Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

No. RM :
BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43 TTL/USia :
Kuala Kurun Jenis Kelamin :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

SKORING
SKORING 1 SKORING 3
2
NO PENGKAJIAN SKALA
Saat Masuk Tanggal Tanggal

Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam Tidak 0

1
3 bulan terakhir? Ya 25

Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memilki lebih Tidak 0

2
dari 1 penyakit Ya 15
Alat bantu jalan :
 Bedrest / dibantu Perawat 0
3
 Kruk / tongkat / walker 15
 Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0
4
infus? Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah:
 Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri) 0
5
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan / tidak normal
(pincang/diseret) 20
Status Mental
6  Pasien menyadari kondisi dirinya 0
 Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 -50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan Jatuh standar

Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko Tinggi
Resiko Tinggi ≥ 50
( memakai Gelang berwarna Orange)
 Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :
No. RM :
BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43 TTL/USia :
Kuala Kurun Jenis Kelamin :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK ( PEDIATRI)

Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai SKOR

< 3tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenisasi (diagnosis respiratorik,
3
dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Diagnosis
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Dalam 24 Jam 3
Pembedahan/ Sedasi/ Anastesi
Dalam 48 Jam 2

>48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/

1
anastesi
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasilainnya / tidak ada medikasi 1

Jumlah skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

skor Resiko

7 - 11 Rendah

≥12 Tinggi
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :
No. RM :
BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43 TTL/USia :
Kuala Kurun Jenis Kelamin :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify – Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke Rumah
Ya / Tidak
Sakit karena jatuh?
Riwayat Salah satu
Jika tidak, apakah pasien
Jatuh jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak
terakhir ini?
Apakah pasien Delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
Ya / Tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Status
Apakah pasien disorientasi? (salah Jika salah satu
Mental
satu menyebutkan waktu, tempat Ya / Tidak jawaban ya = 14
atau orang)
Aopakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah dan Ya / tidak
cemas)
Apakah pasien memakai kaca
Ya / Tidak
mata?
Apakah pasien mengeluh ada
Penglihatan Ya / Tidak Salah satu
penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak atau degenerasi Ya / Tidak
makula?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Ya / Tidak Ya = 2
urgensi, inkontinensia,nokturia)
Transfer (dari tempat Mandiri (Boleh menggunakan alat Jumlahkan
tidur ke kursi dan 0 jumlah transfer
bantu jalan)
kembali ke tempat dan mobilitas.
Memerlukan sedikit bantuan (1
tidur) 1 Jika nilai Total
Orang) atau dalam pengawasan
0-3, maka
Memerlukan bantuan yang nyata (2 2
skor=0.
orang) Jika nilai Total 4-
 Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total

Mandiri (boleh menggunakan alat

0
bantu jalan) 6, maka skor = 7.
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mobilitas 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3

Total Skor

Keterangan :
skor Resiko
0-5 Rendah
6 - 16 Sedang
17 - 30 Tinggi
 ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN
Sk
Bulan : Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
or
Faktor resiko (berikan tanda (√) pada
keluhan yang dimiliki pasien)
Usia >70 tahun
Lingkungan asing (tidak Familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / Disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia Urine
Adanya pingsan atau Hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini :
Beri tanda cek (√) mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretik
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovasikuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan Alat : (beri tanda (√) pada alat
yang dibutuhkan)
*walker wheeled walker ( R,S,T)
*Tongkat / quad cane (R, S,T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggalkan (R, S,T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Resiko Jatuh (R, S, T)
TOTAL SKOR
Inisial Petugas
NAMA : ................................................ KAMAR :....................................
Kategori resiko jatuh :

Skor Resiko
0-4 Rendah
5-8 Sedang
≥9 Tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390, 31545 Fax. (0537) 31390
e-mail : rsudkualakurun@yahoo.co.id

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

Keterangan Kriteria Nilai

60 – 70 tahun 2
Usia
 70 tahun 1

Bingung terus menerus 2

Status Mental* Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat Jatuh 1 – 2 kali 2
dalam 1 (satu)bulan
terakhir Berulang 3

Pakai kateter / ostomi 1

Eliminasi Kebutuhan eliminasi dibantu 3

Incontinensia ? Urgency 5
Gangguan
1
penglihatan*
Tidur berbaring ditempat tidur / duduk di kursi 3
Gaya berjalan, melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Mobilisasi Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1

Menggunakan Alat bantu : Kruk, Walker 1

Obat beresiko (lihat

Menggunakan 1 obat 1
daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2

3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2

Hospitalisasi
2 hari pembedahan atau melahirkan 2

IV line 1

Menggunakan Alat Therapy embiolitik 1

Total Skor
Daftar Obat :

˚ Anti Kejang ˚ Diaretic

˚ Psycotropica ˚ Antihistamin ˚ Sedative
˚ Benzodiazepam ˚ Naracotic ˚ Hypodlicemic Agent
˚ Antihipertens

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).