ANAMNESIS

Anamnesis pemeriksaan dilakukan dgn

wawancara
a.Autoanmnesis langsung pada pasien
b.Alloanamnesis Surat Rujukan
rekam medik
keterangan dari orang lain
Pasien anak 80% D/berdasarkan anamnesis
mis: - kejang/epilepsi
- kesulitan belajar
- Delayed development
Hambatan:
pengetahuan,adat,tradisi,kepercayaan,bahasa etc

 Tugas utama mengobati pasien

Anamnesis lengkap meliputi:
Riwayat: kehamilan,kelahiran,tumbuh kembang
makanan,imunisasi
Teknik anamnesis
- suasana kondusif
- Pertanyaan rinci dan spesifik
- informasi kompeten yi yg dekat dgn pasien: ibu/baby
sitter
- perlu hub interpersonal yg baik
- pertanyaaan jangan sugestif,hindari jawaban
ya/tidak
- Kedaan darurat prioritaskan kedaruratan

Langkah langkah pembuatan

Anamnesis
1.IDENTITAS PASIEN
a. Nama : lengkap dan nama panggilan
b. Umur : - tanggal lahir
- tidak pasti hub.dgn peristiwa penting
- periode usia(neonatus,bayi etc)
- tumbuh kembang,morbiditas
c.jenis kelamin: penyakit sex-linked.mis
Haemophilia
d.Nama orangtua: jelas
e.Alamat: harus lengkap :
- kedaruratan,kunjungan
rumah,peny.hub lingk.
(DHF,malaria).

F.Umur,pendidikan dan pekerjaan orang

tua/penghasilan
- Menentukan pendekatan dalam anamnes
- Penyakit tertentu
-penentuan pengobatan selanjutnya
G.Agama dan suku bangsa
Penyakit yg berhubungan dgn suku
bangsa,kepercayaan
tradisi yg menunjang/menghambat perilaku
sehat
Penyakit yg mempunyai predileksi ras tertentu

2.RIWAYAT PENYAKIT
A.KELUHAN UTAMA
Keluhan yg membawa berobat
Tidak selalu keluhan pertama yg
disampaikan pasien
Mis: malas makan ternyata kontak KP(+)
Singkat dan jelas
Mis: Panas 5 hari turun naik t.u malam
Panas terus menerus disertai
mimisan

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Kronologis ,terinci,tentang kesehatan
pasien sejak keluhan
datang Sampai berobat
Riwayat berobat sbelumnya jenis
obat/resep,dosis etc
Hasil pengobatan buruk/perbaikan
Penyakit menular : lingkungan,keluarga yg
sakit
Penyakit turunan mis : asma
bronkiale,alergi
Penyakit yg berhubungan dgn penyakit

 SPESIFIKASI KELUHAN
Lamanya
Sifatnya: mendadak,perlahan,terus
menerus,hilang timbul
berhubungan waktu etc
keluhan lokal:lokalisasi&sifat
Hal yg mendahului keluhan
Keluhan pertama atau berulang sifatnya
Hubungan keluarga & lingkungan
Tindakan yg telah dilakukan

KELUHAN YG SERING DIJUMPAI

Demam
Batuk
Mencret: akut,kronik,vol,frekuensi,bentuk etc
Kejang
Muntah
Edema
Sesak nafas
Sianosis
Ikterus
Perdarahan

C.RIWAYAT PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA

Mis.alergi obat
Campak etc
D.RIWAYAT KEHAMILAN IBU
Kesehatan,penyakit selama
hamil(rubella),rokok/narkoba
HIV etc
Kontrol teratur/tidak
Dr umum/bidan/dr Ahli
Obat yg digunakan

E.RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal,tempat kelahiran,cara lahir
Penolong: Dr/bidan
Berat badan lahir
Masa gestasi: SMK/KMK/BMK/BBLR
Apgar skor
F.RIWAYAT MAKANAN
ASI/PASI
Makanan tambahan
Kwalitas&kwantitas (angka kecukupan gizi)
Jadwal

G.RIWAYAT IMUNISASI
PPI
Tambahan
Imunisasi tidak teratur
H.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
Pertumbuhan Growth chart BB/TB
Perkembangan Motorik,kognitif
I.RIWAYAT KELUARGA
Sosial ekonomi,budaya,penyakit turunan
Kalu perlu buat Pedigre

Y.CORAK REPRODUKSI IBU

Umur saat hamil/melahirkan,t.u anak
pertama
Jarak kelahiran
Jumlah persalinan dan aborsi
K. DATA PERUMAHAN
Untuk mendapat gbr lingkungan anak setiap
hari
Keluarga batih/keluarga besar

PEMERIKSAAN FISIS
Prinsip sama dengan orang dewasa
Misalnya : lien,ginjal, refleks ,neuro, rangs
meningeal
jantung (sederhana) etc.
Hal hal khusus :
- ukuran lingkaran kepala
- Panjang/tinggi badan
- Pemeriksaan Ubun ubun
- Pemeriksaan Torak lebih sederhana
- Pemeriksaan pembesaran hati (lebih spesifik)
- Pemeriksaan kelainan kongenital

Glabella

Suboksiput

0 s/d 2
tahun

diatas 2
tahun

PEMERIKSAAN HATI

Grs mid clavicula

Ukuran pembesaran
dlm cm

PENGUKURAN
SUHU TUBUH
Lama pengukuran 3 menit
Usia < 2 th di rektum (posisi miring)
Sudah kooperatif di usia > 6 th oral/aksila
Aksila 1 derajat lebih rendah dari rektum
Oral 0.5 lebih rendah dari rektum
TEKANAN DARAH
Ukuran manset : usia
lebar manset
0-12 bulan
2 inci (5 cm)
1-5 tahun
3 inci (7.5 cm)
6-12 tahun
4 inci (10 cm)
> 12 th
5 inci (12.5 cm)

UJI TOURNIQUET/RUMPLE LEED

Utk melihat fragilitas pembuluh darah:
manset sesuai dengan ukuran pasien
Tentukan tek sist & diastolik pasang manset
pada posisi
(tek sistolik+ diastolik : 2)
Pertahankan 5 menit turnkan tekanan
tunggu 1 mnt
Uji Touniquet (+) petichae > 10 dlm area 2.5x
2.5 cm2
Sebaiknya diperiksa setiap padaa kecurigaan DHF

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG RUTIN
Dilakukakan pada semua pasien
1. darah tepi : hb,ht, lekosit,hitung jenis
volume drh anak/bayi 80-90 ml/kg bb hati hati utk
pengambilan
sample k/p ambil mikrovaskuler saja
2. Urin : Makroskopis : warna,kejernihan
Kimuiawi : reduksi,protein ,bilirubin,urobilirubin
sedimen : lekosit,eritrosit,sedimen,silinder
3.feses : Makros : warna,lendir/darah,konsistensi
Mikros : eritrosit,lekosit,parasit : cacing, AMUBA,jamur
B.PEMERIKSAAN PENUNJANG KHUSUS
Tergantung indikasi : Jantung EKG
TBC foto thorak, ppd
dll.

DIAGNOSIS
A.DIAGNOSIS KERJA
Simpulan yg dibuat setelah dievaluasi penemuan (+) dan
(-)
yg bermakna dari Anamnesis,pemeriksaan fisis & lab.rutin
Berdasarkan D/kerja tndakan pengobatan tahap I bisa
dapat
dimulai.
catatan :
penemuan (+) kejang didahului panas
penemuan (-) kejang panas sebelumnya disangkal(-)
paling bermakna
Laboratorium : tdk perlu epilepsi, perlu neprotik
sindr.

B. DIAGNOSIS BANDING
Penyakit penyakit yg mempunyai persamaan gejala
dan/tanda tertentu
Harus ditentukan terlebih dahulu gejala serta tanda
yg sama sebagai titik tolak
misalnya : Panas : DEMAM DENGUE DHF,demam
tipoid
Diagnosis banding sudah diperkirakan sejak anamnesis,
pem fisis, data laboratorium , pem khusus.
Diagnosis banding disusun berdasarkan
kemungkinannya
Makin banyak data kemungkinan D/banding makin sdkt
Kadang kadng tdk perlu D/ Banding mis DHF

D.DIAGNOSIS AKHIR
Simpulan akhir yg dirumuskan berdasarkan
data yg diperoleh
dari :
Anamnesis
Pemeriksaan penunjang,
perjalanan penyakit selama dirawat.
Diagnosis yg dibuat waktu pasien pulang