DASAR VENTILASI

MEKANIS

dr Dis Bima Purwaamidjaja,

SpAn.,KIC.,MKes
RSPAD GATOT SOEBROTO
Jakarta

“Workshop Amazing World ICU for Nurses”

 Ventilator :
ALAT
+
MONITORING KOMPLEKS
 pilihan mode ventilasi  diatur secara
tepat : sesuai kebutuhan dan aktifitas pasien
 Tujuan Ventilasi Mekanis
1. OKSIGENASI  SA PERIFER, AGD(PA O2),
FIO2
2. VENTILASI  ET CO2 (PERIFER), AGD
(PCO2)
3. KURANGI/HILANGKAN: respiratory Distress,
Menurunkan oxygen cost of breathing dan
menghilangkan resiko kelelahan otot pernafasan
4. “BUYING TIME”, Mempengaruhi hubungan
pressure-volume,Mencegah dan menghilangkan
atelektasis, Memperbaiki Compliance, Mencegah
resiko injury paru (VILI), meningkatkan GCS dan
refleks nerologis, dll
ARTERIAL OXYGENATION
GOAL: PaO2 55-80 mm Hg or SpO2 88-95%
Use these FiO2/PEEP combinations to achieve
oxygenation goal.

0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
FiO2

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

= PaO2 55 – 80 mmHg
Atau
= spO2 88% - 95%
 Close loop controlled ventilation

Target
pCO2

Actual
Nilai Target Controller Ventilator pCO2

Pasien

Setting
Mode ventilator measured pCO2 Sensor
Sesuai kebutuhan / Lab
pasien
• MasalahWhat
yang mungkin : ventilasi
is a correct targets ?semenit,
Functional Residual Capacity, Nilai analisa
gas darah
• Berapa / apa nilai yang tepat ?

Ventilasi mekanis  disesuaikan dengan WOB / kerja nafas

minimal
nilai pCO2  nilai normal?  perdebatan  permissive
hypercapnia pada pasien ARDS ( bukan target nilai tapi nilai
yang masih dapat diterima tanpa menimbulkan efek yang
membahayakan
What knobs do I need to know,
and where do I
set them?

Am J Respir Care Med 2000;161:1450-1458

Banyaknya pilihan untuk setting
mode ventilator

Meningkatkan kesulitan untuk

mengoperasionalkan ventilator
dengan mode yang tepat
 Ventilasi Mekanis Invasif
1. Kontrol :
- Pressure controlled
- Volume controlled
2. Sinkronized / Assissted
- SIMV
- SIMV + PS
- ASV, aPC, aVC
3. Spontan
- Pressure support
- Continuous Positive Airway Pressure
 1. Kontrol
• Setiap pemberian nafas sesuai inisiasi set mesin ventilator

• Volume controlled : Tidal volume tetap dengan tekanan berubah :

bahaya barotrauma saat compliance rendah

• Pressure controled : Tekanan tetap dengan tidal volume berubah :

bahaya kekurangan tidal volume saat compliance rendah  TV < normal
 Mv <  CO2 meningkat

• Tidak digunakan diluar ruang operasi.

• Di ICU : pasien khusus diperlukan tindakan pengendalian nafas :

peningkatan tekanan intrakranial (cedera kepala berat, stroke, dll),
mengendalikan kadar CO2 darah, mengurangi keja nafas yang sangat
berlebih
 Mode Kontrol

Lung
Volume

Airway
Pressure
M M M M

Time
 a.Volume Kontrol
1. Mode ventilator : VCV, VC dll
2. Tidal volume : 8 – 10 cc per kg berat badan ideal
Untuk menghindari barotrauma bisa sd 4 – 6 cc per kg
berat badan ideal :
Peak pressure tdk boleh > 35 CmH2O
Plateu Pressure tdk blh > 30 CmH2O
3. Laju nafas (RR) : dengan target ventilasi semenit : 100 cc /
kg BBI
misal BB 50 MV 5000 cc, dengan TV 400 cc
 5000 : 400 cc = 12 – 13 x/menit
4. PEEP normal 5, bisa dinaikkan sesuai kadar FiO2
5. FiO2 mulai dari 100%, titrasi turun bertahap sesuai target
SpO2> 92%
6. Triger -2 CmH2O atau 1,5 L/menit
 b. Pressure Kontrol
1. Mode ventilator : PCV, PC dll
2. Pressure : bisa mulai 15 Cm- 20 cmH2O dengan target
hasil volume tidal yang didapat :
8 – 10 cc per kg berat badan ideal
Untuk menghindari Volutrauma segera sesuaikan
nilai pressure jika tidal volume yang didapat lebih dari
target
3. Laju nafas (RR) : dengan target ventilasi semenit : 100 cc /
kg BBI
misal BB 50 MV 5000 cc, dengan TV antara 300 – 400 cc
 5000 : 300 - 400 cc = 12 – 16 x/menit
4. PEEP normal 5, bisa dinaikkan sesuai kadar FiO2
5. FiO2 mulai dari 100%, titrasi turun bertahap sesuai target
SpO2> 92%
6. Triger -2 CmH2O atau 1,5 L/menit
 2. Assist Control
• Di preset rate dan tidal volume
• Untuk setiap triger tambahan
menyebabkan ventilator
memberikan tidal volume standar
yang diset
• Merupakan pilihan utama mode
ventilator pada pasien dengan
gagal nafas
 Assist Control Mode

Lung
Volume

Airway
Pressure P
M M P

Time
 a. SIMV
• Synchronized intermittent mandatory
ventilation
• Preset rate dan tidal volume di buat
synchronized terhadap usaha nafas pasien
• Setiap tambahan triger ventilator
memberikan tidal volume bervariasi
sesuai usaha nafas pasien dan tidak
disupport ventilator
 SIMV Mode

Lung
Volume

Airway
Pressure M M
P P

Time
 SIMV + PSV

Lung
Volume

Airway
Pressure M M P P

Time
 3. SPONTAN

• Pasien bernafas spontan

• Permasalahan tidal volume terlalu rendah
 laju nafas tinggi atau WOB tinggi
• Masalah lain : proses di paru  tekanan
positip untuk membuka alveoli.
 a.Pressure Support
• Preset pressure / tekanan tambahan diberikan
saat inspirasi
• Memberikan tidal volume bervariasi
tergantung dari keadaan paru, dinding dada,
compliance sistem ventilator dan usaha nafas
pasien
• Membutuhkan keadaan pasien bernafas
spontan
 PS MODE

Lung
Volume

Airway
Pressure
P P P P
0
-1
Time
 b. CPAP
• Continuous positive airway pressure
• Equivalent to PEEP
• Sering digunakan dengan kombinasi bersama
pressure support
• Membutuhkan keadaan pasien sudah bernafas
spontan
• Mengurangi work of breathing dengan cara mengurangi
kerja nafas inspirasi
• Meningkatkan volume total paru
• Tidak ada back up rate pernafasan
• Tidal volume bervariasi sesuai usaha nafas pasien
 CPAP Mode

Lung
Volume

5 PEEP
yang
Airway di set
Pressure
0

Time
 CPAP + PSV

Lung
Volume

PEEP
+5 Yang SET

Airway
Pressure P P P P

0
Time
SETTING LAIN
• PEEP
• FiO2
• Tidal Volume
• Pressure
• Respiratory Rate
• Sensitivity
• Peak Flow
 PEEP
• Positive end expiratory pressure
• Meningkatkan volume residual dan
volume total paru
• 5 cm H2O : nilai fisiologis
• Nilai yang tinggi : membatasi venous
return dan berpotensi menimbulkan
trauma (barotrauma) terhadap paru
 Alveolar Distention

PEEP 6 cc/kg 10-15 cc/kg

Good Bad
U
g
l
y

•Meningkatkan volume Tidal dan Plateau Pressure

•Menyebabkan overdistensi alveoli yang sehat
 FIO2

• Ventilasi tekanan positif mempengaruhi

fisiologi paru normal
• Mulai dengan 100% FIO2 dan dititrasi turun
dengan panduan pulse oximetri dan analisa
gas darah.
• Trauma paru akibat kadar tinggi oxigen
terjada pada penggunaan jangka lama
> 24 jam dengan FIO2 > 70%  toksisitas
oksigen Alveoli kolaps atau robekan
alveloli
 Tidal Volume
• 8-10 cc/kg berat badan ideal
• Dengan respiratory rate menjadi ventilasi semenit 
MV = TV x RR
• Pertimbangkan TV lebih rendah pada pasien dengan
reactive airways disease atau multilobar infiltrates 
6-8 cc/kg
• Volume tidal terlalu besar  trauma paru 
volutrauma
• Ekspansi paru besar  release sitokin dan sel radang
ke sirkulasi : Lung origin of Sepsis
• Sepsis  komplikasi terbesar setelah AKI adalah ALI/
ARDS
 Presure / Tekanan
• Mulai dengan setting tekanan ventilator
awal : rata2 mulai 15 CmH2O
• Penyesuaian support ventilasi melihat
hasil target tidal volume 6 – 8cc/kgBB
dan tidak melebihi Peak presure 35
CmH2O atau plateu pressure tidak
melebihi 30 CmH2O
 Respiratory Rate
• set 10-20 kali permenit
• Diset dengan mempertimbangkan tidal
volume yang tercapai untuk menghasilkan
ventilasi semenit yang cukup (ventilasi
semenit target 100cc/kgBB/menit)
• Perhatian pada : reactive airways disease 
CO2 trapping  AutoPEEP
• Perhatikan juga waktu inspirasi
 Respiratory Rate

RR = 20 (resp cycle 3 seconds)

I E

RR = 12 (resp cycle 5 seconds)

I E
 Sensitivity
• Kemampuan ventilator merespon
usaha inspirasi pasien
• Diukurdengan tekanan negatif
dengan satuan cm H2O
• Biasa di set pada -2 cm H2O
• Semakin negatif setting tekanannya,
semakin besar usaha nafas dari
pasien (work of breathing)
 Peak Flow
• Kecepatan penghantaran volume
tidal
• Biasa di preset pada 60 L/min
• Ditingkatkan dari 80-120 L/men
pada pasien dengan reactive
airways disease
• Dapat meningkatkan PIP tapi tidak
meningkatkan plateau pressures
 Kesimpulan Setting awal
• Mode – Assist Control (aVC / aPC
/SIMV / ASV dll
• PEEP – 5 cm H2O
• FIO2 – 100%
• Tidal volume – 8-10 cc/kg BB ideal
• Respiratory rate – 12-20
• Triger Sensitivity
• Peak flow – 60 L/min
MONITORING
 Monitoring Awal
• Mode – Assist Control (aVC / aPC
/SIMV / ASV dll
• PEEP – 5 cm H2O
• FIO2 – 100%
• Tidal volume – 8-10 cc/kg BB ideal
• Respiratory rate – 12-20
• Triger Sensitivity
• Peak flow – 60 L/min
 Keadaan Umum Pasien

• Oksigenasi ( Komponenen DO2)

• Status kardiovaskular  hubungan antara
hipovolemi relatif dengan tekanan tinggi
intratorakal  mempengaruhi preload
• Patensi jalan nafas
• Analisa gan darah
• Mekanis Paru
• Pengendalian infeksi
 Lung Pressures

• Peak Inspiratory Pressure (PIP)-

Tekanan tertinggi yang dicapai
saat memberikan volume tidal
pernafasan
• Ditentukan oleh sistem organ dan
compliance pasien
• Tidak berhubungan akan
terjadinya injury paru
 Tekanan di Paru /
Lung Pressures

• Plateau Pressure – merupakan

tekanan menetap di pertengahan
inspirasi (inspiratory pause) sampai
akhir inspirasi
• Tekanan dengan resiko injury paru
jika > 30 cm H2O
 Plateau Pressure

Lung
Volume

Peak Airway Pressure

Plateau Pressure
Airway
Pressure

Time
 PENYESUAIAN VENTILATOR

• Mempengaruhi oksigenasi, sesuaikan :

1. FiO2
2. PEEP, jika tidak berhasil
3. Inverse I : E rasio

• Mempengaruhi ventilasi, sesuaikan:

1. Respiratory rate
2. Volume Tidal
3. Perpanjang waktu ekspirasi
KOMPLIKASI
 Ventilator Induced Lung Injury
• High Pressures (tekanan terlalu tinggi)  barotrauma
• High Volumes (tidal volume terlalu besar) 
Volutrauma
• High FIO2 (pemberian oksigen fraksi terlalu tinggi)
 Oxygen Toxicity
• Rapid Alveolar Opening (membuka dan menutup
alveolus terlalu cepat)  Tear / Shear (robek
alveolus)
• Alveolar Injury : kombinasi trauma
• Biotrauma : sitokin dan sel2 imunologis di dalam
alveolus  darah : tekanan ventilasi
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-1838
 VILI

• Bronchial rupture
• Pneumothorax
• Pneumomediastinum
• Pulmonary interstitial emphysema
• Air emboli
N Engl J Med 2000 May 4;342(18):1301-8 / Resp Care Clin Nor Am 6:2,2000:213-252
 Noninvasive Mechanical
Ventilation

• CPAP
• BIPAP- bilevel positive airway-
pressure

Chest 1998;113:1339
 Syarat NIPPV

• Pasien kooperatif
• Pasien bernafas spontan
• Pemberian FiO2 < 50%
• Terdapat alat dan terapis yang mampu
 Kontraindikasi NIPPV

• Perburukan yang cepat

• Penurunan kesadaran
• Resiko aspirasi
• Instabilisasi wajah
• Produksi sekret yang banyak
•
Chest 1998;113:1339
TERIMAKASIH