NO.

RM :
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama : L/P
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Tanggal Masuk : Pukul :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Morse Falls Scale (Mulai umur > 14 tahun)

N Faktor risiko Kriteria Skori Skorin Skor

O ng 1 g2 ing
3
Saat Tangg Tang
Masu al gal
k
1. Riwayat jatuh Pernah jatuh dalam 3 25 25 25
bulan terakhir?
Tidak pernah jatuh 0 0 0
2. Diagnosa Terdapat lebih dari satu 15 15 15
sekunder: diagnosis medis
Hanya 1 diagnosis medis 0 0 0
3. Bantuan BerJalan dengan 30 30 30
berJalan berpegangan pada
furniture untuk topangan
BerJalan menggunakan 15 15 15
Kruk/Tongkat/Walker
BerJalan tanpa bantuan, 0 0
tirah baring, di kursi 0
roda, bantuan perawat
4. Menggunakan Diinfus 20 20 20
infus Tidak diinfus 0 0 0
5. Cara berjalan/ Terganggu 20 20 20
berpindah
Lemah 10 10 10
Normal, tirah baring, 0 0 0
tidak bergerak
6. Status Mental Lupa keterbatasan 15 15 15
Mengetahui kemampuan 0 0 0
diri
Total Nilai
Paraf dan Nama petugas yang menilai

Keterangan :
Tingkatan Nilai Tindakan
Risiko MFS
 Risiko 0-24 Perawatan Dasar
Rendah
Risiko 25-45 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
sedang
Risiko >45 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
Tinggi tinggi (gelang kuning)
Intervensi risiko rendah dan risiko sedang:

N0 Intervensi Beri tanda (√)

.
1. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur terpasang dengan baik
2. Pencahayaan adekuat ( Disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
3. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,
alat penopang)
4. Berikan edukasi pencegahan risiko jatuh
pada pasien dan keluarga

Intervensi risiko rendah dan risiko tinggi:

N0 Intervensi Beri tanda (√)

.
1. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur terpasang dengan baik
2. Pencahayaan adekuat ( Disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
3. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,
alat penopang)
4. Berikan edukasi pencegahan risiko jatuh
pada pasien dan keluarga
5. Pasangkan label penanda risiko jatuh dengan
posisi dapat terlihat oleh petugas
6. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning
yang dipakaiakan dipergelangan tangan
pasien
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh NO.RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Tanggal Masuk : Pukul :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty (Usia ≤
14 tahun)

Parameter Kriteria Skori Skori Skori

ng 1 ng 2 ng 3
Saat Tangg Tang
masu al gal
k
Usia <3 tahun 4 4 4
3-<7 tahun 3 3 3
7-<13 tahun 2 2 2
13 tahun atau lebih 1 1 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2 2
Perempuan 1 1 1
Diagnosis Diagnosis penyakit saraf 4 4 4
Periubahan oksigenisasi (diagnosis 3 3 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatri 2 2 2
Diagnosis lainnya 1 1 1
Gangguan Tidak menyadari Keterbatasan 3 3 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri 1 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat 4 4 4
Lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunkan alat bantu/bayi 3 3 3
diletakkan di tempat tidur/perabot
Pasien berada di tempat tidur 2 2 2
Diluar ruang rawat 1 1 1
Respon Dalam 24jam 3 3 3
terhadap Dalam 48 jam 2 2 2
Pembedahan/ >48 jam atau tidak ada 1 1 1
obat penenang /
Efek Anestesi
Pemakaian Obat Memakai lebih dari satu obat berikut : 3 3 3
sedative, obat hypnotic, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, pencahar,
 diuretic, narkose
Memakai salah satu dari jenis obat 2 2 2
tersebut diatas
Obat-obat lain/ tidak ada 1 1 1
Total nilai
Paraf dan Nama petugas yang menilai
Keterangan : Nilai : 7-11 : Resiko rendah
Nilai ≥ 12 : Resiko Tinggi

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh NO.RM :

Nama : L/P
Tanggal Lahir :
Ruangan :
Tanggal Masuk : Pukul :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI (Usia > 65 tahun)

Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring

Parameter Kriteria Kriteria Skoring Skoring Skoring

Nilai 1 2 3
Saat Tanggal Tanggal
masuk
Riwayat Apakah pasien datang Salah
jatuh ke Puskesmas karena satu
jatuh jawaban
Jika tidak, apakah Ya = 6
pasien mengalami jatuh
daalam 2 bulan terakhir
Status Apakah pasien Salah
mental delirium? (tidak dapat satu
membuat keputusan, jawaban
pola pikir tidak Ya =14
terorganisis, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien
disorientasi? (salah
menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
Apakah pasien
mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Salah
kacamata? satu
Apakah pasien jawaban
mengeluhadanya Ya =1
penglihatan buram?
Apakah pasien
mempunyai glaucoma,
katarak, atau
degenerasi macula?
Kebiasaaan Apakah terdapat Ya =2
berkemih perubahan perilaku
berkemih? (Frekuensi,
urgensi,
 inkontinensia,nocturia)
Transfer Mandiri (boleh Jumlah
( dari menggunakan alat nilai
tempat tidur bantu jalan) transfer
ke kursi Memerlukan sedikit dan
dan Kembali bantuan (1 orang)/ mobilitas
ketempat daalam pengawasan - jika nilai
tidur) memerlukan bantuan total 0-3
yang nyata (2 orang) beri skor
Tidak dapat duduk =0
dengan seimbang(perlu -jika nilai
bantuan total) total 4-6,
mobilitas Mandiri (boleh beri skor
menggunakan alat =7
bantu jalan)
Berjalan dengan
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi
roda
imobilisasi