Confidentia

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

TIM KESELAMATAN PASIEN

SKORING /PENILAIAN RESIKO PASIEN CIDERA KARENA JATUH

Nama :......................... CM:......................

ELEMEN SKOR Tgl........Sk Tgl........S Tgl........ Tgl........
NO
oring Awal koring II Skoring III Skoring IV
USIA
1 Kurang dari 60 tahun 0
Antara 60-69 tahun 1
Lebih dari 70 tahun 2
RIWAYAT JATUH
Tidak pernah 0
Pernah jatuh < 1 tahun 1
2
Pernah jatuh < 1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
AKTIF ITAS
Mandiri 0
3
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3
MOBILITAS/MOTORIK
Mandiri 0
4 Menggunakan alat bantu 1
Koordinasi/keseimbangan 2
buruk
KOGNITIF
Orientasi baik 0
5 Kesulitan mengerti perintah 1
Gangguan memori 2
Bingung/Disorientasi 3
POLA BAB/BAK
Teratur 0
6 Inkontinensia urine/faeses 1
Nokturia 2
Urgensi/Frequensi 3
DEVISIT SENSORIS
Kacamata Bukan biofokal 0
Kacamata biofokal 1
7 Gangguan pendengaran 1
Kacamata multifocal 2
Katarak/Glaukoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
PENGOBATAN
Kurang dari 4 jenis & tdk 1
termasuk yang tersebut
dibawah 2
Anti Hipertensi/
8
Hipoglikemik/ 3
antidepressan/ Neurotropik
Sedatif/Psikotropika/Narkoti
ka/ Infus Epidural/ Spinal/
Diuretik/ Laxativ
KOMORBIDITAS
Diabetes/Cardiac/ISK 1
9 Gangguan 2
SSP/Stroke/Parkinson 3
Pascabedah 0-24 jam
Jumlah Skor
Nama Perawat yang
melakukan penilaian
ConfidentiaRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM KESELAMATAN PASIEN

SKORING /PENILAIAN RESIKO CIDERA KARENA JATUH PASIEN ANAK

Nama :......................... CM:......................

SCOR Tgl........Sk Tgl........S Tgl........ Tgl........
Parameter Kriteria oring Awal koring II Skoring III Skoring IV

Dibawah 3 tahun 4
Umur 3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
 13 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan Neorologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi
Diagnosa
Kelainan Psykis/ 2
perilaku
Diagnosis lain 1
Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur saat
bayi - anak
Pasien 3
Faktor
menggunakan alat
Lingkungan
bantu/ boks/ mabel
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat  48 jam 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam
obat yang
digunakan : obat 3
sedatif (kecuali
pasien ICU yang
menggunakan sedsi
dan paralisis),
Penggunaan hipnotik, barbiturat,
Obat penotiazin,
antideprezan,
laksans/ diuretika/
narkotika
Salah satu dari 2
pengobatan di atas
Pengobatan lain 1
Total

Keterangan:

Skor 7 – 11 = Resiko Rendah untuk jatuh

≥ 12 = Resiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal = 7
Skor Maksimal = 23
Confidentia
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM KESELAMATAN PASIEN

SCORING /PENILAIAN RESIKO PASIEN CIDERA KARENA JATUH

Nama :......................... CM:......................

Tgl........ Tgl........ Tgl........ Tgl........
NO ELEMEN SKOR Skoring Skoring Skoring Skoring
Awal II III IV
Gangguan gaya berjalan
1 (Diseret, menghentak, 4
berayun)
Pusing/ pingsan pada 3
2
posisi tegak
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/ Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
Obat – obat berisiko tinggi 2
(Diuretik, Narkotik, Sedatif,
Anti Psykotik, Laksatif,
Pasodilator, Antiaritmia,
7
Anti Hipertensi, Obat
Hypoglikemik, Anti
Depresan, Neurolektik,
NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 2
8
12 bulan sebelumnya
9 Osteoporosis 1
Gangguan Pendengaran 1
10
dan penglihatan
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah Skor
Nama Perawat yang
melakukan penilaian

1. Cara melakukan skoring : jumlahkan semua angka di belekang factor risiko yang
ada pada pasien
2. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan