TA VIVI

IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERBANDINGAN THYROID STIMULATING HORMON,

FREE THYROXIN DAN VOLUME KELENJAR TIROID ANTARA
BAYI KURANG BULAN DENGAN CUKUP BULAN
DALAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL
Penelitian Karya Ilmiah Akhir
Untuk Memenuhi Persyaratan Dalam Menyelesaikan

Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Ilmu Kesehatan Anak
Peneliti:
Nama: Novi Rahayu Arianti, dr.

NIM: 011218116302
Pembimbing:
Muhammad Faizi, dr., SpA (K)

Nur Rochmah, dr.,SpA(K)
Dr. Risa Etika, dr., SpA(K)
Budiono, dr., M.Kes
Dr. Hartono, dr., Sp. PK (K), MQIH
Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp Rad (K)
Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
2017
KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

IR-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ii

iii

iv

v
KATA PENGANTAR
Hasil dari program skrining bayi baru lahir di beberapa negara menunjukkan
bahwa insiden hipotiroid kongenital (HK) lebih tinggi pada bayi lahir kurang bulan
dan berat lahir rendah (BBLR) dibandingkan dengan bayi cukup bulan karena
gangguan perkembangan aksis hipotalamus. Prevalensi pada bayi berat lahir sangat
rendah (VLBW) bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g adalah 1 dari 400 kasus,
secara signifikan lebih tinggi dari pada bayi cukup bulan (1 dari 4000 kasus); Namun,
hanya sepertiga dari bayi-bayi ini dapat didiagnosis dengan menggunakan program
skrining. Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining pada bayi kurang bulan,
untuk mencegah dan meminimalkan kerusakan tumbuh kembang.
Penelitian tentang volume kelenjar tiroid dengan metode ultrasonografi (USG)
pada bayi baru lahir di beberapa negara sangat terbatas sehingga menyebabkan
kegagalan dalam penentuan standar ukuran normal bayi baru lahir.
Penelitian tentang perbandingan antara TSH, FT4 dan volume kelenjar tiroid
pada bayi baru lahir di Indonesia masih belum ada. Hasil penelitian diharapkan dapat
memberikan pemahaman lebih baik dalam penatalaksanaan hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir dan diharapkan juga menjadi masukan bagi lembaga pembuat
kebijakan yang terkait dalam merencanakan program skrining hipotiroid kongenital
Penulis

vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Segala puji syukur saya ucapkan kepada Allah SWT. Atas segala kekuatanNya-lah
penelitian ini dapat terlaksana dan terselesaikan. Terima kasih dan penghargaan
sedalam-dalamnya saya sampaikan kepada:
 Yang sangat saya hormati, para orang tua pasien dan keluarganya, yang terlibat
dalam penelitian ini dan telah memberikan sumbangsih besar bagi penelitian ini dan
bagi keilmuan.
 Yang sangat saya hormati guru-guru saya, Muhammad Faizi, dr., SpA (K), Nur
Rochmah, dr.,SpA(K), Dr. Risa Etika, dr., SpA(K) demikian pula Dr. Hartono,
dr., Sp. PK (K), MQIH, Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp Rad (K) dan
Budiono, dr., M.Kes untuk semua kepercayaan, bimbingan, dan petunjuk dalam
pelaksanaan dan penyelesaian penelitian tugas akhir ini.
 Dr. Roedi Irawan dr.MKes. SpA(K), Dr.Mahrus A. Rahman,dr. SpA(K), Dr.
Ahmad Suryawan, dr., SpA(K), dr. Agus Hariyanto SpA(K) dan Dr. Alpha
Fardah Athiyyah, dr., SpA(K) selaku tim penguji atas masukan, saran dan kritik
yang sangat berharga dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini
 Para sejawat penelitian saya Tim perawat RSUD dr. Sutomo, yang sangat
berperan dalam pelaksanaan penelitian ini, suatu pengalaman kerja sama lapangan
yang tidak akan pernah saya lupakan.
 Yang sangat saya sayangi, suami dan anak-anak Slamet Riyadi, Cakra Dharma,
Titah Kasih dan Kusuma Ayu, untuk semua dukungan, kasih dan doa.
Kesempatan memiliki dan bertumbuh bersama kalian adalah anugerah terbaik dalam
hidup saya.

vii
 Orangtua yang saya hormati almarhum bapak Minari dan ibu Sri Sulistyawati,
kakak saya Novan Basuki Arianto dan adik saya Ragil Sugeng Dewantoro atas
semua bantuan, dukungan dan doa hingga pendidikan keahlian ini terselesaikan.
 Dr. dr. Mahrus A Rachman, SpA(K) selaku Ketua Program Studi (KPS) Program
Pendidikan Spesialis 1 Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/ RSUD Dr. Soetomo; dr.
Muhammad Faizi, SpA(K) selaku Kepala Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair/ RSUD Dr. Soetomo; dan Dr. dr Irwanto SpA(K) selaku koordinator
Penelitian dan Pengembangan Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, untuk kesempatan berharga
menuntut ilmu di institusi ini.
 Seluruh staf pengajar di Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/
RSUD Dr Soetomo yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu atas semua
pengetahuan, bimbingan, dorongan dan nasehat.
 Seluruh rekan sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran
Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, yang telah bersama-sama dalam suka
dan duka selama menempuh pendidikan spesialis anak, terlebih rekan PPDS Ilmu
Kesehatan Anak se-angkatan saya, Deasy Fiasry, Arda Pratama, Dhini Karunia,
Maria Nababan, Reny Wijayanti, Nur Nailul, Elizabeth Beatrice, Zulfito
Marendra, Sri Dharaswari dan Ahmad Zakky.
Adalah harapan saya bahwa penelitian ini dapat memberikan manfaat. Semoga
Allah SWT memberkati usaha kita semua.
Penulis

viii
RINGKASAN
Hasil dari program skrining bayi baru lahir di beberapa negara menunjukkan
bahwa insiden hipotiroid kongenital (HK) lebih tinggi pada bayi lahir kurang bulan
dan berat lahir rendah (BBLR) dibandingkan dengan bayi cukup bulan karena
gangguan perkembangan aksis hipotalamus. Prevalensi pada bayi berat lahir sangat
rendah (VLBW) bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g adalah 1 dari 400 kasus,
secara signifikan lebih tinggi dari pada bayi cukup bulan (1 dari 4000 kasus); Namun,
hanya sepertiga dari bayi-bayi ini dapat didiagnosis dengan menggunakan program
skrining. Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining pada bayi kurang bulan,
untuk mencegah dan meminimalkan kerusakan tumbuh kembang.
Mayoritas (85 sampai 90%) kasus hipotiroidisme kongenital permanen di
Amerika Utara, Eropa Barat dan Jepang disebabkan oleh kelainan perkembangan
kelenjar tiroid (tiroid disgenesis). Disgenesis tiroid dapat menyebabkan tidak adanya
jaringan tiroid (agenesis) atau parsial (hipoplasia) yang sering disertai dengan
kegagalan untuk migrasi ke leher (ektopi). Penelitian tentang volume kelenjar tiroid
dengan metode ultrasonografi (USG) pada bayi baru lahir di beberapa negara sangat
terbatas sehingga menyebabkan kegagalan dalam penentuan standar ukuran normal
bayi baru lahir
Subyek penelitian dalam penelitian ini terdiri atas 84 Bayi baru lahir diambil
secara total consecutive sampling untuk pemeriksaan fungsi dan volume tiroid
dikelompokkan menjadi dua kelompok bayi cukup dan kurang bulan.
Variabel independen dianalisa menggunakan uji Mann-whitney tingkat
kemaknaan (), digunakan 5%. Semiua bayi dikelompokkan menjadi 42 bayi cukup
bulan dan 42 bayi kurang bulan. Rerata TSH bayi cukup bulan 4,83 + 8,35 mU/L

ix
(95% CI 2,3-7,4 mU/L, p 0,04) dan bayi kurang bulan 5,10 + 4,02 mU/L (95% CI
4,04-6,17 mU/L, p 0,04). Rerata FT4 bayi cukup bulan 1,54 + 0,76 ng/dL (95% CI
1,30-1,77 ng/dL, p 0,41) bayi kurang bulan 1,45 + 0,94 ng/dL (95% CI 1,15-1,74
ng/dL, p 0,41). Rerata volume kelenjar tiroid bayi cukup bulan 0,34 + 0,14 ml (95%
CI 0,3-0,39 ml, p 0,006) sedangkan bayi kurang bulan 0,27 + 0,1 ml (95% CI 0,23-
0,30 ml , p 0,006)
Didapatkan perbedaan bermakna rerata TSH dan volume tiroid bayi cukup
bulan dan kurang bulan.

x
SUMMARY
Results of newborn screening programs in some countries show that incidence
of congenital hypothyroidism (HK) is higher in underweight and low birth weight
(BBLR) compared with term infants due to impaired development of the
hypothalamic axis. The prevalence of very low birth-weight babies (VLBW) of
infants weighing less than 1500 g was 1 in 400 cases, significantly higher than in term
infants (1 in 4000 cases); However, only a third of these infants can be diagnosed
using a screening program. Therefore, it is important to screen for infants less than
months, to prevent and minimize the damage to growth and development.
The majority (85 to 90%) of permanent congenital hypothyroidism cases in
North America, Western Europe and Japan are caused by developmental disorders of
the thyroid gland (thyroid dysgenesis). Thyroid dysgenesis can result in the absence
of thyroid (agenesis) or partial tissue (hypoplasia) which is often accompanied by
failure to migrate to the neck (ectop). Research on the volume of the thyroid gland by
ultrasound method (ultrasound) in newborns in some countries is so limited that it
leads to failure in the determination of the normal size standards of newborns
The subjects of the study in this study consisted of 84 Newborns were taken in
total consecutive sampling for functional examination TSH, FT4 and thyroid volume
are grouped into term and preterm infants.
The independent variables were analyzed using Mann-whitney test of
significance level (), used 5%. There were 42 term and 42 preterm babies. Mean
TSH of term infant 4.83 + 8.35 mU/L (95% CI 2,3-7,4 mU/L, p 0,04) and preterm
infant 5,10 + 4,02 mU/L ( 95% CI 4.04-6.17 mU/L, p 0.04). Mean FT4 of term infant
1.54 + 0.76 ng/dL (95% CI 1.30-1.77 ng/dL, p 0.41) preterm infants 1.45 + 0.94

xi
ng/dL (95 % CI 1.15-1.74 ng / dL, p 0.41). The average volume of term infant's
thyroid gland was 0.34 + 0.14 ml (95% CI 0.3-0.39 ml, p 0.006) and preterm infant
0.27 + 0.1 ml (95% CI 0.23 -0.30 ml, p 0.006).
There were significant difference of mean TSH and thyroid volume of term and
preterm infant

xii
PERBANDINGAN THYROID STIMULATING HORMON,

FREE THYROXIN DAN VOLUME KELENJAR TIROID ANTARA
BAYI KURANG BULAN DENGAN CUKUP BULAN
DALAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL
Novi Rahayu Arianti, Muhammad Faizi1, Nur Rochmah1,

Risa Etika1, Hartono2, Anggraini Dwi Sensusiati3
Departemen Ilmu Kesehatan Anak1,

Departemen Patologi Klinik2, Departemen Radiologi3
Universitas Airlangga- RSUD Dr. Soetomo Surabaya
ABSTRAK
Latar belakang; Insiden hipotiroid kongenital (HK) lebih tinggi pada bayi lahir
kurang bulan dan berat lahir rendah (BBLR) dibandingkan dengan bayi cukup bulan
karena gangguan perkembangan aksis hipotalamus. Sepertiga dapat didiagnosis
dengan program skrining yang sangat penting untuk mencegah dan meminimalkan
kerusakan tumbuh kembang. Metode pencitraan, seperti ultrasound membantu
menentukan anatomi dan fungsi kelenjar tiroid. Penelitian tentang volume kelenjar
tiroid dengan USG sangat terbatas sehingga menyebabkan kegagalan dalam
penentuan standar ukuran tiroid normal bayi baru lahir.
Tujuan: Mengetahui perbandingan hasil TSH, FT4 dan volume tiroid antara bayi
kurang bulan dengan bayi cukup bulan
Metode: Bayi baru lahir diambil secara total consecutive sampling untuk pemeriksaan
fungsi dan volume tiroid dikelompokkan menjadi dua kelompok bayi cukup dan
kurang bulan. Variabel independen dianalisa menggunakan uji Mann-whitney tingkat
kemaknaan (), digunakan 5%
Hasil: 84 bayi baru lahir 42 bayi cukup bulan dan 42 bayi kurang bulan. Rerata TSH
bayi cukup bulan 4,83 + 8,35 mU/L (95% CI 2,3-7,4 mU/L, p 0,04) dan bayi kurang
bulan 5,10 + 4,02 mU/L (95% CI 4,04-6,17 mU/L, p 0,04). Rerata FT4 bayi cukup
bulan 1,54 + 0,76 ng/dL (95% CI 1,30-1,77 ng/dL, p 0,41) bayi kurang bulan 1,45 +
0,94 ng/dL (95% CI 1,15-1,74 ng/dL, p 0,41). Rerata volume kelenjar tiroid bayi
cukup bulan 0,34 + 0,14 ml (95% CI 0,3-0,39 ml, p 0,006) sedangkan bayi kurang
bulan 0,27 + 0,1 ml (95% CI 0,23-0,30 ml , p 0,006),
Kesimpulan: Didapatkan perbedaan bermakna rerata TSH dan volume tiroid bayi
cukup bulan dan kurang bulan
Kata kunci: bayi baru lahir, TSH, FT4, volume kelenjar tiroid

xiii
COMPARISON OF THYROID STIMULATING HORMON,

FREE THYROXIN AND THYROID VOLUME
BETWEEN PRETERM AND TERM INFANT
IN CONGENITAL HYPOTHYROID SCREENING
Novi Rahayu Arianti, Muhammad Faizi1, Nur Rochmah1,

Risa Etika1, Hartono2, Anggraini Dwi Sensusiati3
Department of Pediatrics1, Department of Clinical Pathology2,

Department of Radiology 3
University of Airlangga- Dr. Soetomo Hospital Surabaya
ABSTRACT
Background; Incidence of congenital hypothyroidism (HK) is higher in underweight
and low birth weight (BBLR) compared with term infants due to impaired
development of the hypothalamic axis. One-third can be diagnosed with screening
program to prevent and minimize growth and development damage. Imaging
methods, such as ultrasound, help determine the anatomy and function of the thyroid
gland. Research of the thyroid gland with ultrasound is so limited that it leads to
failure in the determination of standard normal thyroid size of newborns.
Objective: To compare TSH, FT4 and thyroid volume between term and preterm
infants
Methods: Newborns taken in total consecutive sampling for TSH, FT4 and thyroid
volume are grouped into term and preterm infants. The independent variables were
analyzed using Mann-whitney test of significance level (), used 5%
Outcome: 84 newborns of 42 term and 42 preterm babies. Mean TSH of term infant
4.83 + 8.35 mU/L (95% CI 2,3-7,4 mU/L, p 0,04) and preterm infant 5,10 + 4,02
mU/L ( 95% CI 4.04-6.17 mU/L, p 0.04). Mean FT4 of term infant 1.54 + 0.76 ng/dL
(95% CI 1.30-1.77 ng/dL, p 0.41) preterm infants 1.45 + 0.94 ng/dL (95 % CI 1.15-
1.74 ng / dL, p 0.41). The average volume of term infant's thyroid gland was 0.34 +
0.14 ml (95% CI 0.3-0.39 ml, p 0.006) and preterm infant 0.27 + 0.1 ml (95% CI 0.23
-0.30 ml, p 0.006)
Conclusion: There were significant difference of mean TSH and thyroid volume of
term and preterm infant
Keywords: newborn, TSH, FT4, thyroid gland volume

xiv
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Judul……………………………………………………………………… i
Lembar pengesahan………………………………………………………………. ii
Lembar keputusan penguji………………………………………………………… iii
Kata pengantar…………………………………………………………………….. iv
Ucapan terimakasih………………………………………………………………. v
Ringkasan…………………………………………………………………………. vi
Abstrak……………………………………………………………………………. vii
Daftar isi………………………………………………………………………….. viii
Daftar tabel............................................................................................................... ix
Daftar gambar.......................................................................................................... x
Daftar lampiran…………………………………………………………………... xi
Daftar singkatan…………………………………………………………………. xii
Bab I Pendahuluan
1.1 Latar belakang....................................................................................... 1
1.2 Rumusan masalah................................................................................. 2
1.3 Tujuan penelitian…………………………………………………… 3
1.4 Manfaat penelitian…………………………………………………. 4
Bab II Tinjauan pustaka
2.1 Hipotiroid kongenital………………………………………………… 5

xv
2.2 Hormon tiroid………………………………………………………… 10

2.2.1. Ontogenesis hormon tiroid…………………………………… 10
2.2.2. Hormonogenesis……………………………………………… 12
2.2.3. Sintesis, uptake dan sekresi………………………………….. 14
2.2.4. Regulasi dan fungsi hormon tiroid…………………………… 16
2.2.5. Thyrotropin releasing hormon……………………………….. 17
2.2.6. Tirotropin…………………………………………………….. 21
2.2.7. Autoregulasi tiroidal…………………………………………. 25
2.2.8. Regulasi autoimun…………………………………………….. 26
2.3 Pemeriksaan uji fungsi tiroid………………………………………… 27
2.3.1 Hubungan antara TSH serum dan konsentrasi T4 bebas……… 28
2.3.2 Keterbatasan strategi skrining TSH awal……………………… 30
2.3.3 Serum T4 bebas dan total T4………………………………….. 31
2.3.4 Yodium plasental dan adaptasi neonatal……………………… 32
2.3.5 Perbedaan evaluasi status tiroid bayi kurang bulan dan cukup
bulan…………………………………………………………….
2.4 Pemeriksaan volume kelenjar tiroid…………………………………… 40
2.4.1 Anatomi kelenjar tiroid………………………………………… 41
2.4.2 Cara pemeriksaan ultrasonografi tiroid pada bayi baru lahir…… 43
2.4.3 Pengukuran volume kelenjar tiroid pada bayi baru lahir……… 45
2.5 Pengaruh TSH terhadap sel tiroid……………………………………… 46
2.5.1 Jalur mitogenik sel tiroid……………………………………………46
2.5.2 Variabel biologis faktor pengatur utama pada tirosit manusia…… 48
Bab III Kerangka teori, konseptual dan hipotesa
3.1 Kerangka teori………………………………………………………… 52

3.2 Kerangka konseptual………………………………………………… 53
3.3 Hipotesa penelitian…………………………………………………… 54
Bab IV Metode penelitian
4.1 Rancangan penelitian………………………………………………… 55
4.2 Lokasi penelitian……………………………………………………… 55
4.3 Waktu penelitian……………………………………………………… 55

xvi
4.4 Populasi dan sampel…………………………………………………… 56
4.5 Variabel penelitian……………………………………………………. 57
4.6 Definisi operasional…………………………………………………… 57
4.7 Alur penelitian………………………………………………………… 62
4.8 Prosedur penelitian…………………………………………………… 62
4.9 Alat dan bahan………………………………………………………… 63
4.10 Metode pengumpulan data…………………………………………… 64
4.11 Analisis data…………………………………………………………. 64
4.12 Anggaran penelitian………………………………………………… 65
Bab V Hasil penelitian
5.1 Karakteristik subyek penelitian…………………………………………67
5.2 Perbandingan hasil TSH antara bayi kurang bulan dan cukup bulan…. 69
5.3 Perbandingan hasil FT4 antara bayi kurang bulan dan cukup bulan…. 71
5.4 Perbandingan volume tiroid antara bayi kurang bulan dan cukup bulan .72
5.5 Hipotiroid kongenital……………………………………………………73
Bab VI Pembahasan
6.1 Karakteristik subyek penelitian………………………………………. 74
6.2 Perbedaan hasil TSH antara bayi kurang bulan dan cukup bulan
berdasarkan umur kehamilan………………………………………… 75
6.3 Perbandingan hasil FT4 antara bayi kurang bulan dan cukup bulan
6.4 Perbandingan volume tiroid antara bayi kurang bulan dan cukup bulan

xvii
Bab VII Kesimpulan dan saran…………………………………………………… 86
Daftar Kepustakaan
Lampiran

xviii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1: Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid……… 20
Tabel 2.2: Konsentrasi serum T4, TSH, TBG dan Thyroglobulin
(Tg) sesuai umur)……………………………………………….. 39
Tabel 2.3: Nilai acuan serum Free T4 dan tirotropin pada bayi prematur
dan aterm saat minggu pertama kehidupan………………………. 39
Tabel 2.4: Nilai acuan ukuran kelenjar tiroid sesuai umur (cm)………… 45
Tabel 5.1: Karakteristik subyek penelitian hasil uji fungsi tiroid TSH,
FT4 dan volume tiroid bayi kurang bulan dan cukup bulan…… 68
Tabel 5.2: Perbandingan hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume
kelenjar tiroid pada bayi cukup bulan dan kurang bulan………… 69
Tabel 5.3: Hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume tiroid pada
bayi kurang bulan dan cukup bulan …………………………… 70
Tabel 5.4: Hasil uji analisis Kruskal-Wallis…………………………….. 73

xix
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Ontogeni fungsi tiroid pada janin…………………………………. 11
Gambar 2.2. Perubahan pada TRH dan TSH janin pada pankreas,
hipotalamus, serum dan pituitari selama kehamilan………………….. 13
Gambar 2.3. Metabolisme tiroksin……………………………………………….. 13
Gambar 2.4. Animasi dari sel folikular tiroid…………………………………… 16
Gambar 2.5. Animasi dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid……………………. 15
Gambar 2.6. Hubungan antara TSH serum dan konsentrasi T4 bebas………… 28
Gambar 2.7: Algoritma untuk penilaian awal fungsi tiroid berdasarkan
uji awal serum TSH ………………………………………………… 30
Gambar 2.8. Peran plasenta dalam metabolisme tiroid selama kehamilan……….. 33
Gambar 2.9. Pola perubahan parameter fungsi tiroid janin dan neonatal……… 36
Gambar 2.10. Level serum T4, T4 bebas, TBG, T3, reverse T3 dan TSH
pada tali pusat bayi………………………………………………… 37
Gambar 2.11. Perubahan postnatal pada T4, T4 bebas, TBG, T3, rT3
dan TSH sesuai dengan umur kehamilan…………………………… 38
Gambar 2.12. Anatomi kelenjar tiroid…………………………………………. 41
Gambar 2.13. Ultrasonografi transversal anatomi tiroid normal………………. 43
Gambar 2.14. Cara pemeriksaan ultrasonografi pada bayi baru lahir…………. 44
Gambar 2.15 . Pengukuran menggunakan rasio Yasumoto pada
sonogram transversal tiroid………………………………………. 45

xx
Gambar 2.16. Jalur mitogenik tiroid…………………………………………… 47
Gambar 2.17. Variabel biologis faktor pengatur utama pada tirosit manusia…. 50
Gambar 2.18. Pembagian umur kehamilan bayi baru lahir……………………. 58
Gambar 5.1. Diagram boxplot perbandingan TSH pada bayi kurang bulan
dan cukup bulan menurut kelompok umur………………………… 70
Gambar 5.2. Diagram boxplot perbandingan FT4 pada bayi kurang bulan
dan cukup bulan menurut kelompok umur…………………………… 71
Gambar 5.3. Diagram boxplot perbandingan volume tiroid pada bayi kurang bulan
dan cukup bulan menurut kelompok umur……………………………… 72

xxi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1: Lembar keterangan kelaikan Etik
Lampiran 2 :Informasi subyek studi untuk persetujuan
Lampiran 3: Form informed consent
Lampiran 4: Form persetujuan tindakan medis
Lampiran 5: Form pengunduran diri sebagai subyek penelitian
Lampiran 6: Lembar pengumpul data
Lampiran 7 :Hasil analisa

xxii
DAFTAR SINGKATAN
AAP : American Academy of Pediatrics
BBLASR : Bayi berat lahir amat sangat rendah
BBLR : Bayi berat lahir rendah
BBLSR : Bayi berat lahir sangat rendah
cAPK : cyclic Adenosine monophosphate dependent kinase;
CDK : Cyclin dependent kinase;
DAG : Diacylglycerol
DIT : Deiodothyrosin
EGF : Epidermal growth factor
ESPE : European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE)
FGF : Fibroblast growth factor
FT3 : Triiodotironin bebas (free triiodotironin)
FT4 : Tiroksin bebas (free tiroksin)
GFI : Insulin like growth factor
GFR : Growth factor receptor
GH : Growth hormone
HGF : Hepatocyte growth factor
HK : Hipotiroid kongenital
I– : Iodide
IFN : Interferon
IL1 : Interleukin1

xxiii
LT-4 : Levothyroxine
MIT : Monodeiodinase Thyrosin
ODC : Cornithine decarboxylase
PCNA : Proliferating cell nuclear antigen
PI3K : Phosphatidyl inositol 3kinase
PKB : Protein kinase B
PLC : Phospholipase C
RSK : Ribosomal S6 kinase.
T3 : Triiodotironin
T4 : Tiroksin
Tg : Thyroglobulin
TGFβ : Tumor growth factor β
THOP : Transient Hypothyroxinemia of Prematurity
TNF : Tumor necrosis factor
TRH : Thyrotropin releasing hormon
TSAb : Thyroid stimulating immunoglobulins
TSH : Thyroid Stimulating hormone (tirotropin)

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fungsi kelenjar tiroid janin berkembang di bawah pengaruh peningkatan kadar
thyroid stimulating hormone (TSH) selama separuh akhir umur kehamilan (Fisher et al.,
2000). Serum TSH janin meningkat dari level terendah pada umur kehamilan 18 sampai
20 minggu dan mencapai nilai puncak 7 sampai 10 mU/L pada bayi cukup bulan.( de
Zegher et al., 1994). Kelenjar tiroid janin mencapai kematangan pada usia kehamilan
minggu 11-12 dan mulai mengeluarkan hormon tiroid sekitar minggu ke-16 (Obregon et
al., 2007). Konsentrasi serum tiroksin janin (T4) mulai meningkat pada pertengahan
kehamilan dan meningkat secara progresif setelah kehamilan cukup bulan. Konsentrasi
free thyroxin (FT4) meningkat progresif antara 20 dan 40 minggu. FT4 menurun pada
bayi usia kehamilan kurang dari 35 minggu (Fisher dan Grueters, 2008a)
Hasil dari program skrining bayi baru lahir di beberapa negara menunjukkan bahwa
insiden hipotiroid kongenital (HK) lebih tinggi pada bayi lahir kurang bulan dan berat
lahir rendah (BBLR) dibandingkan dengan bayi cukup bulan karena gangguan
perkembangan aksis hipotalamus. Prevalensi pada bayi berat lahir sangat rendah
(VLBW) bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g adalah 1 dari 400 kasus, secara
signifikan lebih tinggi dari pada bayi cukup bulan (1 dari 4000 kasus); Namun, hanya
sepertiga dari bayi-bayi ini dapat didiagnosis dengan menggunakan program skrining.
Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining pada bayi kurang bulan, untuk

2
mencegah dan meminimalkan kerusakan tumbuh kembang (Murphy et al 2004;Woo et
al, 2011)
Mayoritas (85 sampai 90%) kasus hipotiroidisme kongenital permanen di Amerika
Utara, Eropa Barat dan Jepang disebabkan oleh kelainan perkembangan kelenjar tiroid
(tiroid disgenesis). Disgenesis tiroid dapat menyebabkan tidak adanya jaringan tiroid
(agenesis) atau parsial (hipoplasia) yang sering disertai dengan kegagalan untuk migrasi
ke leher (ektopi). (Brown, 2012) Penelitian tentang volume kelenjar tiroid dengan metode
ultrasonografi (USG) pada bayi baru lahir di beberapa negara sangat terbatas sehingga
menyebabkan kegagalan dalam penentuan standar ukuran normal bayi baru lahir (Vade et
al, 1997)
Penelitian oleh Freire, 2014 rerata volume kelenjar tiroid bayi cukup bulan dengan
fungsi tiroid normal adalah 1 ml (SD = 0,28, 95% confidence interval, 0.95–1.03 ml),
nilai rasio Yasumoto 1.71 ml merupakan nilai cut off disgenesis tiroid bayi cukup bulan
dengan hipotiroid kongenital (Freire et al., 2014). Penelitian tentang perbandingan antara
TSH, FT4 dan volume kelenjar tiroid pada bayi baru lahir di Indonesia masih belum ada
1.2.Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan dalam perbandingan antara TSH, FT4 serta volume
kelenjar tiroid antara bayi kurang bulan dan bayi cukup bulan dalam skrining hipotiroid
kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo Surabaya?

3
1.3.Tujuan penelitian
1.3.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui perbandingan hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume tiroid
antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan dalam skrining hipotiroid kongenital
bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk membandingkan kadar TSH bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan
pada program skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
2. Untuk membandingkan kadar FT4 bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan
pada program skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
3. Untuk membandingkan volume kelenjar tiroid bayi kurang bulan dengan bayi
cukup bulan pada program skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD
Dr. Soetomo Surabaya
1.4.Manfaat penelitian
1.4.1. Manfaat ilmiah
Mendapatkan data TSH dan FT4 serta volume kelenjar tiroid yang dapat
dimanfaatkan untuk penelitian lebih lanjut dalam rangka mencari tatalaksana
medik baru HK di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1.4.2. Manfaat klinis
Mendapatkan data fungsi tiroid dan volume kelenjar tiroid yang akan mendukung
diagnosis dini HK di RSUD Dr. Soetomo Surabaya

4
1.4.3. Manfaat untuk pasien
Orang tua pasien mendapatkan informasi tentang status tiroid bayi sejak dini
sehingga mendapatkan terapi lebih awal yang akan mencegah gangguan tumbuh
kembang anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hipotiroid Kongenital
Hipotiroid kongenital (HK) adalah defisiensi hormon tiroid sejak lahir. Defisiensi
hormon tiroid pada umumnya disebabkan karena adanya gangguan pada proses
perkembangan kelenjar tiroid (dysgenesis) atau pada sintesis hormon tiroid
(dyshormonogenesis) (Faizi dan Pranoto, 2008) Abnormalitas hormon tiroid 90 %
disebabkan abnormalitas kelenjar tiroid yang permanen, 10-15 % karena
dishormonogenesis dan 80-85 % karena disgenesis tiroid sedangkan sebagian kecil 10
% disebabkan gangguan transien yang sering pada bayi kurang bulan dimana
gambaran klinis menyerupai gambaran disgenesis tiroid. (Brown dan Demmer, 2002)
HK dapat dibedakan menjadi transien dan permanen, status eutiroid HK transien
tercapai pada beberapa minggu usia kelahiran sedangkan pada HK permanen akan
mengalami defisiensi hormon tiroid sepanjang usia. (Salim dan Varma, 2014). Pada
negara berkembang sebagian besar HK transien disebabkan karena kekurangan
asupan yodium. Penyebab kasus HK di negara kekurangan yodium sebanyak 85 %
adalah disgenesis tiroid (Takashima et al., 1997; Babcock et al., 2006). Defisiensi
yodium menyebabkan gangguan hipotiroid transien, gangguan pembentukan kelenjar
tiroid dan peningkatan volume tiroid bayi. (Brown, 2012)
HK yang menetap dapat disebabkan karena primer dan sekunder (sentral).
Penyebab primer; gangguan perkembangan kelenjar tiroid, defisiensi hormon dan
hipotiroid yang disebabkan karena reseptor TSH atau transduksi sinyal. Hipotiroid

perifer disebabkan karena gangguan transportasi, metabolisme atau fungsi hormon
tiroid. Hipotiroid sentral disebabkan gangguan pengeluaran thyrotropin releasing
hormon (TRH) dan produksi TSH. Hipotiroid transien disebabkan karena faktor
maternal atau neonatus. Faktor maternal termasuk pengobatan antitiroid, blok dari
antibodi reseptor transplacental thyrotropin dan paparan terhadap defisiensi atau
kelebihan iodin. Sedangkan faktor neonatus termasuk defisiensi atau kelebihan iodin
neonatus, congenital liver hemangiomas dan mutasi gen. ( Mandel et al., 2000)
85% HK disebabkan karena dysgenesis tiroid yang terdiri dari 30-45% tiroid
ektopik, 35-45% agenesis tiroid dan 5% hipoplasia tiroid. 10-15% kasus HK
berhubungan dengan gangguan sintesis hormon tiroid (dyshormonogenesis). ( Mandel
et al., 2000). Gejala klinis HK sering sekali tidak terlihat, sehingga pada HK banyak
sekali yang tidak terdiagnosis saat lahir. (LaFranchi, 2007). Hal tersebut disebabkan
karena hormon tiroid maternal menembus plasenta. Hormon tiroid maternal
mempunyai efek protektif, khususnya otak fetus. (Calvo et al., 1990)
Bayi yang didiagnosis HK di negara yang telah menjalani program skrining HK
baik dengan atau tanpa gejala manifestasi sesuai HK 1:3000 hingga 1:4000. (Fisher et
al., 2000) Insiden HK bervariasi sesuai lokasi geografis. Laporan hasil skrining bayi
baru lahir di Prancis 20 tahun terakhir menghasilkan jumlah insiden HK yang
menetap sebesar 1:10000, Sedangkan di Yunani 1:800. Data di Amerika Serikat
menunjukkan peningkatan dari 1:4094 pada tahun 1987 menjadi 1:2372 tahun 2002.
Insiden HK lebih tinggi pada ras kaukasoid dibanding ras negro. Perempuan lebih
banyak menderita HK dengan rasio 2:1, dan resiko HK lebih besar pada penderita
down syndrome. (Harris dan Pass, 2007).

Penyebab peningkatan insiden tersebut masih belum jelas, namun dapat juga
disebabkan karena perubahan strategi skrining. Dari hasil laporan skrining di
beberapa negara, insiden HK di dunia lebih banyak ditemukan di Asia, Amerika ras
kulit putih dan Hispanik dan lebih sedikit pada Amerika ras kulit hitam. Sebagai
tambahan, pada program yang dilakukan di New York, insiden HK pada bayi kembar
(1:876). Usia ibu saat melahirkan (> 39 tahun) juga memiliki insiden yang lebih tinggi
(1:1328) dibanding usia ibu muda (< 20 tahun, 1:1703). Insiden HK juga lebih tinggi
pada bayi kurang bulan dibanding bayi cukup bulan. Sedangkan berdasarkan jenis
kelamin, rasio perempuan dibanding laki yaitu 2:1. (LaFranchi, 2007)
Pemeriksaan fisik HK pada umumnya disertai ikterus, muka bengkak, ubun ubun
besar yang lebar dengan sutura yang masih terbuka. Nasal bridge datar dan
pseudohypertelorism pada mata. (Faizi dan Pratono, 2008). Mulutnya sedikit terbuka
menunjukkan makroglossia. Pada pemeriksaan fisik lainnya juga menunjukkan
bradikardi dan perut yang besar disertai hernia umbilikalis. Pemeriksaan neurologis
menunjukkan hipotonia dengan reflek yang menurun. Kulit dingin jika disentuh dan
terlihat belang menunjukkan gangguan sirkulasi. (LaFranchi, 2007)
Spesimen yang digunakan untuk skrining HK yaitu darah yang diambil pada bayi
baru lahir usia 2-5 hari (atau saat keluar dari rumah sakit). Sebagai tambahan
beberapa program skrining menggunakan dua kali pengambilan, yaitu antara usia 2-6
minggu. Bayi baru lahir dengan hasil skrining yang tidak normal harus dikonfirmasi
kembali. Penting sekali untuk membandingkan hasil serum dengan usia bayi. Pada
beberapa hari setelah lahir, serum TSH dapat setinggi 39 mU/L dan kemudian
menurun sesuai usia. ( Mandel et al., 2000)

Bayi kurang bulan atau bayi baru lahir yang sakit disertai hipotiroid primer
dengan hasil laboratorium yang normal pada pemeriksaan yang pertama dianjurkan
dilakukan 2 kali pengambilan spesimen. Banyak bayi lahir yang menunjukkan
peningkatan TSH meskipun hasil skrining pertama normal, yaitu sekitar 1:18000 bayi
baru lahir. ( Mandel et al., 2000) Pada hasil FT4 dan TSH yang normal, diagnosis
dengan hipotiroid transien dan tidak memerlukan terapi yang lama. Pasien harus
dievaluasi secara rutin, terutama gejala klinis seperti konstipasi dan keterlambatan
tumbuh kembang. (Selva et al., 2002, 2005)
Hipotiroid kongenital merupakan penyebab retardasi mental yang dapat diobati.
Penelitian menunjukkan terdapat hubungan antara waktu terapi dan outcome,
termasuk hubungan antara intelligence quotient (IQ) dan usia saat didiagnosis.
(LaFranchi, 2007)
Levothyroxine (l-thyroxine) merupakan terapi pilihan untuk HK. Pada sebuah
studi yang melibatkan 47 bayi baru lahir dengan dosis l-thyroxine yang bervariasi
menghasilkan terapi tunggal l-thyroxine efektif. (Bongers-Schokking et al., 2005)
Dosis l-thyroxine saat awal terapi yang direkomendasikan oleh American
Academy of Pediatrics (AAP) dan European Society for Paediatric Endocrinology
(ESPE) adalah 10-15 mcg/kg per day. Pada bayi cukup bulan yaitu berkisar antara
37.5-50 mcg per hari. Bayi baru lahir yang menerima l-thyroxine dengan dosis 50
mcg per hari (12-17 mcg/kg/hari) dibanding 37.5 mcg (10-15 mcg/kg/hari)
mempunyai hasil skor IQ 11 poin lebih tinggi dibanding dengan dosis awal terapi 12-
17 mcg/kg/hari. Bayi baru lahir dengan hasil serum T4 yang rendah, kurang dari
5μg/dl seharusnya diterapi dengan dosis 12-17 mcg/kg/hari. (Selva et al., 2002, 2005,
Rose et al., 2006)

Target terapi pada HK menurut AAP hampir sama dengan ESPE, yaitu : Serum
FT4 pada kisaran angka normal pada tahun pertama kehidupan, nilai target FT4 pada
tahun pertama kehidupan yaitu 1.4 - 2.3 ng/dl, Serum TSH tetap dibawah 5 mU/L.
Dosis pemberian l-thyroxine yang tinggi berhubungan dengan skor IQ yang tinggi
pada 7 dan 8 tahun kehidupan, khususnya pada area memori verbal. Variasi serum T4
dan TSH pada awal kehidupan berhubungan dengan perubahan perkembangan mental
dan verbal intelligence quotient. (Oerbeck, 2003)
2.2 Hormon Tiroid
Hormon tiroid merupakan gen pengatur utama dalam myelinisasi dan diferensiasi
sel neuron dan sel glial yang sangat penting untuk perkembangan otak selama masa
kehamilan dan tahun pertama kehidupan bayi (Bernal, 2005)
Kelenjar tiroid janin mencapai kematangan pada usia kehamilan minggu 11-12,
mendekati akhir trimester pertama dan mulai mengeluarkan hormon tiroid sekitar
minggu ke-16.(Obregon et al., 2007) Selama periode ini, pasokan yang cukup dari
hormon tiroid ibu harus dipertahankan untuk pertumbuhan neurologis yang normal.
Bayi hipotiroid menderita berbagai gangguan postnatal termasuk keterbelakangan
mental, tuli dan spastisitas. (de Escobar et al., 2004, Glinoer et al., 2007)
Hormon tiroid dan reseptor yang terkait telah ditemukan pada jaringan utama
janin yang berhubungan dengan produksi dan sekresi hormon tiroid janin pada usia
kehamilan 16-18 minggu didapatkan T4 dan T3 pada cerebral cortex manusia pada
umur kehamilan 12 minggu. (Calvo et al., 2002, Kester et al., 2004) Variasi serum T4
dan TSH pada awal kehidupan berhubungan dengan perkembangan mental dan verbal
intelligence quotient. (Oerbeck, 2003)
2.2.1 Ontogenesis hormon tiroid

10
Janin melakukan sekresi T4 secara aktif maka level T4 pada jaringan janin akan
sama dengan level T4 plasma yang rendah hal ini menunjukkan deiodinasi aktif tipe 3
pada janin. D3 mengubah T4 menjadi T3 yang berlawanan secara inaktif dan
berlawanan dengan level T4 pada jaringan, konsentrasi T3 akan bervariasi pada
jaringan yang berbeda, sebagai contoh level akan rendah pada liver dan plasma tetapi
tinggi pada otak dan jaringan adipose coklat. ( Obregon et al., 2007)
Perbedaan ini terjadi karena aktivitas D2 yang bervariasi yang merubah T4
menjadi T3 aktif. Hal ini menunjukkan peran penting dari T3 pada proses
perkembangan dan maturasi otak. D3 juga aktif di dalam plasenta, memastikan janin
tidak terpapar terhadap T4 ibu yang berlebihan. ( Galton et al., 2005)
Gangguan pada setiap tahap pembentukan hormon tiroid akan menyebabkan bayi
menderita hipotiroid dan berbagai gangguan postnatal termasuk keterbelakangan
mental, tuli dan spastisitas. (de Escobar et al., 2004, Glinoer et al., 2007)

11
Gambar 2.1. (A) menunjukkan ontogeni fungsi tiroid pada janin serta ekspresi
reseptor hormon tiroid dan enzim deiodinase selama kehamilan dan awal tahun
postnatal.
(B) titik waktu kritis selama kehamilan yang memerlukan tindakan hormon tiroid
untuk perkembangan saraf janin. Kelainan neurologis dapat dilihat jika hipotiroidisme
ibu atau janin hadir selama kehamilan.
(C) penelitian tikus, waktu dan tindakan tertentu yang tepat pentingnya hormon tiroid
pada pertumbuhan struktur neurologis dan pendengaran.

12
Dikutip dari: Bernal J, 2005. Tiroid hormones and brain development. Vitamins and
Hormones, vol.71, pp.95–122.
Gambar 2.2. Perubahan pada TRH dan TSH janin pada pankreas,hipotalamus, serum
dan pituitari selama kehamilan. Konsentrasi TRH meningkat secara progresif selama
tengah masa kehamilan tetapi perubahan tidak di dokumentasikan pada janin
manusia.
Dikutip dari: Fisher, Grueters, 2008b. Thyroid disorders in childhood dan

adolescence. Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia,
Saunders Elsevier, p.227-54
2.2.2 Hormonogenesis
Hormon tiroid disintesis dan disekresi oleh kelenjar tiroid diaktifkan dan
dinonaktifkan dengan langkah monodeiodinase pada target jaringan. T4 dan T3
adalah molekul thyronine yang terdiri dari (tirosil atau α) cincin dalam dan cincin luar
(fenolik atau β). (Rose, 2006; Fisher , Grueters, 2008b),

13
Gambar 2.3. Metabolisme tiroksin. Jalur utama metabolisme adalah monodeiodinasi

progresif yang dimediasi oleh enzim triiodotironin tipe I,II,III. Cincin luar fenolik 5’
monodeiodinasi menghasilkan 3,5,3’ triiodotironin. Cincin dalam tirosil
5’monodeiodinasi menghasilkan reverse 3,3’,5’triiodotironin inaktif. Deiodinase Tipe
I juga dapat terjadi dari monodeiodinasi cincin dalam. Reaksi degradasi rantai alanin
pada cincin tirosil termasuk deaminasi dan dekarboksilasi. Reaksi sulfokonjugasi dan
konjugasi glukuronida bagian cincin fenolik 4’ terjadi sebagian besar di dalam liver.
Dikutip dari: Fisher, Grueters, 2008b. Thyroid disorders in childhood and

Saunders Elsevier, p.227-54.
Monodeiodinase dari lingkaran luar hasil T4 di T3, yaitu 3 atau 4 kali lebih
metabolis aktif dari T4 in vivo. Monodeiodinase dari cincin bagian dalam
menghasilkan T3 terbalik (RT3), yang secara metabolit aktif; 98% RT3 berasal dari
konversi perifer. Hormon tiroid disimpan dalam koloid kemudian dilepaskan ke
sirkulasi oleh serangkaian proses yang pada awalnya dimasukkan ke dalam
permukaan apikal sel folikel dengan endositosis. Tetesan koloid yang masuk akan
menyatu dengan enzim lisosom apikal streaming proteolitik untuk membentuk
fagolisosom, yang kemudian akan terjadi hidrolisis Tg. MIT, DIT, T3, T4 yang bebas
dalam fagolisosom kemudian dilepaskan ke sel folikel. T3 dan T4 dilepas dengan cara
difusi dari sel folikular tiroid ke dalam kapiler darah. MIT dan DIT yang dilepas
secara deiodinasi oleh senyawa iodida deiodinase akan memasuki kembali pusat
intraseluler untuk dimanfaatkan kembali pada sintesis hormon yang baru. Deiodinasi

14
T4 yang akan menghasilkan T3 adalah sumber T3 kedua dalam tiroid. (Fisher et al.,
2008b)
Oksidasi dan organofikasi iodida dan kation keduanya dikatalisasi oleh
peroksidase tiroid (TPO), yang juga mengkatalisis kopling iodotyrosines dalam
molekul Tg untuk membentuk triiodotironin (T3) dan tetraiodotironin atau tiroksin
(T4). T3 dibentuk dengan kopling dari satu DIT dan satu molekul MIT; kopling dua
molekul DIT menghasilkan T4. Iodinasi membutuhkan hidrogen peroksida, yang
sebagian diatur oleh enzim oksidase tiroid. (Brook et al., 2008),
2.2.3 Sintesis, uptake dan sekresi
Hormon tiroid disekresi oleh folikel yang terdiri dari dua jenis sel yang
mengelilingi inti koloid pusat. Sel-sel folikel tersebut terletak berselang seling dengan
calcitonin sekreting C-sel parafollicular. Sebuah membran basal mengelilingi folikel
dan memisahkannya dari pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf terminal.
(Fisher, Grueters., 2008b),
Pembentuk utama koloid adalah tiroglobulin (Tg), glikoprotein dimer besar
teriodinasi yang berfungsi sebagai prekursor hormon tiroid dan melakukan pengaturan
penyimpanan yodium dan residu tyrosyl iodinasi. Sintesis dan sekresi hormon tiroid
melalui serangkaian proses, masing-masing proses berjalan secara bersamaan dalam
sel yang sama. Yodium diubah untuk iodida dalam usus dan terkonsentrasi 20-40 kali
dalam tiroid dengan mekanisme transpor aktif. iodida transportasi ke lumen
difasilitasi oleh transporter dikodekan oleh Pendrin (PDS), sebuah gen pada
kromosom 7q. (Fisher, Grueters, 2008b; Brook et al., 2008)

15
Gambar 2.4. Animasi dari sel folikular tiroid menggambarkan sintesis dan sekresi
hormon tiroid. TSH mengatur melalui proses plasma reseptor membran TSH G-
protein-linked. Ikatan TSH merangsang sintesis tiroglobulin dan penyerapan sodium
iodida symporter (iodida transporter) terhadap iodida yang beredar di sirkulasi. Iodida
berdifusi dalam sitosol ke membran apikal dan diangkut ke lumen apikal oleh
Pendrin, keluarga penukar anion-bicarconate membuat iodida tersedia untuk kation
kompleks enzim organifikasi. Residu tirosin dari tiroglobulin di-iodinasi di membran
sel apikal dan dikatalisis oleh peroksidase tiroid, enzim organifikasi.
Monoiodotyrosine yang dihasilkan (MIT) dan Diiodothyrosine (DIT) residu
berpasangan membentuk iodotironins tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam
molekul tiroglobulin yang disimpan. TSH juga merangsang mikropinositosis tetesan
koloid dan progresif proteolisis tiroglobulin dihasilkan dalam fagolisosom. T4 dan T3
disekresikan ke dalam sirkulasi. MIT yang tidak berpasangan dan DIT yang
deiodinasi oleh deiodinase iodotyrosin (DEHAL) melepaskan iodida, yang sebagian
besar didaur ulang dalam sel folikel.
Dikutip dari: http//www.uptodate.com/contents/regulation-of- thyroid- hormone-
production.
Fisher, Grueters, 2008b. Thyroid disorders in childhood and adolescence. Dalam:
Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia, Saunders Elsevier,
p.227-54
Tiroglobulin (Tg) disintesis dalam folikel kemudian mengalami proses pasca-
translasi untuk mencapai struktur tersier dan kuaterner. Tg diangkut secara eksositosis
ke dalam lumen folikel (koloid) menghasilkan oksidasi I2 dan iodinasi dari residu
tyrosyl membentuk monoiodotyrosine (MIT) dan Diiodothyrosine (DIT). (Brook et
al., 2008),

16
2.3 Regulasi dan fungsi hormon tiroid
Produksi dan sekresi hormon tiroid diregulasi oleh hypothalamic–pituitari–tiroid
axis. Hipotalamus memproduksi tripeptide thyrotropin releasing hormone (TRH),
yang akan merangsang thyrotrophs dari pituitari untuk mengeluarkan thyrotropin.
(Maia et al., 2005; Bianco et al., 2002) ,
Gambar 2.5. Animasi dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid menunjukkan stimulasi

TRH hipotalamus oleh sekresi TSH hipofisis melalui sistem vaskular portal pituitari
dan modulasi hipotalamus-hipofisis axis. Sekresi TSH oleh tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) sebagai penghambat feedback negatif. Produk utama kelenjar tiroid
adalah T4, yang berfungsi sebagai prohormon terikat pada beberapa protein yang
berada dalam sirkulasi. Hanya 0,03% T4 dan 0,30% T3 di sirkulasi terdapat dalam
bentuk bebas atau tidak terikat. 10%- 20% T3 disekresi oleh kelenjar tiroid. 80%-90%
sebagian besar berasal dari monodeiodination dari T4 ke T3 aktif dalam perifer
jaringan (liver). Sebagian besar T3 dalam sirkulasi diproduksi oleh jaringan hati.
Dikutip dari: http//www.uptodate.com/contents/regulation-of- thyroid- hormone-
production. Fisher, Grueters, 2008b. Thyroid disorders in childhood dan adolescence.
Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia, Saunders
Elsevier, p.227-54.
Tirotropin disebut juga tiroid-stimulating hormone (TSH), akan merangsang
pertumbuhan tiroid dan sintesa serta sekresi hormon tiroid, terutama sebagai tiroksin

17
dan sebagian kecil menjadi triiodotironin. Tiroksin (T4) dirubah secara biologis
menjadi lebih aktif 3,5,30-triiodotironin (T3) dengan adanya tambahan cincin luar
(outer ring deiodinases ORD) yang kemudian akan diekspresi pada jaringan tepi.
(Maia et al., 2005; Bianco et al., 2002),
Kedua hormon tiroid, tiroksin dan triiodotironin, dipengaruhi oleh umpan balik
negatif dari hipotalamus dan pituitari. Hormon tiroid sulit larut dalam air dan sebagian
besar berada dalam sirkulasi sebagai T4 dan T3 yang terikat dengan plasma protein,
sebagian besar dengan tiroksin binding globulin tetapi juga dengan transtiretin
(sebelumnya disebut dengan T4-binding prealbumin) dan albumin. (Fisher, Grueters,
2008b; Huang et al, 2007), Dalam serum normal, 0.02% T4 dan 0.30% terdapat dalam
fraksi bebas, T3 dengan cepat tersedia dalam jaringan dan ikatan hormon yang
bertindak sebagai reservoir dari ligand yang inaktif (Larsen et al., 2003).
Hipotiroidisme dapat disebabkan kerusakan sekresi pada tiap tingkat aksis
hipotalamus-pituitari-tiroid, seperti menurunnya sekresi TRH, TSH, atau T4 dan T3,
serta resistensi jaringan terhadap hormon tiroid dan percepatan gradasi hormon tiroid
(Huang et al., 2007).
2.2.5 Thyrotropin-Releasing Hormone
Hormon pelepas-tirotropin thyrotropin releasing hormone (TRH) merupakan suatu
tripeptida, piroglutamil-histdil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei
supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus. Hormon dari hipotalamus dan
kemudian diangkut sistem venosa portal ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis
anterior mengendalikan sintesis dan pelepasan dari TSH. (Franklin dan Shephard,
2000)
TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medula
spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter. Gen untuk repro TRH

18
mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menydani enam molekul TRH. Gen
ini juga menydani neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna.
Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik
pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang sintesis dan pelepasan TSH
maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari
reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan reseptor
TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis. ( Franklin dan Shephard, 2000)
Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal yang pertama,
merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan; kedua, merangsang aktivitas gen,
yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop
dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada gilirannya mengaktivasi fosfolipase c
untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5-bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1,4,5-
trifosfat (IP3). IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular, yang menyebabkan
respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Secara serentak, terdapat
pembangkitan dari 1,2-diasilgliserol (1,2-DG), yang mengaktivasi protein kinase C,
walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua dan bertahan dari sekresi hormon.
Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan suatu
peningkatan transkripsi. ( Franklin dan Shephard, 2000)
TRH juga merangsang glikosilasi TSH, yang diperlukan untuk aktivitas biologik
penuh dari hormon ini. Dengan demikian pasien dengan tumor hipotalamus dan
hipotiroidisme kemungkinan mempunyai TSH yang terukur, yang tidak aktif secara
biologik. Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 secara langsung
menginhibisi transkripsi dari gen prepro TRH dan dengan demikian pula sintesis TRH
dalam hipotalamus. Karena T4 diubah menjadi T3 di dalam neuron peptidergik, maka

19
hal ini juga merupakan inhibitor yang efektif dari sintesis dan sekresi TRH. ( Franklin
dan Shephard, 2000)
TRH dimetabolisir dengan cepat, dengan suatu waktu paruh hormon yang
diberikan secara intravena sekitar 5 menit. Kadar TRH plasma pada orang normal
sangat rendah, berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL. Sekresi TSH yang dirangsang-
TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi sepanjang 24 jam. Subjek normal mempunyai
suatu amplitudo pulsa TSH rata-rata sekitar 0,6 mU/mL dan frekuensi rerata satu
pulsa setiap 1,8 jam. Pada orang normal memperlihatkan irama sirkadian, dengan
TSH serum puncak pada malam hari, biasanya antara tengah malam dan jam 4 pagi.
( Franklin dan Shephard, 2000)
Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur, makan, atau sekresi hormon hipofisis
lain. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa" neuronal
hipotalamik yang mendorong sintesis TRH dalam inti supraoptik dan
supraventrikular. Pada pasien hipotiroid, amplitudo dari pulsa dan peningkatan
nokturnal lebih besar dibandingkan normal, dan pada pasien dengan hipertiroidisme
kedua pulsa dan peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata. Pada hewan
eksperimental dan pada neonatus, paparan dengan dingin peningkatan sekresi TRH
dan TSH, tetapi hal ini tidak dijumpai pada manusia dewasa. ( Franklin dan Shephard,
2000)
Tabel 2.1. Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid
1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

Perangsangan :
Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal
Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian
Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)
Katekolamin adrenergik-alfa
Vasopresin arginin
Penghambatan :
Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal
Penghambat adrenergik alfa
Tumor hipotalamus

20
2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH

Perangsangan :
TRH
Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop
Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2
Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH
Penghambatan:
Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop
Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2
Somatostatin
Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin
Glukokortikoid
Penyakit-penyakit kronis
Tumor hipofisis
3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

Perangsangan :
TSH
Antibodi perangsangan TSH-R
Penghambatan :
Antibodi penghambat TSH-R
Kelebihan iodida
Dikutip dari Franklin J dan Sheppard M. 2000. Evaluation of thyroid function in
health
and disease. www. thyroidmanager.org.
Hormon dan obat-obatan tertentu dapat mengubah sintesis dan pelepasan TRH.
Sekresi TRH distimulasi oleh penurunan T4 atau T3 serum (dengan penurunan T3
intraneuronal), oleh agonis adrenergik-alfa, dan oleh arginin vasopresin. Sebaliknya,
sekresi TRH diinhibisi oleh peningkatan T4 dan T3 serum (dengan T3 intraneuronal
yang meningkat) dan blokade alfa-adrenergik. TRH yang diberikan secara intravena
pada manusia dengan dosis bolus 200-500 μg menimbulkan suatu peningkatan yang
cepat dari TSH serum, mencapai puncak pada sekitar 30 menit dan bertahan selama 2-
3 jam (Franklin dan Shephard, 2000)
2.2.6 Tirotropin
Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin (TSH),
merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop dari
kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat molekul sekitar 28.000 dan terdiri dari
dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta. Subunit alfa lazim untuk
dua glikoprotein hipofisis lain, FSH dan LH, dan juga untuk hormon plasenta hCG;

21
subunit beta berbeda untuk setiap hormon glikoprotein dan memberikan sifat
pengikatan dan aktivitas biologik yang spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai
suatu inti apoprotein dari 92 asam amino dan mengandung satu rantai oligosakarida (
Franklin dan Shephard, 2000)
Glikosilasi terjadi dalam retikulum endoplasma kasar dan Golgi dari tirotrop, di
mana residu glukosa, manosa, dan fukosa dan sulfat terminal atau residu asam sialik
dihubungkan dengan inti apoprotein. Fungsi dari residu karbohidrat ini tidak
seluruhnya jelas, tetapi ada kemungkinan bahwa mereka meningkatkan aktivitas
biologik TSH dan memodifikasi kecepatan bersihan metaboliknya. Contohnya, TSH
deglikosilasi akan berikatan dengan reseptornya, tetapi aktivitas biologiknya menurun
secara nyata dan kecepatan bersihan metaboliknya meningkat dengan nyata ( Franklin
dan Shephard, 2000)
Kontrol Sekresi TSH Hipofisis
Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat
mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. Hal ini
akan menimbulkan "hipotiroidisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis atau
"hipotiroidisme tersier" akibat destruksi dari TRH-secreting neuron. Sekresi TSH
berada di bawah kontrol umpan balik negatif dengan hormon tiroid yang bekerja pada
hipotalamus dan tingkat hipofisis. Dopamin, somatostatin dan kortikosteroid dosis
tinggi menghambat pelepasan TSH. Penurunan suhu lingkungan dan tubuh
meningkatkan pelepasan TRH. TSH merangsang fungsi kelenjar tiroid dan
pertumbuhan dengan mengikat reseptor yang terletak pada basal membran plasma
(Maia, et al., 2005).
Deksametason (dexa) adalah salah satu glukortikoid sintetis yang digunakan pada
satu diantara 10 kehamilan di Amerika, walaupun banyak bayi kurang bulan yang

22
selamat dari respratory distress syndrome (RDS) tetapi pemberian dexa ini
mempengaruhi beberapa fungsi sentral yaitu sensitivitas dopamin, aktivitas
serotoninergik dan hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPAA) hal ini akan
meyebabkan berbagai gangguan pada janin, penggunaan dexa mungkin perlu dibatasi
karena gangguan fungsi tiroid walaupun hanya terjadi sangat ringan pada saat
perkembangan janin akan menyebabkan peningkatan resiko gangguan fungsi susunan
syaraf pusat. (Taylor et al., 2014).
Kadar serum TSH, FT4, T3 dan T4 berhubungan secara signifikan dengan
bakterimia, kultur dari endo trakeal, persistent ductus arteriosus, necrotizing
enterocolitis, perubahan ultrasonografi otak, ketergantungan oksigen dan penggunaan
aminofilin, kafein, dexametasone, diamorfin dan dopamin. ( Williams et al, 2005)
Penurunan plasma T4-binding globulin (TBG) atau transthyretin serta akumulasi zat
yang menurunkan kapasitas pengikatan plasma dengan hormon tiroid juga merupakan
perubahan penting kadar hormon tiroid selama penyakit kritis (Warner dan Beckett,
2010).
Salah satu penjelasan potensial untuk temuan penelitian dalam hal ini adalah
dopamin dapat menekan hipofisis pelepasan TSH dan dengan demikian berpotensi
produksi T3 sedangkan norepinefrin diyakini untuk merangsang sekresi TSH. Namun,
itu tidak secara khusus menyatakan apakah pemberian dopamin didahului
pengumpulan sampel darah untuk pengukuran hormon tiroid. (Williams et al., 2005).
Namun, dalam mayoritas studi yang tersisa, pengukuran hormon tiroid dilakukan
sebelum penggunaan dopamin (Lodha et al., 2007).
TSH mempengaruhi fungsi berbagai jenis hematopoietik dan sistem kekebalan
tubuh sel-sel yang mengekspresikan TSH reseptor sel-sel tersebut terutama termasuk
subset sel hematopoietik pada tulang sumsum, serta monosit perifer, dendritik sel,

23
dan-limfosit T. Selanjutnya, beberapa atas sel jenis dapat menghasilkan TSH biologis
aktif yang dapat memiliki tindakan autokrin dan parakrin, yang mendapat pengaruh
tahap awal respon imun terhadap antigen (Klein, 2003)
Sel sistem kekebalan tubuh dapat mempengaruhi aktivitas hormon tiroid
sistemik. Ulasan mengenai hubungan antara tiroid fungsi dan sepsis atau syok septik
dapat diekstrapolasi dengan jenis lain dari penyakit kritis. beberapa inflamasi sitokin,
seperti IL1b, IL6, dan TNF-a, dapat menekan, melalui jalur langsung atau tidak
langsung, fungsi tiroid di tingkat yang berbeda (McIver dan Gorman, 1997). Pada
sepsis, peningkatan produksi sitokin pro-inflamasi lebih sering daripada penyakit
kritis lain. Dalam hal ini, tingkat dasar tiroid hormon, termasuk T4, T3, dan TSH,
dapat secara substansial lebih rendah pada pasien septik dibandingkan pasien non-
septik dengan penyakit kritis keparahan yang sama (Mo¨nig et al., 1999)
Perangsangan dan Penghambatan Tiroid Lainnya
Folikel tiroid mempunyai suplai kapiler kaya yang membawa serat saraf
noradrenergik dari ganglion servikalis superior dan serat saraf positif-asetilkolin
mensekresi kalsitonin maupun peptida kalsitonin terkait-gen (CGRP). Pada hewan
percobaan, zat ini neuropeptida lain memodifikasi aliran darah tiroid dan sekresi
hormon. Di samping itu, faktor pertumbuhan seperti insulin, IGF-1, dan EGF dan
kerja autokrin dari prostaglandin dan sitokin dapat mengubah pertumbuhan sel tiroid
dan produksi hormon. Namun, belum jelas seberapa penting efek ini dalam situasi
klinis. (Barret et al., 2005; Magner, 1993)
2.2.7 Autoregulasi Tiroidal
Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari kelenjar tiroid untuk
memodifikasi fungsinya untuk menyesuikan diri dengan perubahan dalam
ketersediaan iodin, tidak tergantung dari TSH hipofisis. Dengan demikian, manusia

24
dapat mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan iodida yang bervariasi
dari 50 μg hingga beberapa miligram per hari. Beberapa dari efek defisiensi atau
kelebihan iodida dibahas di atas. Penyesuaian utama terhadap asupan iodida yang
rendah adalah sintesis istimewa dari T3 ketimbang T4, peningkatan dari efektivitas
metabolik dari hormon yang disekresikan. (Barret et al, 2005; Magner, 1993)
Di lain sisi, kelebihan iodida, menghambat banyak fungsi tiroid, termasuk
transpor I, pembentukan cAMP, pembangkitan H2O2, sintesis dan sekresi hormon,
dan pengikatan dari TSH dan TSH-R Ab dengan reseptor TSH. Beberapa dari efek ini
dapat diperantarai oleh pembentukan dari asam lemak teriodinasi intratiroidal. (Barret
et al., 2005; Magner, 1993)
Kemampuan dari tiroid normal untuk "lolos" dari efek inhibisi (efek Wolff-
Chaikoff) memungkinkan kelenjar untuk terus mensekresikan hormon walaupun
asupan iodida makanan yang tinggi. Penting untuk dicatat bahwa hal ini berbeda efek
terapeutik iodida dalam terapi dari penyakit Graves. Di sini, kadar iodida yang tinggi
menghambat endositosis tiroglobulin dan aktivitas lisosomal, menurunkan pelepasan
hormon tiroid dan menurunkan kadar hormon sirkulasi. Disamping itu, inhibisi dari
aktivitas TSH-R Ab [stim] mengurangi vaskularitas kelenjar, dengan konsekuensi
yang bermanfaat selama pembedahan. Efek ini juga bersifat sementara, berlangsung
sekitar 10 hari hingga 2 minggu.(Barret et al., 2005; Magner, 1993)
2.2.8 Regulasi Autoimun
Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang dapat
menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan dengan
daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk pengaturan
tiroid oleh sistem kekebalan. Dengan demikian, sintesis dan sekresi dari hormon tiroid
dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat dari hipotalamus, dengan

25
mengubah sekresi TRH; (2) tingkat hipofisis, dengan menghambat atau merangsang
sekresi TSH; dan (3) tingkat tiroid, melalui autoregulasi dan blokade atau
perangsangan dari reseptor TSH. (Barret, 2003; Magner, 1990)
Protein transport berfungsi sebagai penyimpanan utama extra tiroidal hormon
tiroid yang memungkinkan pelepasan hormon bebas sesuai kebutuhan dan pada saat
yang sama melindungi jaringan dari hormon berlebihan. Protein transport tidak
berperan pada saat fungsi tiroid normal. T3 dan T4 mempunyai kemampuan untuk
berdifusi ke dalam inti sel dan berikatan dengan protein reseptor hormon tiroid DNA.
Ikatan ini akan meregulasi sejumlah proses metabolik yang berpengaruh pada tumbuh
kembang, maturasi sistem saraf sentral dan pembentukan tulang. (Maia et al., 2005).
2.3.1 Pemeriksaan uji Fungsi tiroid
Penilaian definitif status tiroid membutuhkan analisa yang valid untuk serum TSH
sensitif dan T4 dengan interpretasi berdasarkan pada hubungan antara dua nilai
tersebut. Hal ini umumnya diasumsikan bahwa respon TSH terbalik dengan
perubahan FT4. Konsep ini berguna, data terakhir menunjukkan bahwa hubungan
bervariasi status tiroid dengan amplifikasi semakin besar respon TSH karena
penurunan fungsi tiroid. (Hoermann et al., 2010) variasi diurnal TSH serum, dengan
amplitudo sekitar 50% dengan tingkat yang lebih tinggi antara 2100 dan 600, yang
bersamaan dengan sekresi pulsatil cepat dengan amplitudo sekitar 10%, sekresi basal
dan pulsasi keduanya meningkat pada hipotiroidisme primer, dengan retensi variasi
diurnal karena hubungan umpan balik antara tropik dan kelenjar sasaran hormon,
perubahan menyebabkan penyimpangan diagonal hubungan T4- TSH dari normal
(Roelfsema, et al., 2010).

26
Gambar 2.6. Hubungan antara TSH serum dan konsentrasi T4 bebas ditunjukkan
untuk batasan nilai normal ( N ) dan dalam kelainan khas fungsi tiroid : A ,
hipotiroidisme primer ; B , pusat atau hipofisis - dependent hipotiroidisme ; C ,
hipertiroidisme karena otonomi atau stimulasi abnormal kelenjar ; D , hipertiroidisme
TSH - dependent atau resistensi hormon tiroid . Perhatikan bahwa perubahan linear
dalam konsentrasi T4 sesuai sekitar untuk perubahan logaritmik di TSH serum.
Dikutip dari Stockigt, 2011. Clinical strategies in the testing of thyroid function.
www. thyroidmanager.org.
2.3.1 Hubungan antara TSH serum dan konsentrasi T4 bebas
Perubahan kecil dalam T4 serum dan konsentrasi T3, dalam kisaran normal,
mengubah TSH serum, menunjukkan bahwa hubungan umpan balik terbalik antara
serum T4 bebas dan TSH berlaku di seluruh rentang normal. Studi dari subyek normal
menunjukkan variasi individu menurut jenis kelamin dan usia signifikan, di setpoint
dari sumbu hipofisis-tiroid yang menunjukkan bahwa TSH set-point untuk T4 bebas
serum tertentu atau konsentrasi T3 bebas merupakan karakteristik individu. (Andersen
et al., 2002)
Penelitian yang dilakukan oleh Andersen et al, 2002 sampel diambil dari subyek
normal setiap bulan antara 900 dan 1200 anak selama satu tahun, menunjukkan bahwa
referensi individu berkisar untuk T4 dan T3 hanya sekitar setengah lebar rentang
referensi penduduk, menunjukkan bahwa hasil tes dalam kisaran populasi tidak tentu
normal untuk individu tersebut. Serum TSH menunjukkan lebih besar variasi antara-
sampel untuk setiap individu daripada T4 serum atau T3. Berdasarkan tingkat variasi

27
individu, diperkirakan bahwa konsentrasi serum TSH yang normal dibutuhkan 0,2-1,6
mU / l. Berdasarkan analisis ini, diperkirakan bahwa sampel pagi tunggal serum
didefinisikan T4 dan T3 ke dalam 25%, dan serum TSH hanya dalam 50%. (Andersen
et al., 2002),
TSH serum sebagai tes awal fungsi tiroid, TSH serum atau T4 bebas dapat
digunakan sebagai tes awal fungsi tiroid dapat membedakan lebih baik dengan biaya
yang sedikit lebih tinggi. Konsentrasi TSH serum normal memiliki nilai prediksi
negatif yang tinggi dalam mengesampingkan penyakit tiroid primer, dan pengujian
digunakan sebagai tes awal tunggal fungsi tiroid, dengan tes lebih lanjut dilakukan
secara rutin jika TSH serum abnormal. Jika TSH serum meningkat, T4 bebas diukur
pada sampel yang sama untuk membedakan antara hipotiroidisme yang nyata dan
subklinis. (Nordyke et al., 1998).
Gambar 2.7. Algoritma penilaian awal fungsi tiroid, berdasarkan uji awal serum TSH.
Dikutip dari Stockigt, 2011. Clinical Strategies in the Testing of Thyroid Function.

28
2.3.2 Keterbatasan strategi skriningTSH awal
Dasar pemikiran untuk menggunakan TSH sendiri sebagai tes lini pertama dari
fungsi tiroid terletak pada asumsi bahwa thyroprivic, atau hipotiroidisme primer jauh
lebih umum daripada hipotiroidisme sentral atau sekunder. Kelemahan utama dari
pendekatan ini adalah kemungkinan hipotiroidisme sekunder hilang (di mana
konsentrasi immunoreactive serum TSH sering normal ketimbang rendah), dan
frekuensi konsentrasi TSH yang abnormal dengan tidak adanya disfungsi tiroid,
terutama pada pasien dengan penyakit penyerta. (Nordyke et al., 1998)
Beckett dan Toft, 2003 telah menunjukkan konsekuensi yang merugikan tidak
terdiagnosisnya hipotiroidisme sekunder karena kegagalan hipofisis dalam
mengdanalkan TSH serum yang normal untuk menyingkirkan gangguan fungsi tiroid.
Diagnosis gangguan ini seringkali sulit, dengan beragam presentasi untuk berbagai
praktisi yang mungkin tidak selaras dengan gambaran klinis utama. sebanyak 1.500
kasus per tahun dari hipotiroidisme sentral tidak terdeteksi di Inggris jika
menggunakan strategi skrining TSH awal saja.(Beckett dan Toft, 2003)
2.3.3 Serum T4 bebas dan total T4
Estimasi T4 bebas, atau total T4 terkait dengan pengukuran hormon tiroid dengan
TSH serum, kini telah menjadi metode standar untuk menilai fungsi tiroid, kecuali
dalam pengaturan di mana tetap dilakukan strategi skrining TSH awal. Tes total T4
dan T3 yang telah terekstraksi dari serum termasuk reagen seperti 8-
anilinonaphthalene asam sulfonat yang blok T4 dan T3 mengikat protein serum,
sehingga jumlah hormon yang tersedia untuk kompetisi dengan antibodi assay. Tes
untuk T4 bebas atau T3 menghilangkan blocking reagen ini dan menggunakan
berbagai manuver untuk mengisolasi bagian yang mencerminkan konsentrasi hormon

29
bebas. Teori dasar, kegunaan praktis, dan validitas dari banyak pendekatan yang
berbeda dengan estimasi serum T4 bebas dan T3, telah dipertimbangkan secara rinci.
(Franklin dan Shephard, 2000)
Dua asumsi utama dalam metode estimasi T4 bebas (i) bahwa disosiasi terikat
hormon dengan pengenceran sampel mirip dalam sampel dan standar, dan (ii) bahwa
sampel dan standar menunjukkan protein identik pengikatan tracer pemeriksaan. Jika
salah satu dari kondisi ini tidak dilakukan pemeriksan mungkin memberikan hasil
yang tidak akurat. Serum T4 bebas dan T3 bebas dapat diperkirakan baik dengan dua
langkah metode yang memisahkan sebagian kecil dari kolam hormon bebas dari
protein yang mengikat sebelum pengujian inkubasi, atau dengan metode satu-langkah
di mana konsentrasi hormon gratis diukur dalam kehadiran protein yang mengikat. (
Franklin dan Shephard, 2000; Stockgit, 2011)
Metode satu-langkah menjadi tidak valid ketika sampel dan standar berbeda dalam
mengikat assay pelacak, tetapi metode dua langkah kurang rentan terhadap artefak
non-spesifik. Hampir semua teknik memperkirakan T4 bebas memberikan koreksi
yang berguna untuk variasi moderat konsentrasi TBG serum. ( Franklin dan Shephard,
2000; Stockgit, 2011)
2.3.4 Yodium plasental dan metabolisme tiroid pada janin
Jumlah iodida yang memadai sangat penting untuk sintesis hormon tiroid dan
selama kehamilan kelenjar tiroid janin bersaing dengan kelenjar ibu untuk
menyediakan pasokan yodium. Di daerah defisiensi yodium, persaingan antara tiroid
janin dan ibu meningkat dengan meningkatnya ukuran dan aktivitas yodium yang
berkonsentrasi dari kelenjar tiroid ibu. Dalam spesies yang lebih rendah, plasenta
mengkompensasi dengan aktif mengangkut iodida dalam arah ibu-ke-janin.
Penelitian pada kelinci menunjukkan bahwa transportasi iodida plasenta mampu

30
menghasilkan serum janin / ibu dengan rasio konsentrasi iodida serum 5-9:1, hal ini
tidak terjadi pada manusia, dan kemungkinan terjadinya kretinisme meningkat pada
neonatus dengan ibu yang menderita defisiensi yodium. (Fisher, Greuters, 2008a)
Plasenta manusia memiliki permeabel yang tinggi terhadap iodida, masih belum
jelas apakah transfer ini memerlukan mediator (seperti klorida atau sulfat transfer).
Plasenta mempunyai daya penghalang relatif terhadap hormon tiroid dan kedap TSH
sehingga janin sebagian besar mengembangkan sistem hipotalamus-hipofisis-tiroid
secara otonom dari sistem ibu. Total gradien tiroksin bebas (T4) dan triiodotironin
(T3) yang melalui plasenta dalam sistem maternal-fetal sangat tinggi selama masa
kehamilan ( Burrow et al., 1994). ,
MATERNAL JANIN
Gambar 2.8. Peran plasenta dalam metabolisme tiroid selama kehamilan. Plasenta
menghasilkan estrogen dan chorionic gonadotropin (hCG), yang meningkatkan kadar
TBG ibu dan merangsang produksi hormon tiroid ibu. Aktivitas T4 ibu dan
konsentrasi T3 yang meningkat dan menghambat sekresi TSH ibu. Iodida dan TRH
mudah melewati plasenta. Selain itu, plasenta mensintesis TRH. plasenta kedap TSH
dan hanya sebagian permeabel terhadap T4 dan T3. Jenis enzim pada plasenta yaitu
iodotironin monodeiodinase -3akan menurunkan T4 menjadi T3 dan T3 ke 3,3 'T2.
Plasenta juga permeabel terhadap obat tiourea yang digunakan untuk mengobati ibu
dengan penyakit Graves '.
Dikutip dari: Fisher, Grueters, 2008a. Disorders of the thyroid in the newborn and
infant. Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia,

31
Konsentrasi serum T3 janin tetap rendah (15 ng / dL) sampai 30 minggu, dan
kemudian meningkat dalam dua tahap yang berbeda (fase prenatal dan postnatal).
sebelum lahir, serum T3 meningkat perlahan setelah 30 minggu usia kehamilan dan
mencapai sekitar 50 ng / dL (atau 0.77 nmol / L) dalam serum tali pusat bayi cukup
bulan. Konsentrasi T3 janin rendah karena rendahnya tingkat tipe I iodotironin
monodeiodinase dan relatif rendahnya tingkat konversi T4 ke T3 pada jaringan janin
yang digunakan untuk mengaktifkan monodeiodinase tipe III di plasenta dan jaringan
,
janin yang mendegradasi T3 ke T2. ( Burrow et al., 1994; Santini et al., 1999)
Pada masa postnatal, serum konsentrasi T3 dan T4 meningkat dua hingga enam
kali lipat dalam beberapa jam pertama kehidupan dan memuncak pada 24 sampai 36
jam setelah lahir. Serum konsentrasi kemudian secara bertahap menurun ke tingkat
karakteristik bayi setelah 4 sampai 5 minggu pertama kehidupan. Peningkatan serum
T3 prenatal disebabkan pematangan progresif cincin luar tipe hati I (fenolik)
iodotironin. Kegiatan deiodinase meningkatkan konversi T4 menjadi T3 di hati dan
penurunan degradasi T3 dalam plasenta. (Burrow et al., 1994; Santini et al., 1999) ,
Serum TSH janin meningkat dari level terendah pada umur kehamilan 18 sampai
20 minggu dan mencapai nilai puncak sekitar 7 sampai 10 mU / L pada bayi cukup
bulan. Pada saat kelahiran, neonatal memiliki respon dalam menanggapi paparan suhu
diluar rahim maka terjadi pelepasan TSH (lonjakan TSH) dengan konsentrasi serum
memuncak pada konsentrasi rata-rata mendekati 70 mU / L pada 30 menit pertama.
TSH dalam sirkulasi tetap tinggi selama 3 sampai 5 hari setelah lahir. Sekresi TSH
pada periode neonatal meningkat dengan tingkat yang mendekati 3 mU / L / menit,
dan peningkatan kadar T4 serum segera setelah lahir tergantung pada peningkatan
TSH.( de Zeggler et al., 1994).Fungsi kelenjar tiroid janin berkembang di bawah

32
pengaruh peningkatan kadar TSH selama separuh akhir umur kehamilan. Tingkat
serum FT4 cenderung mendatar setelah 24 minggu, dan TSH rasio dibandingkan FT4
yang cenderung meningkat, menunjukkan peningkatan sekresi TRH dan kepekaan
perubahan hipofisis thyrotroph terhadap umpan balik negatif efek hormon tiroid
terhadap sekresi TSH dan perubahan sensitivitas sel folikel tiroid untuk TSH. (Fisher
et al., 2000)
Gambar 2.9. (a) Pola perubahan parameter fungsi tiroid janin dan neonatal selama
kehamilan serta adaptasi ekstrauterin. Konsentrasi serum tiroksin janin (T4) mulai
meningkat pada pertengahan kehamilan dan meningkat secara progresif setelah
kehamilan cukup bulan. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh peningkatan
konsentrasi tiroksin-binding globulin, namun konsentrasi T4 bebas meningkat
progresif antara 20 dan 40 minggu. T4 pada janin terutama dimetabolisme menjadi
inaktif reverse triiodotironin (RT3) dan analog sulfat (T4S, T3s). Monodeiodination
T4 menjadi triiodotironin aktif (T3) meningkat sekitar 30 minggu mendekati level 50
ng / dL pada bayi cukup bulan. (b) Lonjakan TSH puncak terjadi pada 25 sampai 30
menit setelah terpapar extrauterine, merangsang tiroidal T4 dan sekresi T3. T4
neonatal dan T3 mencapai puncak pada 2 sampai 3 hari. Konsentrasi Serum T3 tetap
pada level yang lebih tinggi postnatal karena meningkatnya konversi T4 ke T3-
dimediasi oleh peningkatan tipe I iodotironin deiodinase aktivitas dalam jaringan baru
lahir.
infant. Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia,
2.3.5 Perbedaan evaluasi status tiroid bayi kurang bulan dan cukup bulan
Pada periode neonatal sebagai konsekuensi dari penurunan suhu kamar yang
tajam, TSH plasma meningkat tajam pada bayi baru lahir normal, dengan puncaknya

33
pada 24 jam pertama kehidupan. Hal ini diikuti kemudian dengan peningkatan T4
plasma, memuncak pada hari kedua kehidupan. Dengan demikian, skrining untuk CH
menggunakan TSH sebagai metode utama harus ditunda setelah 24 jam kehidupan,
jika tidak maka jumlah tes positif palsu akan menjadi sangat tinggi pada bayi kurang
bulan yang baru lahir, puncak postnatal TSH dan T4 terjadi dalam rentang waktu yang
sama, tetapi amplitudo mereka sedikit lebih rendah dari bayi cukup bulan.(Van Vliet
et al., 2007)
Gambar 2.10. Level serum T4, T4 bebas, TBG, T3, reverse T3 dan TSH pada tali
pusat bayi. Level T3 yang rendah dan konsentrasi level T3 yang tidak sesuai dengan
level T4 total dan level T4 bebas pada bayi kurang bulan.
Dikutip dari: Fisher, Grueters, 2008a. Disorders of the Tiroid in the Newborn and
Infant. Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia,
Anak dengan dishormonogenesis tiroid dapat memiliki TSH normal dan T4 sama
seperti bayi baru lahir yang lain dan belum nampak gejala klinis dalam dua tahun
pertama kehidupan tetapi hasil laboratorium dan biokimia menunjukkan
hipotiroidisme berat. (de Zegger et al.,1992; Vincent et al., 2002) Infus dopamin

34
dapat menyebabkan hasil TSH plasma normal yang palsu meskipun terjadi
hipotiroidisme primer. (de Zegger et al.,1994)
Gambar 2.11. Perubahan postnatal pada T4, T4 bebas, TBG, T3, rT3 dan TSH sesuai
dengan umur kehamilan. Peningkatan T4, T4 bebas dan TBG pada bayi cukup bulan
dalam minggu pertama kehidupannya. T3 naik dengan tajam transien rT3 dan TSH
menurun. Peningkatan T4 dan T4 bebas menurun pada bayi <35 minggu, dan tidak
terlihat pada bayi sangat kurang bulan dimana level hormon tiroid menurun.
infant. Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia.
Tabel 2.2 : Konsentrasi serum T4, TSH, TBG, Thyroglobulin (Tg)

sesuai umur)
Umur TSH T4 TBG TG

(μU/mL) (μg/dL) (mg/dL) (ng/mL)
Plasenta 1-20 6.6-15.0 0.8-5.2 15-101
1-7 hari 1-39 11-22 0.8-5.2 1-110
1-4 minggu 0.5-6.5 8.2-17 0.6-5.0 11-92
1-12 bulan 0.5-6.5 5.9-16 1.6-3.6 12-113
1-5 tahun 0.6-6.3 7.3-15 1.4-2.8 5-72
6-10 tahun 0.6-6.3 6.4-13 1.4-2.8 3-40
11-15 tahun 0.6-6.3 5.5-12 1.4-2.8 3-40
16-20 tahun 0.5-6.0 4.2-12 1.4-2.8 2-36
21-50 tahun 0.5-60 4.3-12 1.2-2.6 2-35
Dikutip dari: Fisher, Grueters, 2008b. Thyroid disorders in childhood and


35
Tabel 2.3. Nilai acuan serum Free T4 dan tirotropin pada bayi kurang bulan dan
cukup bulan saat minggu pertama kehidupan
Kelompok Umur Berat badan g Free T4 Tirotropin

umur (minggu) (SD) ng/dL (mean) (mU/L)
Kurang bulan 25-27 772 (233) 0.6-2.2 (1.4) 0.2-30.3
28-30 1,260 (238) 0.6-3.4 (2.0) 0.2-20.6
31-33 1,786 (255) 1.0-3.8 (2.4) 0.7-27.9
34-36 2,125 (376) 1.2-4.4 (2.8) 1.2-21.6
Cukup bulan 37-42 >2,500 2.0-5.3 (3.8) 1.0-39
T4 = thyroxine; SD = standard deviation.
Dikutip dari: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, thyroid disorder. Manual of
Neonatal Care, 6th Edition, Philadelphia, 2008
2.4 Pemeriksaan volume kelenjar tiroid
Ultrasonografi adalah modalitas pilihan untuk evaluasi kelenjar tiroid di pediatri,
termasuk neonatus. Penggunaan alat non-ion, noninvasif, hemat biaya, merupakan
alat yang dapat digunakan sebagai alat diagnosis dan evaluasi tindak lanjut dari terapi
serta evaluasi keseluruhan luas kelainan dapat segera dicapai tanpa menggunakan
bahan kontras, sedasi, atau anesthesia. (Supakul et al., 2012)
Pemeriksaan imaging kelenjar tiroid akan memberikan manfaat yaitu mendukung
penegakan diagnosis serta pemeriksaan konseling genetik pada kasus
dishormonogenesis sehingga pemeriksaan fungsi tiroid dan diagnosis dini akan dapat
dilakukan pada saudara kandung selanjutnya, memberikan informasi bukti visual
kepada keluarga bahwa bayi mereka memiliki kelainan yang akan menetap seumur
hidup (walaupun gejala klinis tidak tampak), memperkuat diagnosis (80% kasus)
tidak hanya memecahkan masalah diagnosis dan mengurangi penundaan pemeriksaan
pada masa kanak - kanak tetapi juga mewujudkan kepatuhan yang baik untuk
pengobatan jangka panjang, penentuan diagnosis dapat memberikan informasi untuk
penentuan dosis pengobatan T4. ( Rossenberg, 2009)

36
Struktur leher yang berdekatan termasuk dalam evaluasi ultrasonografi tiroid,
terutama rantai jugularis dan nodus supraklavikula. Ultrasonografi memiliki peran
penting dalam menentukan apakah terdapat kelenjar tiroid, ukuran, konfigurasi, dan
tekstur jaringan. ( Rossenberg, 2009)
HK yang disebabkan dishormogenesis lokasi tiroid terletak pada posisi anatomi
dengan ukuran yang normal atau membesar sedangkan HK karena kelainan sentral
atau transien sangat jarang terjadi dimana kelenjar tiroid terletak pada posisi dan
ukuran yang normal. (Kreisner et al., 2003)
2.4.1 Anatomi kelenjar tiroid dan gambaran ultrasonografi kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid berbatasan secara anterolateral dengan otot sternokleidomastoid
dan otot strap, berbatasan posterolateral oleh otot longus colli dan di setiap sisi oleh
arteri karotis dan vena jugularis. Setiap lobus tiroid berbatasan medial oleh trakea,
yang terletak posterior ke isthmus dan lobus kiri berbatasan posteromedial dengan
kerongkongan. Lobus kanan mungkin sedikit lebih besar dari lobus kiri. Sebuah
kapsul fibrosa meliputi tiroid dan perbaikan itu ke pretracheal dalam fasia,
menyebabkan kelenjar bergerak ke atas saat menelan. Empat kelenjar paratiroid
terletak di sepanjang permukaan posterior dari lobus tiroid. Folikel koloid tampak
sebagai daerah kistik anechoic kecil (<3 mm diameter) dalam parenkim tiroid.
Kadang-kadang, folikel mengandung koloid inspissated, yang muncul sebagai tanda
baca ekogenik fokus (Goldis et al., 2016)

37
Gambar 2.12. Anatomi kelenjar tiroid dan jaringan sekitar. (dikutip dari: Netter FH,
The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol. 4, Endocrine system and selected
metabolic diseases, Ciba, 1965, with permission).
Penentuan anatomi kelenjar tiroid pada bayi baru lahir untuk memastikan
penyebab terjadinya HK merupakan hal utama dalam penatalaksanaan HK (Perry et
al., 2002) Penggunaan ultrasonografi tiroid pada KH masih kontroversial. Peran
ultrasonografi adalah untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya jaringan tiroid,
membedakan kelenjar dasar dari kelenjar tiroid anatomis normal, dan
mengidentifikasi pembesaran kelenjar atau gondok. Leher dan mediastinum superior
termasuk dalam pemeriksaan untuk kelenjar tiroid ektopik. Ultrasonografi membantu
dalam menentukan apakah kelenjar membesar, ukuran normal, kecil, atau tidak ada
(0,2% dari kasus), hemiagenesis tiroid dapat terjadi, kegagalan pembentukan dua
lobus, dengan lobus kiri absen di 60% kasus. Bila tidak ada jaringan tiroid yang dapat
di identifikasi, pencitraan harus terdiri dari pemindaian superior di garis tengah ke
dasar lidah, karena jaringan dapat berada di sepanjang jalur embriologi, jaringan
tiroid ektopik dapat ditemukan di sepanjang jalur migrasi primordial tiroid, dari

38
pangkal lidah ke trakea intra torakal; 90% jaringan tiroid ektopik ditemukan di dasar
lidah. (Goldis et al., 2016)
Tempat lain yang jarang untuk jaringan tiroid termasuk daerah sekitar laring, leher
bagian bawah, mediastinum, perikardium, atau jantung. Temuan ultrasonografi pada
neonatus dengan jaringan tiroid ektopik biasanya menunjukkan struktur bulat telur
yang didefinisikan dengan baik seperti tekstur jaringan tiroid normal dan terlihat
hiperemis dengan pewarnaan Doppler. Hasil ultrasonografi kelenjar tiroid normal atau
membesar memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.
Kelenjar hiperplastik berhubungan dengan hipotiroidisme permanen parah akibat
terganggunya organifikasi yodium. (Goldis et al., 2016)
Gambar 2.13. Tiroid Normal. Ultrasonografi transversal anatomi tiroid normal

(a.,arteri; CA, carotid artery; E, esophagus; Int, internal; JV, jugular vein; m., muscle;
SCM, sternocleidomastoid muscle; SM, strap muscle; T, tiroid; TRV, transverse
view; v., vena). Echotexture normal homogen dengan hiper echoic ringan.
Dikutip dari: Goldis M, Waldman L, Marginean O, Rosenberg HK & Rapaport R.
2016.Thyroid imaging in infants. Endocrinol Metab Clin N Am, vol. 45, pp. 255–66.
2.4.2 Cara pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid pada bayi baru lahir
Pasien ditempatkan dalam posisi telentang dengan leher di sanggah oleh bantal
atau handuk, yang ditempatkan di belakang leher. Kesulitan sering dialami pada
pemeriksaan neonatus karena diperlukan posisi yang baik untuk mendapatkan

39
pemeriksaan secara rinci. Transduser linear dengan frekuensi tinggi yang paling
sering digunakan untuk pemeriksaan tiroid; khususnya, untuk neonatus. Gambaran
secara longitudinal dan pencitraan melintang harus dilakukan dari seluruh kelenjar.
Gambar 2.14. Posisi ideal untuk pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid pada bayi
dengan leher hiperekstensi.
Dikutip dari: Supakul N, Delaney LR, Siddiqui AR, Jennings SG, Eugster EA,
Karmazyn B, 2012. Ultrasound for primary imaging of congenital hypothyroidism.
AJR Am J Roentgenol, vol.199, no 3, pp.W360-6.
Doppler berwarna digunakan untuk pemeriksaan lebih lengkap dari massa atau
nodul. Kelenjar tiroid terletak di ruang visceral leher infrahyoid dan terdiri dari kanan
dan kiri lobus yang dihubungkan di garis tengah anterior dari isthmus kelenjar.
Kelenjar meluas superior ke tingkat kartilago tiroid dan inferior untuk cincin trakea 5
atau 6. Pada 50% pasien, didapatkan garis tengah lobus disebut piramida lobus
mungkin ada, yang membentang superior dari isthmus. Kelenjar tiroid
dyshormonogenesis pada ultrasonografi terlihat dengan lobus cembung lateral yang
membesar sebagai akibat dari meningkatnya level thyrotropin. (Goldis et al., 2016)
2.4.3 Pengukuran volume kelenjar tiroid bayi baru lahir

40
Literatur yang menggunakan rasio Yasumoto (rasio lebar tiroid ke lebar trakea)
sebagai metode ultrasonografi yang disederhanakan untuk memperkirakan ukuran
tiroid pada neonatus. Titik cutoff 1,7 mL digunakan untuk disgenesis tiroid pada
neonatus. Ukuran tiroid dan berat bervariasi dengan usia pasien. Pengukuran untuk
bayi yang baru lahir bervariasi dari 0,84 + 0,38 mL sampai 1,62 + 0,41 mL.
Kepustakaan mengenai ukuran kelenjar tiroid menjelaskan tidak ada perbedaan
signifikan volume tiroid antara bayi baru lahir yang diperiksa dalam 3 minggu
pertama. (Freire et al., 2014)
Gambar 2.15. Pengukuran menggunakan rasio Yasumoto pada sonogram transversal

tiroid. Hasil penjumlahan antara lebar dari lobus tiroid (a1b) dibagi dengan lebar
trakea pada tingkat tiroid (c) pada lapang pandang sonogram secara transversal
menggunakan rasio Yasumoto (Freire et al., 2014).
Tabel 2.4. Nilai acuan ukuran kelenjar tiroid sesuai umur (Supakul)
Plane Bayi dan anak Remaja dan dewasa
Transversal (cm) 1–1.5 2–4
Longitudinal (cm) 2–3 5–8
Anteroposterior9cm) 0.2–1.2 1–2.5

41
Ultrasonografi lebih unggul dibandingkan dengan skintigrafi dalam penilaian
morfologi tiroid dan mencerminkan status anatomi kelenjar, tetapi tidak dapat
memberikan data pada status fungsional kelenjar. (Goldis et al., 2016)
2.5 Pengaruh TSH terhadap Sel Tiroid
2.5.1 Jalur mitogenik tiroid
Sel Tiroid terdiri dari tirosit (70%), sel-sel endotel (20%), dan fibroblas (10%)
(proporsi diukur dalam tiroid anjing) sedangkan pada sel tiroid manusia: 80% sel
folikel untuk sel endotel 20% stroma dan fibroblas 80%. (Christov, 1985)
Pada orang dewasa, berat dan komposisi jaringan normal tetap relatif konstan.
Proliferasi rendah ditunjukkan secara signifikan dalam semua jenis sel, regenerasi sel-
sel baru seimbang dengan kematian sel (Christov, 1985, Dumont et al, 1992). Tirosit
manusia akan mengalami regenerasi 1-5 per 10 tahun yaitu, enam sampai delapan
pembaharuan selama masa kehidupan. onset pada anak adalah 2 per tahun (Dumont et
al, 1992). Populasi sel yang normal dapat diatur bukan hanya di tingkat proliferasi
tetapi juga kematian sel. Pertumbuhan yang normal yaitu pembangunan atau
stimulasi, jenis sel yang berbeda tumbuh lebih kurang secara paralel, yang
menyiratkan koordinasi sel (Dumont et al, 1991).
Empat variabel biologis utama diatur dalam tirosit seperti pada jenis sel lain:
fungsi, ukuran sel, jumlah sel, dan diferensiasi. Ketiga variabel pertama adalah
kuantitatif dan yang terakhir adalah kualitatif. Dalam sel tiroid terdapat reseptor TSH
dan metabolisme yodium yang berdampingan yang merupakan penerima informasi
fisiologis memungkinkan untuk mengontrol jenis sel oleh faktor parakrin seperti FGF,
IGF-I, NO (Dumont et al, 1991). Isolasi sel endotel tiroid manusia yang baik akan
memungkinkan penelitian yang lebih rinci mengenai interaksi ini (Patel et al, 2003).

42
Mekanisme autoregulasi volume sel tiroid masih tidak diketahui. (Uyttersprot et al,
1997).
TSH merangsang proliferasi sel kelenjar tiroid secara langsung serta
mempertahankan ekspresi diferensiasi dan menginduksi konten tiroglobulin mRNA
atau transkripsi inti. Konsentrasi TSH yang diperlukan untuk merangsang ekspresi
diferensiasi lebih rendah dibandingkan proliferasi sel (Roger et al, 1988). Peningkatan
TSH menunjukkan peningkatan regulasi produksi faktor pertumbuhan endotel sel
vaskular (VEGF) pada tirosit manusia. Sangat menarik dalam hal ini dukungan
vaskular dari folikel mencerminkan aktivitas sel dengan konsep unit angiofollicular
(Gerard et al, 1988)
Gambar 2.16. Jalur mitogenik tiroid. Data sistem sel tiroid yang terintegrasi dalam
kaskade proliferasi sel secara umum. Pada saat awal kehidupan terlihat beberapa
aktivator sel tiroid anjing dan manusia. berbagai level waktu dan postulat hubungan

43
sebab akibat dari interaksi awal sinyal ekstra seluler yang pada akhirnya
menghasilkan ekspresinproliferasi dan diferensiasi. pada sel tiroid anjing asetilkolin
akan mengaktifkan reseptor muskarinik phospholipase C cascade. PCNA,
proliferating cell nuclear antigen; cAPK, cyclic adenosine monophosphate dependent
kinase; CDK, cyclin dependent kinase; DAG, diacylglycerol, + , stimulation;  + ,
inhibition; ;  ♦ + , induction; GFR, growth factor receptor; ODC, ornithine
decarboxylase; PI3K, phosphatidyl inositol 3kinase; PKB, protein kinase B; PLC,
phospholipase C; RSK, ribosomal S6 kinase.
Dikutip dari: Dumont JE, Lamy F, Roger PP dan Maenhaut C. 2011. Ontogeny,
anatomy, metabolism and physiology of the thyroid. www. thyroidmanager.org.
2.5.2 Variabel biologis faktor pengatur utama pada tirosit manusia
Penelitian tentang pengendalian proliferasi sel tiroid masih belum jelas dengan
ekstrapolasi data yang diperoleh dalam sistem model yang berbeda, termasuk garis sel
tiroid tikus yang berbeda pada tahapan yang berbeda dengan tiroid manusia. Dalam
pertumbuhan sel tiroid setidaknya tiga jalur mitogenik yang berbeda telah
didefinisikan dengan baik yaitu reseptor hormon - Gs-adenilat siklase - sistem protein
kinase cAMP dependent, jalur reseptor hormon - tirosin protein kinase dan jalur
reseptor hormon – Gq phospholipase C cascade (Dumont et al, 1991: Takasu et al,
1990).
Mekanisme autoregulasi ukuran sel tiroid masih tidak diketahui. Anjing dan
manusia yang mendapatkan terapi tiroksin mengkompensasi hilangnya satu lobus
tiroid secara independen dari TSH (Uyttersprot et al, 1997). Reseptor - tirosin kinase
dapat dibagi menjadi dua cabang; beberapa faktor pertumbuhan, seperti EGF,
menginduksi proliferasi dan menekan ekspresi diferensiasi, sedangkan yang lain,
seperti FGF dalam sel anjing atau IGF-I dan insulin, yang baik mitogenik atau
diperlukan untuk efek proliferasi faktor lain tanpa mitogenik sendiri, tetapi mereka
tidak menghambat ekspresi diferensiasi. Dalam sel tiroid manusia, IGF-I diperlukan
untuk aksi mitogenik dari TSH atau EGF tetapi jika bekerja tunggal hanya
merangsang proliferasi secara lemah (Pohl et al, 1990; Roger dan Dumont, 1984).

44
Kultur sel anjing dan tirosit manusia setelah induksi reseptor insulin oleh TSH,
konsentrasi fisiologis insulin akan membantu fungsi proliferasi TSH. IGF- 1 adalah
mitogenik lemah dalam sel PCCl3 dan tikus dan tiroid tikus in vivo sedangkan pada
sel-sel tiroid babi menghasilkan efek yang kuat (Saji et al, 1987; Clement et al, 2001).
TSH merangsang proliferasi secara langsung dan saat bersamaan mempertahankan
ekspresi diferensiasi. Ekspresi diferensiasi dievaluasi oleh NIS atau dengan
thyroperoxidase dan konten tiroglobulin mRNA atau transkripsi inti, diinduksi oleh
TSH, forskolin, toksin kolera, dan analog cAMP (Dumont et al, 1992). Efek ini
diperoleh di semua kultur sel, seperti yang ditunjukkan oleh percobaan hibridisasi in
situ. Kondisi ini reversibel; dapat terjadi baik setelah penangkapan proliferasi atau
selama siklus pembelahan sel (Pohl et al, 1990). Selain itu, ekspresi diferensiasi
diukur dengan transportasi iodida, dirangsang oleh konsentrasi TSH yang lebih
rendah dari yang dibutuhkan untuk proliferasi (Roger et al, 1999)
EGF menginduksi proliferasi sel tiroid pada berbagai spesies. EGF secara umum
akan mengakibatkan hilangnya ekpresi diferensiasi yang reversibel seperti yang
dijelaskan diatas, efek EGF pada diferensiasi berbeda dengan efek proliferasi. EGF
bekerja pada sel yang tidak berproliferasi karena ketiadaan insulin dan pada sel
manusia dimana efek proliferasi lemah sedangkan pada sel babi berada pada
konsentrasi yang lebih rendah dibandingkan dengan konsentrasi mitogenik (Dumont
et al, 1992).
Pada beberapa model sel tiroid konsentrasi insulin yang tinggi diperlukan untuk
pertumbuhan sel walaupun terdapat EGF yang merupakan prasyarat yang diperlukan
untuk reseptor IGF-1(Dumont et al, 1992) Kebutuhan ini menghilang pada sel nodul
tiroid hal ini mungkin disebabkan karena sel tersebut memiliki somatomedin sendiri
dan menjadi aotonom karena adanya faktor pertumbuhan, sebaliknya pada kultur sel

45
anjing dan manusia yang normal konsentrasi insulin yang rendah yang bekerja pada
reseptor insulin efisien untuk mendukung efek mitogenik TSH dan cAMP ketika
reseptor insulin di induksi dengan TSH level yang tinggi (Burikhanov et al, 1996;
Van Keymeulen et al, 2000)
Gambar 2.17. Variabel biologis faktor pengatur utama pada tirosit manusia. EGF,
epidermal growth factor; FGF, fibroblast growth factor; GH, growth hormone; HGF,
hepatocyte growth factor; I – , iodide; GFI, insulinlike growth factor; IFN, interferon;
IL1, interleukin1; TGFβ , tumor growth factor β; TNF, tumor necrosis factor; TSAb,
thyroidstimulating immunoglobulins; positive control (stimulasi);  + : negative
control (inhibisi)--//.
Dikutip dari: Dumont JE, Lamy F, Roger PP dan Maenhaut C. 2011. Ontogeny,
anatomy, metabolism and physiology of the thyroid. www. thyroidmanager.org
Inkompatibilitas sel pada saat proliferasi dan diferensiasi sering terjadi dalam
biologi. secara umum sel dengan tingkat proliferasi yang tinggi akan berdiferensiasi
secara tidak baik dan pada saat sel berdiferensiasi secara progresif maka kapasitas
proliferasi akan menurun. beberapa sel bahkan kehilangan kemampuan untuk
membelah saat mencapai diferensiasi penuh, fenomena ini disebut dengan terminal
differentiation. Efek dari kaskade cAMP berlawanan dengan konsep secara umum
dimana TSH dan cAMP menginduksi proliferasi tirosit anjing bersamaan dengan

46
ekspresi diferensiasi, kedua program proliferasi dan diferensiasi dapat dicetuskan oleh
TSH pada saat yang sama (Pohl et al, 1990)
Kondisi ini sering terjadi dimana neuroblast dalam siklus sel akan berdiferensiasi
secara simultan. Hal ini berhubungan terbalik dengan karakteristik unik dari jalur
mitogenik yang tergantung cAMP dimana aktivasi akan berkurang atau bahkan
inhibisi dari kaskade Ras/MAPkinase/cjun/ cyclin D1seperti yang telah dipelajari
pada sel tirosit anjing dan manusia. aktivasi kaskade cAMP dalam sel tirosit akan
menyebabkan proliferasi dan diferensiasi, ekspresi kinetik gen cmycberperan sangat
penting. Setelah satu jam pertama kenaikan level cmyc mRNA, ekspresi cmyc akan
menurun dibawah level kontrol, pada fase kedua cAMP menurunkan level cmyc
mRNA, seperti halnya proliferasi akan menghambat fibroblas begitu pula dengan
induksi ekspresi EGF. Fase pertama diperlukan untuk proliferasi sedangkan fase
kedua merefleksikan stimulasi diferensiasi oleh TSH (Reuse et al, 1990; Pirson et al,
1996).
Keterlibatan spesifik cyclin D3 dalam stimulasi mitogenik yang tergantung cAMP
pada sel tirosit anjing dan manusia tetapi tidak untuk respon tehadap faktor
pertumbuhan (Paternot et al, 2006)

BAB III
KERANGKA TEORI DAN KONSEPTUAL
3.1 Kerangka teori
47

48
3.2 Kerangka konseptual
Keterangan :
: variabel yang diteliti

: variabel yang tidak diteliti
Dari kerangka teori diatas dapat dijelaskan bahwa TSH merangsang proliferasi secara
langsung dan saat bersamaan mempertahankan ekspresi diferensiasi. Ekspresi diferensiasi
dievaluasi oleh NIS atau dengan thyroperoxidase dan konten tiroglobulin mRNA atau
transkripsi inti, diinduksi oleh TSH, forskolin, toksin kolera, dan analog cAMP. Efek dari

49
kaskade cAMP berlawanan dengan konsep secara umum dimana TSH dan cAMP
menginduksi proliferasi tirosit bersamaan dengan ekspresi diferensiasi, kedua program
proliferasi dan diferensiasi dapat dicetuskan oleh TSH pada saat yang sama. Karakteristik
unik dari jalur mitogenik yang tergantung cAMP dimana aktivasi akan berkurang atau
bahkan inhibisi dari kaskade Ras/MAPkinase/cjun/ cyclin D1. Aktivasi kaskade cAMP
dalam sel tirosit akan menyebabkan proliferasi dan diferensiasi, ekspresi kinetik gen
cmycberperan sangat penting. Setelah satu jam pertama kenaikan level cmyc mRNA,
ekspresi cmyc akan menurun dibawah level kontrol, pada fase kedua cAMP menurunkan
level cmyc mRNA, seperti halnya proliferasi akan menghambat fibroblas begitu pula
dengan induksi ekspresi EGF. Fase pertama diperlukan untuk proliferasi sedangkan fase
kedua merefleksikan stimulasi diferensiasi oleh TSH
Pada penelitian ini kami mencoba menganalisa apakah terdapat perbedaan pada
perbandingan antara rerata nilai fungsi tiroid dan volume kelenjar tiroid antara bayi
kurang bulan dan bayi cukup bulan pada program skrining hipotiroid kongenital bayi
baru lahir.
3.2 Hipotesa penelitian
1. H0 : Didapatkan perbedaan pada perbandingan kadar TSH antara bayi kurang bulan
dengan bayi cukup bulan
2. H0 : Didapatkan perbedaan pada perbandingan kadar FT4 antara bayi kurang bulan
3. H0 : Didapatkan perbedaan pada perbandingan volume tiroid antara bayi kurang bulan

BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan adalah metode penelitian observasional
analitik dengan pengambilan data secara cross sectional
4.2 Lokasi Penelitian
Data diambil dari seluruh bayi baru lahir hidup di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
4.3 Waktu penelitian
Pengambilan data primer dilakukan mulai bulan September 2016 – Februari 2017.
Jadwal penelitian dapat dilihat di bawah ini.
Juli Agustus 2016- Maret - September Oktober

2016 Februari 2017 Agustus 2017 2017 2017
Literatur review
Penyusunan
proposal & etik
Pengumpulan
data
Analisis Data &
Laporan
Presentasi
4.4 Populasi dan Sampel
4.4.1. Populasi: bayi baru lahir hidup yang di rawat di RSUD Dr. Soetomo
4.4.2. Sampel: bayi baru lahir hidup di RSUD Dr. Soetomo yang diambil secara total
consecutive sampling untuk menjalani pemeriksaan fungsi tiroid dan pengukuran
volume tiroid serta bersedia mengikuti penelitian. Penghitungan besar sampel
50
KARYA AKHIR PERBANDINGAN THYROID… NOVI RAHAYU

51
menggunakan rumus besar sampel uji hipotesis rerata dua populasi independen
menggunakan data numerik. (Sudigdo, 2011)
2
n1=n2=2 (zα+zβ)s
(x1 –x2)
2
n1=n2=2 (1,96 + 0,84)7
( 3)
Pengukuran fungsi tiroid TSH dengan menggunakan zα 0,96 dan zβ 0,842, beda
sebesar 7 mU dianggap berarti dan simpang baku kedua kelompok dianggap sama 3
mU didapatkan besar sampel adalah 84 bayi baru lahir yang menjalani pemeriksaan
fungsi tiroid
4.4.3 Kriteria inklusi:
Subjek bayi baru lahir yang di rawat di Ruang perawatan bayi RSUD
Dr.Soetomo. Orang tua bersedia berpartisipasi dalam studi dan mendanatangani
informed consent.
4.4.4 Kriteria eksklusi
Orangtua yang tidak bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini
4.4.5 Kriteria putus uji
1) Penderita meninggal dunia sebelum periode penelitian selesai.
2) Orang tua menarik diri dari keikutsertaan penelitian.
4.5 Variabel Penelitian
4.5.3 Variabel Bebas
Usia kehamilan dengan kategori
1) Kurang bulan
2) Late preterm
3) Moderate preterm

52
4) Very preterm
5) Cukup bulan
4.5.4 Variabel Tergantung
1) Volume kelenjar tiroid
2) TSH
3) FT4
4.6 Definisi Operasional
1. Bayi lahir hidup; adalah keluarnya atau ekstraksi hasil konsepsi dari ibu selama
masa kehamilan setelah pemisahan menunjukkan tanda bernafas atau tanda
kehidupan yang lain seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat atau gerakan
involunter, baik setelah pemotongan tali pusat ataupun saat masih tersambung
dengan plasenta. Cara pengukuran: observasi tanda kehidupan bernafas, denyut
jantung, pulsasi tali pusat atau gerakan involunter. Satuan pengukuran: bayi lahir
hidup atau mati. (Gomela, 2013)
2. Usia kehamilan: Usia gestasi/kehamilan diukur berdasarkan PMA/HPHT atau
skor dari New Ballard score setelah bayi lahir dan dinyatakan dalam minggu
gestasi yang dilakukan oleh peneliti (Ballard et al, 1991). Durasi kehamilan diukur
dari hari pertama periode menstruasi terakhir. Usia kehamilan dinyatakan dalam
hari atau minggu (contoh: durasi waktu sejak 280–286 hari setelah hari pertama
periode menstruasi terakhir dinyatakan dalam usia kehamilan 40 minggu).
pengukuran menggunakan hari pertama haid terakhir menyatakan hari pertama
merupakan hari ke-0 bukan hari ke-1 sehingga hari 0-6 menyatakan minggu ke-0
lengkap, hari 7-13 menyatakan minggu ke 1 lengkap dan minggu ke 40 pada
kehamilan menyatakan minggu ke 39 lengkap (Gomela,2013) Jika tanggal hari
pertama haid terakhir tidak tersedia maka menggunakan ballard score.

53
3. Ballard Score adalah satu set prosedur yang dikembangkan oleh Dr Jeanne L
Ballard, MD untuk menentukan umur kehamilan melalui penilaian fisik dan
neuromuskular bayi yang baru lahir meliputi penilaian fisik dan kematangan
neuromuskular. (Ballard et al, 1991),
Gambar 4.1. Pembagian umur kehamilan bayi baru lahir

Dikutip dari Avery, 2006. Neonatal hdanbook. Sixth ed. Philadelphia, Saunders
Elsevier, p.198-226
a. Kurang bulan: umur kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari) 36 6/7 minggu
(Gomela, 2013)
b. Very preterm: umur kehamilan 20 0/7 minggu sampai 31 6/7 minggu
c. Moderate preterm: umur kehamilan 32 0/7 minggu sampai 33 6/7 minggu
d. Late preterm: umur kehamilan 34 0/7 minggu sampai 36 6/7 minggu
e. Cukup bulan: umur kehamilan 37 0/7 sampai 41 6/7 minggu ( Gomela, 2013)
ditambah dengan bayi umur kehamilan 42 0/7 minggu atau lebih (Gomela, 2013)
4. Volume kelenjar tiroid adalah ukuran kelenjar tiroid yang diperoleh dari
pemeriksaan ultrasonografi pada daerah kelenjar tiroid. Cara pengukuran: dengan
menggunakan rumus Yashimoto. Satuan pengukuran: milimeter. Pemeriksaan
sonografi dilakukan menggunakan Vivid Q ultrasound scanner (GE Medical
Systems, Milwaukee, WI) dilengkapi dengan transduser linear array 6-13 MHz
panjang 4-cm. Masing-masing subjek penelitian diposisikan terlentang selama
pemeriksaan. Diameter maksimum (lebar) dari lobus kanan (a) dan lobus kiri (b)
dari tiroid diukur dengan bagian melintang di tingkat leher. Lebar trakea (c) pada

54
tingkat tiroid juga diukur dan ditunjuk sebagai Tr. Untuk setiap pengukuran,
jumlah dari lebar maksimum dari 2 tiroid lobus (a + b) dihitung sebagai indikasi
ukuran kelenjar tiroid, yang ditunjuk sebagai Th. Evaluasi Th menurut dimensi
untuk anak sehat sesuai tinggi badan berdasarkan penelitian Ueda (Supakul, 2012)
5. Thyroid stimulating hormone (TSH) adalah suatu glikoprotein yang disintesis
dan disekresikan oleh tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat
molekul sekitar 28.000 dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara
kovalen, alfa dan beta. Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain,
FSH dan LH, dan juga untuk hormon plasenta hCG; subunit beta berbeda untuk
setiap hormon glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas
biologik yang spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari
92 asam amino dan mengandung satu rantai oligosakarida (Franklin dan
Shephard, 2000)
6. Free thyroxin (FT4): hormon FT 4 dikeluarkan oleh transporter hormon tiroid
MC7 dengan mekanisme yang masih belum jelas dapat merupakan proses difusi
atau transport. T4 di iodinasi oleh enzim spesifik deiodinase dan iodida yang
resirkulasi di dalam kompartemen tiroid. Pada stimulasi yang akut akan terjadi
pelepasan asam amino dan iodida dari kelenjar tiroid. Sekresi makropinositosis
dipicu oleh aktivasi kaskade cAMP dan dihambat oleh Ca pada dua tingkatan:
akumulasi cAMP dan aktivitas cAMP. (Dumont, 2015)
7. Berat badan adalah hasil peningkatan semua jaringan yang ada pada tubuh yang
dihitung dengan menggunakan timbangan digital merk seca dengan ketelitian 0,01
kg. Berat badan diukur dengan baju minimal atau tanpa baju atau tanpa popok
(Gibson, 2005).

55
8. Panjang badan diukur dengan menggunakan papan pengukur panjang
(infantometer) merk seca. Pengukuran panjang dilakukan oleh dua orang
pengukur. Pengukur pertama memposisikan bayi agar lurus dipapan pengukur
sehingga kepala bayi menyentuh papan penahan kepala dalam posisi bidang datar.
Pengukur kedua menahan agar lutut dan tumit bayi secara datar menempel dengan
papan penahan kaki (Gibson, 2005).
9. Lingkar kepala diukur dengan menggunakan pita pengukur fleksibel yang tidak
dapat diregangkan dengan menggunakan merk seca. Pengukuran dicatat
dengan ketelitian 0,1 cm (Gibson, 2005).
10. Skor Apgar adalah metode sederhana untuk menilai kondisi kesehatan bayi baru
lahir sesaat setelah kelahiran, dihitung dengan menilai kondisi bayi baru lahir
menggunakan lima kriteria (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratio)
dengan skala nilai nol, satu, dan dua (Cloherty J.P., 2008).

56
4.7 Alur penelitian
4.8 Cara Kerja

57
Sebelum penelitian dilaksanakan, diadakan pertemuan koordinasi kepada semua
petugas lapangan yang terlibat. Koordinasi tersebut dipandang penting, agar semua
petugas mempunyai pemahaman dan perlakuan yang sama pada bayi yang menjadi
sampel penelitian. Pemahaman petugas diperlukan untuk menjaga keamanan dan
kenyamanan bayi. Koordinasi petugas yang terlibat dalam penelitian, dilakukan
tanggal 4 Mei 2017. Pertemuan dihadiri oleh, dokter dan perawat ruang neonatus dan
ruang bersalin IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Bayi baru lahir di ruang bersalin IRD lantai 2 dan dirawat di ROI NEO, Neonatus
Intermediate, Ruang Cendrawasih RSUD Dr. Soetomo yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi untuk mengikuti penelitian ini. Pengambilan sampel penelitian
berdasarkan total consecutive sampling dan bila orangtua bayi telah mendanatangani
surat persetujuan sebagai sampel penelitian. Bayi diperiksa keadaan umumnya, berat
badan, panjang badan, dan lingkar kepala. Bayi yang memenuhi kriteria inklusi akan
dimasukkan sebagai sampel penelitian ini dan dikelompokkan dalam 2 kelompok
umur yaitu kurang bulan dan cukup bulan. Pemeriksaan kadar TSH dan FT4
dilakukan saat usia bayi 2-5 hari, pemeriksaan USG kelenjar tiroid dilakukan saat
yang bersamaan dengan pengambilan darah bayi.
4.8 Prosedur penelitian
1) Orang tua memberikan tanda tangan Informed consent untuk persetujuan
dilakukan tindakan pengambilan darah dan pemeriksaan USG pada bayi
2) Pengambilan sampel darah pada bayi baru lahir di RSUD Dr.Soetomo Surabaya
3) Spesimen yang digunakan untuk skrining HK yaitu darah yang diambil pada bayi
baru lahir usia 2-7 hari sebanyak 2 ml. Pengambilan darah untuk pemeriksaan
FT4 dan TSH akan dilakukan di Gedung Pusat Diagnostik Terpadu untuk bayi
cukup bulan dan di ruang perawatan intensif neonatus IRD untuk bayi kurang

58
bulan kemudian sampel darah akan dikirim ke laboratorium Patologi Klinis.
Pengambilan darah dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih dengan prosedur
pengambilan darah yang sudah di tetapkan oleh RSUD dr. Sutomo.
4) Pemeriksaan TSH dan FT4 menggunakan alat immunoassay ADVIA Centaur dan
ADVIA Centaur XP systems
5) Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid pada bayi baru lahir di RSUD
Dr.Soetomo Surabaya menggunakan alat USG merk Vivid Q ultrasound scanner
(GE Medical Systems, Milwaukee, WI) dilengkapi dengan transduser linear array
6-13 MHz panjang 4-cm. akan dilakukan oleh satu orang residen radiologi senior
yang terlatih dibawah bimbingan dokter spesialis radiologi sesuai dengan prosedur
pelaksanaan pemeriksaan ultrasonografi tiroid pada bayi.
6) Pengumpulan data sesuai identitas dan hasil pemeriksaan laboratorium dari rekam
medis di tulis dalam Lembar pengumpulan data.(lampiran)
4.9 Alat dan bahan
1) Timbangan neonatus digital
2) Infantometer
3) Alat ukur/pita lingkar kepala,
4) Semua mengunakan merk terstandarisasi Seca
5) Alat USG merk Vivid Q ultrasound scanner (GE Medical Systems, Milwaukee,
WI) dilengkapi dengan transduser hockey linear array 6-13 MHz panjang 4-cm
6) Alat immunoassay ADVIA Centaur dan ADVIA Centaur XP systems
7) Reagen FT4 Lite Reagent dan Solid Phase 250 ADVIA Centaur Master Curve
card

59
8) TSH3-Ultra Lite Reagent, Solid Phase, dan Ancillary Reagent 500 ADVIA
Centaur dan ADVIA Centaur CP TSH3-Ultra Master Curve card
4.10 Metode pengumpulan, penyajian dan analisis data
4.10.1 Metode pengumpulan data
1) Permohonan izin pada komite etik RSDS
2) Sosialisasi dan permohonan persetujuan orang tua untuk mengikuti penelitian
3) Dokumentasi hasil pemeriksaan dalam lembar pengumpul data
4.10.2 Metode penyajian data
1) Data dipilih, dikaji dan dianalisis dengan SPSS
2) Data ditampilkan dalam bentuk tabel dan heksogram
3) Teks diberikan untuk memperjelas tabel
4.10.3 Analisis data
Pengolahan dan analisis data penelitian dilakukan dengan komputerisasi
menggunakan program SPSS ver. 21, yaitu:
1) Analisis deskriptif: Untuk mengetahui gambaran dan distribusi sampel
2) Analisis statistik:
Untuk mengetahui perbedaan antara hasil uji fungsi tiroid dan volume kelenjar tiroid
bayi kurang bulan dan bayi cukup bulan dianalisa dengan menggunakan uji t test
independen jika data berdistribusi normal dan uji Mann-whitney apabila data tidak
berdistribusi normal tingkat kemaknaan (), digunakan 5%

BAB V
HASIL PENELITIAN
Penelitian observasional analitik dengan pengambilan data secara cross sectional
yang dilakukan selama 6 bulan dimulai dari bulan Mei 2017- November 2017 untuk
mengetahui perbedaan perbandingan hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume tiroid
antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan dalam skrining hipotiroid kongenital
bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Rincian subyek penelitian sebagai berikut
84 bayi baru lahir
42 bayi cukup 42 bayi kurang bulan

bulan
Pemeriksaan FT4, TSH dan

USG tiroid
2 bayi Hipotiroid 82 bayi

kongenital eutiroid
60

61
5.1. Karakteristik subyek penelitian
Populasi penelitian yang dicapai pada penelitian ini adalah semua bayi lahir hidup di
ruang perawatan intensif neonatus. Sampel penelitian bayi baru lahir hidup di RSUD Dr.
Soetomo yang diambil secara total consecutive sampling untuk menjalani pemeriksaan
fungsi tiroid dan pengukuran volume tiroid serta bersedia mengikuti penelitian tercatat 84
bayi yang sesuai dengan besar sampel minimal penelitian ini yaitu sebesar 84 bayi.
Data akhir penelitian ini berupa hasil pengukuran kadar serum TSH, FT4 dan volume
kelenjar tiroid pada bayi baru lahir yang dibedakan menurut umur kehamilan yaitu 42
bayi cukup bulan dan 42 bayi kurang bulan yang kemudian dianalis menggunakan
statistik deskriptif dan analitik..
Sebanyak 48 (57,1%) adalah bayi laki laki dan 36 (42,9%) perempuan dengan rerata
umur usia kehamilan 34,9 + 3,37 minggu dengan usia kehamilan termuda 28 minggu dan
usia kehamilan tertua adalah 40 minggu. Berdasar pembagian kelompok umur terdiri dari
4 kelompok umur dengan pembagian kelompok umur bayi cukup bulan usia 37-40
minggu sebanyak 42 (50%) bayi, sedangkan kelompok bayi kurang bulan usia kurang
dari 37 minggu dibagi menjadi 3 kelompok umur yaitu kelompok umiur kehamilan late
preterm usia 34-37 minggu 16 (38,2%) bayi, kelompok umur kehamilan moderate
preterm 32-34 minggu 14 (33,3%) bayi dan kelompok umur kehamilan very preterm 20-
32 minggu 12 (28,5%) bayi.
Berat badan lahir bayi dengan rerata 2108,7 gram + 930,4 gram dengan berat badan
lahir terendah 800 gram dan berat badan lahir tertinggi 5500 gram, berdasar pembagian
kelompok berat badan lahir terdiri dari 5 kelompok dengan berat badan lahir besar >
3500gram 7 (8,3 %) bayi, berat badan lahir normal 2500-3500 gram 17 (20,2%), berat

62
badan lahir rendah 1500-2500 gram 39 (46,4%), berat badan lahir sangat rendah 1000-
1500 gram 17(20,2%) bayi dan berat badan lahir amat sangat rendah < 1000 gram 4
(9,5%) bayi.
Tabel 5.1. Karakteristik subyek penelitian hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan
volume tiroid antara bayi baru lahir berdasarkan kelompok umur
Kelompok umur N(%) Mean (SD) 95% CI
Kurang bulan (minggu)
Late preterm 16 (19) 34,1 (0,25) 33.9-34,2
Moderate preterm 14 (16,7) 32,2 (0,33) 32,2-31,8
Very preterm 12 (14,3) 29,2 (1,14) 28,5-29,9
Cukup bulan (minggu) 42 (50) 38,1 (0.96) 37,7-38,3
Tabel 5.2. Karakteristik subyek penelitian hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan
volume tiroid antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan
Variabel Cukup bulan Kurang bulan P
*
N (%) N (%)
Uji
Jenis kelamin Laki -laki 26 (61,9) 22 (52,4) 0,38
per
Perempuan 16 (39,1) 20 (47,6) bed
Kelompok Berat lahir 7 (16,6) 0 <0,01 aan
berat badan lahir besar ant
Normal 17 (40,4) 0 ar
vari
BBLR 16 (38) 23 (54,7)
abe
BBLSR 2 (4,7) 15 (35,7) l
ant
BBLASR 0 4 (9,5) ar
kel
Kelompok BMK 7 (16,6) 1 (2.2) 0,34 om
Berat badan lahir pok
/umur SMK 19 (45,2) 36 (83,6)
dila
KMK 16 (38,2) 5 (11,8) kuk
an
Cara persalinan Spontan 6 (14,2) 1 (2,4) 0,92 me
Sectio caesar 35 (83,2) 40 (95,2) ngg
Manual aid 1 (2.4) 1 (2,4) una
kan
Apgar score Non asfiksia 40 (95,2) 31 (73,8) <0,01 tes
(5 menit pertama) Asfiksia 2 (9,4) 11 (26,2) On
e
way Anova bermakna bila p < 0,01

63
Sebagian besar bayi dilahirkan secara sectio caesaria 75 (89,3%) bayi sedangkan
persalinan normal 7 (8,3%) bayi dan sebanyak 2(2,4%) bayi dilahirkan secara spontan
dibantu dengan manual aid forcep dan vakum ekstraksi. Skor Apgar untuk menilai
kebugaran bayi dilakukan pada menit 1,3 dan 5 didapatkan 72 (85,7%) bayi dengan skor
apgar pada menit ke-5 lebih atau sama dengan lima dikelompokkan dalam kelompok bayi
non asfiksia dan 12 (14,3%) bayi dengan skor apgar pada menit ke-5 kurang dari lima
dikelompokkan dalam bayi asfiksia. Didapatkan asfiksia pada bayi umur kehamilan
kurang bulan secara statistik lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan dengan
p <0,01
5.2 Perbandingan hasil uji fungsi tiroid TSH antara bayi kurang bulan dengan bayi
cukup bulan
Hasil pengukuran uji fungsi tiroid pada bayi baru lahir didapatkan dengan rerata
kadar TSH 4,96 + 6,35 mU/L. Hasil analisa pemeriksaan TSH menggunakan Mann
Whitney didapatkan perbedaan bermakna secara statistik antara kelompok umur
kehamilan bayi cukup bulan dibandingkan dengan kelompok bayi kurang bulan dengan p
0,04. Dengan rerata TSH pada bayi cukup bulan 4,83 + 8,35 mU/L (95% CI 2,3-7,4
mU/L, p 0,04) dan bayi kurang bulan 5,10 + 4,02 mU/L (95% CI 4,04-6,17 mU/L, p
0,04)

64
Tabel 5.3. Hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume tiroid pada bayi cukup
bulan dan kurang bulan
Variabel Mean (SD) 95% CI P
TSH (mU/L) Cukup bulan 4,83 (8,35) 2,22-7,43 0,04
Kurang bulan 5,10 (4,02) 4,04-6,17
FT4 (ng/dL) Cukup bulan 1,54(0,76) 1,30-1,77 0,41
Kurang bulan 1,45(0,94) 1,15-1,74
Volume tiroid (ml) Cukup bulan 0,34 (0,14) 0,30-0,39 0,006
Kurang bulan 0,27 (0,1) 0,23-0,30
* Uji perbedaan antar variabel antar kelompok dilakukan menggunakan Mann Whitney
test bila p < 0,05
Hasil pemeriksaan TSH menggunakan Kruskal-Wallis tidak didapatkan perbedaan
bermakna antara kelompok bayi umur kehamilan late preterm, kelompok bayi umur
kehamilan moderate preterm maupun kelompok bayi very preterm
Tabel 5.4. Hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan volume tiroid pada bayi kurang
bulan dengan cukup bulan sesuai kelompok umur
Variabel Cukup Kurang bulan P

bulan Late Moderate Very
preterm preterm preterm
TSH (mU/L) 4,83 (8,35) 4,56 (2,82) 6,54(4,23) 4,16(2,74) 0,12
FT4(ng/dL) 1,54(0,76) 1,66 (0,85) 1,33(0,97) 1,30(1,05) 0,41
Volume tiroid (ml) 0,34 (0,13) 0,28 (0,08) 0,29(0,13) 0,23(0,11) 0,02
* Uji perbedaan antar variabel antar kelompok dilakukan menggunakan Kruskall Wallis
test bermakna bila p < 0,05

65
Gambar 5.1. Diagram boxplot perbandingan uji fungsi tiroid TSH pada bayi kurang
bulan dan cukup bulan menurut kelompok umur
5.3 Perbandingan hasil uji fungsi tiroid FT4 antara bayi kurang bulan dengan bayi
cukup bulan
Hasil pengukuran uji fungsi tiroid pada bayi baru lahir didapatkan dengan rerata
kadar FT4 1,49 + 0,85 ng/dL. Hasil analisis pemeriksaan FT4 menggunakan Mann
Whitney dan Kruskal-Wallis tidak didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok
umur kehamilan bayi cukup bulan 1,54 + 0,76 ng/dL (95% CI 1,30-1,77 ng/dL, p 0,41)
dibandingkan dengan kelompok bayi kurang bulan 1,45 + 0,94 ng/dL (95% CI 1,15-1,74
ng/dL, p 0,41) baik kelompok bayi umur kehamilan late preterm, kelompok bayi umur
kehamilan moderate preterm maupun kelompok bayi very preterm.

66
Gambar 5.2. Diagram boxplot perbandingan uji fungsi tiroid FT4 pada bayi kurang bulan
dan cukup bulan menurut kelompok umur
5.4 Perbandingan volume tiroid antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan
Analisa statistik dengan menggunakan Kruskal-Wallis dan uji post hoc Mann
Whitney terdapat perbedaan volume kelenjar tiroid berdasarkan kelompok umur dengan
nilai p 0,006.

67
Gambar 5.3. Diagram boxplot perbandingan volume tiroid pada bayi kurang bulan dan
cukup bulan menurut kelompok umur
Tabel 5.5. Hasil uji analisis Kruskal – Wallis
Mean (SD) 95% CI P

Volume Kurang bulan (minggu)
tiroid (ml) Late preterm 0,28 (0,08) 0,24-0,33 0,09
Moderate preterm 0,29 (0,13) 0,22-0,36 0,13
Very preterm 0,22 (0,1) 0,16-0,29 0,007
Cukup bulan (minggu) 0,34 (0.14) 0,30-0,39
*Hasil uji Kruskal-Wallis dilanjutkan dengan uji post hoc Mann-Whitney bermakna jika
p <0,05
Dari hasil perbandingan volume kelenjar tiroid bayi cukup bulan dan bayi kurang
bulan berdasarkan kelompok umur didapatkan volume kelenjar tiroid bayi cukup bulan
dengan ukuran 0,34 + 0,14 ml (95% CI 0,3-0,39 ml, p 0,006) sedangkan pada kelompok
umur kehamilan late preterm volume kelenjar tiroid 0,28 + 0,08 ml (95% CI 0, 25-0,33
ml , p 0,006), kelompok bayi umur kehamilan moderate preterm volume kelenjar tiroid

68
0,29 + 0,13 ml (95% CI 0, 23-0,35 ml , p 0,006), kelompok bayi umur kehamilan very
preterm dengan volume kelenjar tiroid paling rendah yaitu 0,22 + 0,1 ml (95% CI 0,16 -
0,28 ml , p 0,006).
Dari Hasil uji Kruskal Wallis dan dilanjutkan dengan uji post hoc Mann Whitney
kelompok bayi cukup bulan dengan kelompok bayi very preterm didapatkan perbedaan
bermakna volume kelenjar tiroid dengan p 0,007 sedangkan pada kelompok yang lain
tidak didapatkan perbedaan bermakna.
5.5 Hipotiroid kongenital
Pada penelitian ini didapatkan dua (2,4%) bayi dengan hipotiroid kongenital.
Karakteristik bayi pertama bayi cukup bulan usia kehamilan 40 minggu jenis kelamin
laki-laki berat badan lahir 2500 gram dilahirkan dengan sectio caesaria, apgar score
setelah 5 menit pertama 7-8, bayi dengan malformasi kongenital yaitu cleft left palate dan
VSD perimembranous sedang. Pemeriksaan fungsi tiroid pada usia 2 hari dengan kadar
serum FT4 0,39mU, TSH 55mU dan volume kelenjar tiroid 0,31 ml.
Karakteristik bayi kedua bayi cukup bulan usia kehamilan 38 minggu jenis
kelamin perempuan berat badan lahir 3000 gram dilahirkan dengan sectio caesaria, apgas
score setelah 5 menit pertama 7-8, bayi dengan gejala klinis Down syndrom, sadle nose,
epicantous palpebra. Pemeriksaan fungsi tiroid pada usia dua hari dengan kadar FT4 1,12
mU, TSH 8,95mU dan volume kelenjar tiroid 0,32 ml.

BAB VI
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik subyek penelitian
Sejumlah 84 bayi baru lahir menjadi sampel penelitian ini dibagi menjadi dua
kelompok umur kehamilan cukup bulan dan kurang bulan, tidak ada perbedaan bermakna
antara jumlah bayi laki-laki dan perempuan pada kedua kelompok ini serta cara
persalinan pada kedua kelompok, didapatkan perbedaan bermakna antara kedua
kelompok umur pada berat badan lahir dan skor Apgar di kedua kelompok bayi.
Penggunaan Thyroid stimulating hormone (TSH) merupakan tes lini pertama dari
fungsi tiroid. Kelemahan utama adalah kemungkinan tidak terdeteksinya hipotiroidisme
sekunder (konsentrasi immunoreaktif serum TSH normal) dan konsentrasi TSH yang
abnormal tanpa adanya disfungsi tiroid, terutama pasien dengan penyakit kritis. (Stockigt,
2011) Free thyroxine (FT4) dapat mengidentifikasi HK transien dan HK sekunder dengan
peningkatan TSH yang terlambat (Soneda et al., 2014)
6.2 Perbedaan hasil pemeriksaan kadar serum TSH pada bayi cukup bulan dan
bayi kurang bulan berdasarkan umur kehamilan
Dari hasil penelitian dapat dilihat bahwa terdapat perbedaan bermakna pada hasil
pemeriksaan kadar serum TSH pada bayi cukup bulan dan kurang bulan menurut
kelompok umur, berat badan lahir maupun berat badan lahir/umur, didapatkan tingkat
rerata TSH yang mengalami kenaikan pada bayi kurang bulan.
60

70
Fungsi tiroid pada bayi kurang bulan (sebelum 30 sampai 32 minggu) ditandai dengan
tingkat sirkulasi yang rendah T4 dan FT4, tingkat TSH normal atau rendah, respon TSH
ke TRH normal atau memanjang menunjukkan keadaan defisiensi TRH fisiologis. Bayi
kurang bulan merespon TRH dari ibu dengan peningkatan TSH yang lama, menunjukkan
relatif hipotalamus (tersier) hipotiroidisme. Sumber TRH dari jaringan perifer (plasenta
dan pankreas) berkontribusi pada peningkatan kadar sirkulasi janin dan TRH darah tali
pusat serta bertanggung jawab untuk merangsang pelepasan TSH pada janin sebelum
kenaikan konsentrasi TRH hipotalamus ( Fisher, 1998)
Perbedaan pada kadar serum TSH pada bayi cukup bulan dan kurang bulan dapat
disebabkan karena adanya kenaikan TSH yang terlambat late rise in TSH (LRT)
didefinisikan sebagai tingkat TSH yang meningkat mengikuti TSH normal pada awal
bayi baru lahir, dengan T4 normal atau rendah. LRT dapat terjadi pada bayi prematur
atau sakit dan bayi dengan berat lahir sangat rendah. Penelitian yang dilakukan oleh
Tamar, 2010 merekomendasikan pemantauan rutin fungsi tiroid pada bayi yang baru lahir
(Tamar, 2010).
Kemungkinan penyebab LRT adalah keterlambatan perkembangan dalam pematangan
sumbu tiroid hipotalamus-hipofisis, paparan obat-obatan dan antiseptik, dan pemulihan
dari sindrom eutiroid. Penelitian yang dilakukan oleh Hyman 2007 menemukan 14 bayi
yang mengalami peningkatan TSH terlambat hampir setengah kasus (n = 6) sembuh
secara spontan, sedangkan 8 bayi lainnya membutuhkan penggantian hormon tiroid. Dari
14 bayi ini, 79% prematur dan 7 memiliki berat lahir sangat rendah (VLBW). Sepuluh
bayi ini menjalani operasi dan di antaranya, 6 memiliki kadar urine yodium tinggi. LRT

71
pada bayi yang baru lahir mungkin merupakan temuan umum dan tidak harus dikaitkan
dengan berat lahir (Hyman, 2007)
Penelitian yang dilakukan oleh Bastug, dkk 2017 menemukan bahwa tingkat
TSH> 5 mU / L (nilai yang setara dengan konsentrasi TSH serum 11,2 mIU / L) pada
seluruh sampel kadar serum yang dikumpulkan untuk menilai defisiensi yodium bayi
baru lahir merupakan salah satu indikator yang baik dalam menentukan status yodium,
bayi lahir cukup bulan dengan yodium defisiensi memiliki kadar TSH serum yang tinggi
≥11.2 mIU / L (Bastug, 2017)
6.3 Hasil pemeriksaan kadar serum FT4 pada bayi cukup bulan dan bayi kurang
bulan berdasarkan umur kehamilan
Tidak didapatkan perbedaan bermakna dari hasil pemeriksaan kadar serum FT4
dari kelompok bayi kurang bulan dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Didapatkan
penurunan rerata FT4 pada bayi kurang bulan tetapi tidak bermakna secara statistik
TBG serum dan konsentrasi FT4 pada bayi kurang bulan lebih rendah
dibandingkan dengan bayi cukup bulan saat lahir. Lonjakan TSH neonatal terhambat,
aktivitas tipe monodeiodinase jaringan dan level serum T3 lebih rendah, Konsentrasi
TSH dan FT4 postnatal lebih rendah, bioinactive tingkat analog hormon tiroid lebih
tinggi, BAT (brown adipose tissue) mekanisme termoregulasi belum matang dan sistem
respon hormon tiroid pada jaringan masih imatur. Tingkat immaturitas ini berhubungan
dengan usia kehamilan. Pada bayi BBLASR dan BBLSR kurang dari 30 minggu usia
kehamilan, lonjakan TSH dan respon tiroidal awal terbatas serta diikuti oleh penurunan

72
total progresif T4 dengan level terendah dalam serum pada 7 sampai 10 hari kehidupan
postnatal. (Perry et al, 2002; William, 2005) ,
Menurunkan nilai cutoff TSH untuk skrining neonatal menyebabkan lebih
banyak kasus hipertirotropinemia ringan yang dapat dideteksi. Penelitian longitudinal
yang dilakukan oleh Corbetta, 2009 hasil fungsi tiroid jangka panjang pada anak dengan
hipertirotropinemia ringan pada periode neonatal rerata pada usia 5,3 tahun,
hipotiroidisme subklinis bertahan pada 43,2% (19 dari 44) anak dengan peningkatan TSH
di periode neonatal. (Corbetta, 2009)
Bayi sangat kurang bulan mencapai keseimbangan yodium negatif selama
minggu-minggu awal setelah dilahirkan menunjukkan bahwa mereka tidak mampu
beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin dengan augmentasi thyroidal serapan yodium
dan peningkatan sekresi FT4 yang lebih tinggi dibandingkan dengan pada bayi cukup
bulan ( Fisher, Greuters, 2008a)
Bayi kelompok umur very late preterm mencapai keseimbangan yodium negatif
selama minggu-minggu awal setelah melahirkan, menunjukkan bahwa mereka tidak
mampu beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin dengan augmentasi tiroidal serapan
yodium dan peningkatan sekresi T4 seperti pada bayi cukup bulan yang lebih besar (
Fisher, Greuters, 2008a)
Sangat sedikit penelitian yang mengevaluasi profil hormon tiroid pada bayi
KMK selama hari-hari pertama kehidupan. Penelitian menunjukkan bahwa bayi baru
lahir KMK memiliki kadar basal TSH yang jauh lebih tinggi daripada bayi SMK kurang
bulan. Sebaliknya, tidak ada perbedaan yang ditemukan pada tingkat serum T4 dan T3
atau responsif tiroid pada stimulasi TRH menunjukkan bahwa persentase peningkatan

73
serum TSH setelah injeksi intravena 40 μg TRH, antara 5 dan 167 jam setelah kelahiran,
bayi kurang bulan KMK dan SMK didapatkan hasil yang sama pada bayi baru lahir
cukup bulan. Menariknya, meskipun kadar FT4 lebih tinggi daripada yang diamati pada
bayi baru lahir kurang bulan kadar T4 serum di KMK bertahan pada tingkat yang jauh
lebih rendah daripada bayi SMK dalam jangka panjang sampai hari ke 49 (Banoli et al,
2013)
Beberapa penelitian tentang hormon tiroid stimulating hormone (TSH) yang
melonjak pada bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLASR), dan hubungan antara
hormon tiroid dan sindrom gangguan pernafasan respiratory distress syndrome (RDS)
masih belum dapat dijelaskan. Penelitian Tanaka, 2007 mengukur kadar serum FT4 dan
TSH segera setelah kelahiran pada 449 bayi prematur, yaitu lahir pada 22 - 36 minggu
masa kehamilan, dan menentukan hubungan dengan kejadian RDS dan faktor klinis yang
diakui terkait dengan RDS menunjukkan hasil tingkat serum FT4 dan TSH, dan rasio FT4
/ TSH, pada kelompok usia kehamilan 22-24 minggu secara statistic bermakna lebih
rendah dari pada kelompok usia 28 - 36 minggu. Tingkat dan rasio meningkat secara
bermakna dengan peningkatan usia kehamilan. Ada korelasi yang signifikan antara
tingkat fT4 serum dan berat lahir, skor Apgar, usia kehamilan, cara persalinan dan berat
lahir. Tidak didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara tingkat FT4 dan
TSH dengan kejadian RDS. ( Tanaka, 2007)
Hormon tiroid memainkan peran penting dalam adaptasi fungsi metabolisme
stres dan penyakit kritis (Lodha et al., 2007) Triiodothyronine (T3) rendah dapat
dikaitkan dengan peningkatan deiodinasi tiroksin (T4) untuk membalikkan T3 (rT3),
daripada T3, dan peningkatan katabolisme T3 untuk 3,3-diiodothyronine (T2) (Warner

74
dan Beckett, 2010; Peeters et al., 2003). dengan meningkatnya keparahan penyakit, total
FT4 menurun dan didapatkan pula tingkat TSH rendah (Peeters et al., 2003). Penurunan
plasma T4-binding globulin (TBG) atau transthyretin serta akumulasi zat yang
menurunkan kapasitas pengikatan plasma terhadap hormon tiroid selama penyakit kritis
(Warner dan Beckett, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh van Wassenaer, 1997 dan William 2005
menunjukkan penurunan konsentrasi T4 serum total sebagian karena penurunan TBG
merefleksikan tingkat morbiditas neonatal. Serum level FT4 yang rendah diukur dengan
immunoassay dibawah 10 pmol/L (0.78 ng/dL) akan memicu peningkatan serum TSH
pada bayi berat badan lahir sangat rendah ( BBLSR) dimana hal ini menunjukkan
dominasi NTI (van Wassenaer, 1997; William, 2005)
Rabin et al, 2004 menyatakan bahwa level FT4 bervariasi dipengaruhi oleh
konsentrasi darah tali pusat yang diakibatkan karena penurunan ikatan TBG yang
bervariasi dan sensitivitas metode immunoassay yang digunakan untuk mengukur FT4.
Serum level TSH biasanya tidak meningkat dalam merespon hypothyroxinemia
sementara dan serum level FT4 akan seimbang dalam 3 sampai 4 minggu (Rabin et al,
2004)
Pada masa neonatus jika didapatkan FT4 yang rendah tapi TSH normal, perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan adanya hypotiroidism sentral.
Hipotiroidisme sentral terisolasi sangat langka tetapi juga mungkin memiliki efek jangka
panjang yang mendalam pada perkembangan selanjutnya: dapat disebabkan oleh mutasi
yang menonaktifkan gen beta-subunit dari TSH atau gen reseptor TRH.
(Karges et al., 2004)

75
Beberapa penelitian dilakukan untuk meneliti nilai konsentrasi FT4 pada janin
menunjukkan adanya peningkatan progresif pada saat intrauterine dan kemudian kadar
menetap dalam tali pusat antara 24 minggu hingga kehamilan cukup bulan. (Thorpe-
Beeston et al., 1994; Hume et al., 2004),
Tingginya prevalensi morbiditas neonatal pada bayi dikaitkan dengan
karakteristik NTI, termasuk konsentrasi serum T3 rendah (secara sekunder mengalami
penurunan tingkat konversi T4 menjadi T3) dan penurunan konsentrasi T4 bervariasi
tetapi masih dalam batas normal bayi kurang bulan sesuai dengan usia kehamilan dan
berat lahir. Level serum TBG cenderung rendah dan mungkin terdapat inhibitor pada
ikatan T4 dan TBG ( seperti pada sindrom T3 rendah pada dewasa) ( van Wassenaer,
1997; William, 2005).,
Transient hypothyroidism pada neonatus ditandai dengan rendahnya serum T4
dan konsentrasi TSH yang tinggi. lebih sering terjadi di benua Eropa dibandingkan
dengan Amerika, prevalensi bervariasi sesuai daerah geografi tergantung dengan jumlah
intake yodium. ( Selva et al, 2002, 2005)
Jika didapatkan tanda-tanda dan gejala sugestif hipotiroidisme meskipun hasil
skrining neonatal normal, penting untuk mengulangi penentuan TSH dan T4. Kondisi
pertama yang perlu dikesampingkan pada bayi baru lahir dengan total konsentrasi T4
rendah terkait dengan plasma TSH normal adalah defisiensi tiroksin-binding globulin
(TBG). Kondisi terkait gen X ini ditemukan hanya dengan program skrining
menggunakan pendekatan T4 primer. Hal ini tidak memerlukan pengobatan, karena
tingkat plasma bebas hormon tiroid normal dan subyek eutiroid. Kehilangan protein dari

76
sindrom nefrotik juga dapat menyebabkan jumlah T4 rendah. Pemeriksaan dan
pengobatan defisiensi TBG sangat jarang dilakukan. (Van Vliet et al., 2007)
Hipotiroidisme transien di Belgia, pada daerah kekurangan yodium terjadi pada
15 sampai 20% dari bayi kurang bulan (dan prevalensi lebih tinggi dengan penurunan
usia kehamilan). T4 dan TSH dalam tali pusat pada bayi ini terdapat dalam kisaran
normal untuk bayi kurang bulan. Bayi kurang bulan membutuhkan tingkat asupan
yodium lebih tinggi daripada bayi cukup bulan untuk menjaga keseimbangan yodium
positif dan produksi T4 dalam lingkungan ekstrauterin yang memadai, di wilayah
geografis kekurangan yodium bayi kurang bulan dapat menderita transien defisiensi
yodium. ( Selva et al, 2005; Fisher, Greuters, 2008a) ,
Penelitian oleh Delahunty et al, 2010 menyatakan bahwa bayi dengan
hypothyroxinemia (T4 level <10th persentil pada hari 7, 14, atau 28 dengan koreksi umur
kehamilan) secara signifikan lebih rendah daripada bayi eutiroid (level T4 lebih diatas 10
persentil dan kurang dari 90 persentil selama sepanjang hari), penilaian dengan skala
McCarthy mempunyai skala lebih rendah secara bermakna pada tingkat cognitive umum
dan kemampuan verbal dibandingkan bayi eutiroid. (Delahunty et al, 2010)
6.4 Perbedaan hasil pemeriksaan volume tiroid pada bayi cukup bulan dan bayi
kurang bulan
Pada hasil penelitian ini didapatkan perbedaan volume tiroid yang bermakna secara
statistik pada bayi cukup bulan dibandingkan dengan bayi kurang bulan pada kelompok
umur kehamilan, berat badan lahir dan berat badan lahir/umur.
Penelitian tentang ukuran tiroid pada bayi baru lahir normal menjadi data referensi
untuk dibandingkan dengan bayi yang dicurigai gangguan pertumbuhan kelenjar tiroid.

77
Mengingat perbedaan yang cukup besar antara ukuran lobus kanan dan kiri pada bayi,
maka pengukuran berdasarkan panjang, lebar, dan kedalaman. Setiap lobus ditentukan
bersama dengan volume masing-masing lobus dan volume gabungan. Perhitungan ini
dilakukan tidak memperhitungkan ukuran hormon tiroid, struktur tiroid hanya
menyumbang sebagian kecil volume tiroid, jika setiap lobus dianggap sebagai ellipsoid,
sebagian besar kontribusi dari isthmus disertakan. (Perry, 2012)
Peran yang paling penting dari pemeriksaan ultrasound adalah untuk menentukan ada
tidaknya jaringan tiroid atau tidak. Menetapkan apakah ukuran tiroid yang kecil, normal,
atau besar merupakan hal yang penting dan lebih sulit karena kelenjar adalah struktur tiga
dimensi. Objek penelitian ini tidak hanya untuk menetapkan volume normal tiroid pada
populasi bayi kita, tapi juga untuk membandingkan data normatif dengan laporan dari
penelitian negara lain menggunakan perhitungan volumetrik yang sama. (Perry, 2012)
Variasi ukuran kelenjar tiroid pada bayi baru lahir telah dilaporkan dari berbagai
negara Skotlandania, Jerman, Belgia, dan Brasil. Penelitian Yao, 2011 mengevaluasi
volume kelenjar tiroid 408 bayi sehat di Cina usia kurang dari 12 bulan dan menunjukkan
bahwa volume tiroid memiliki perbedaan regional, menunjukkan pentingnya
mengembangkan data normatif populasi untuk digunakan dalam penilaian volume tiroid
bayi. (Yao, et al., 2011) Penelitian oleh Marginean O dan Belei O, 2016 di Rumania,
dengan 100 bayi yang sehat, ditemukan perbedaan dalam beberapa kelompok ras.
(Marginean dan Belei, 2016).
Data dari beberapa studi di berbagai populasi menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam volume tiroid pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan.
Penelitian yang dilakukan oleh Perry, 2002 penelitian observasional prospektif terhadap

78
100 bayi baru lahir(49 laki-laki). Panjang, lebar, dan kedalamannya diukur, dan volume
masing-masing lobus dihitung dengan menggunakan rumus untuk ellipsoid prolate
(volume = panjang 'lebar' kedalaman 'p / 6). Semua pengukuran menunjukkan distribusi
gaussian, tanpa perbedaan yang signifikan antara kanan dan lobus kiri. Nilai (mean (SD)
range) adalah: panjang (cm), 1,94 (0,24) 0,9-2,5; luasnya (cm), 0,88 (0,16) 0,5-1,4;
kedalaman (cm), 0,96 (0,17) 0,6-2,0; volume (ml), 0,81 (0,24) 0,3-1,7; gabungan volume
(ml), 1,62 (0,41) 0,7-3,3, tidak ada hubungan yang bermakna antara umur kehamilan dan
berat badan lahir dengan ukuran kelenjar tiroid dengan standar deviasi volume 1,62
(0,41)mL. ( Perry et al., 2002)
Penelitian yang dilakukan oleh Freire, 2014 pada 125 bayi cukup bulan, eutiroid
dengan kadar yodium yang cukup, interval nilai normal volume tiroid dengan sonografi
berkisar antara 0.45–1.53 ml, dengan rerata volume kelenjar tiroid 1.00 ml (SD = 0,28,
95% confidence interval, 0.95–1,03 ml), dan nilai rasio Yasumoto 1,71– 2,87, dimana
nilai rasio 1,7 dapat digunakan sebagai nilai cut off untuk disgenesis tiroid pada bayi
cukup bulan. (Freire et al., 2014)
Penelitian yang dilakukan oleh Mikołajczak, 2015 sebanyak total 148 bayi cukup
bulan dari ibu dengan fungsi tiroid normal diperiksa selama minggu pertama kehidupan
mereka. Pemeriksaan ultrasound dilakukan baik secara proyeksi longitudinal dan
melintang untuk membuat grafik persentilitas nilai referensi untuk volume tiroid pada
bayi cukup bulan yang sehat. Volume lobus kanan, kiri dan kedua lobus 0.502 (0.228–
0.931), 0.511 (0.294–0.959), dan 1.014 (0.526–1.849) mL. Hal yang menyebabkan
adanya perbedaan volume tiroid adalah pengaruh kekurangan yodium dapat

79
menyebabkan kenaikan ukuran tiroid, tingkat yodium di udara di dalam Jerman atau
Poldania lebih rendah daripada di Skotldania. (Mikołajczak, 2015)
Penelitian yang dilakukan oleh Koksal, 2008 pengukuran volume tiroid 100 bayi baru
lahir cukup bulan yang sehat (51 anak laki-laki dan 49 perempuan; usia gestasi rata-rata
38,9 ± 1,1 minggu; dan berat lahir rata-rata 3370 ± 446 gram) yang diukur selama
minggu pertama kehidupan menggunakan ultrasonografi tiroid. Data ini dibandingkan
dengan usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, dan nilai TSH dan juga dengan faktor
ibu seperti gestational diabetes, preeklamsia, merokok, penggunaan obat-obatan, dan
penyakit jantung. Semua sampel darah untuk TSH diambil selama 5 hari pertama (rata-
rata 1,09 ± 0,9 hari). Tingkat TSH rata-rata dalam semua bayi laki-laki dan perempuan
adalah 3,77 ± 3,71, 4,57 ± 3,61, dan 2,93 ± 3,66 mIU / l. Perbedaan ini secara statistik
signifikan (p = 0,006). Tidak ada perbedaan signifikan dalam volume tiroid sehubungan
dengan usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, nilai TSH dan faktor ibu. (Koksal,
2008)
6.5 Hipotiroid kongenital
Tujuan dari program skrining bayi baru lahir tidak hanya bertujuan untuk mendeteksi
bayi dengan hipotiroidisme sentral. Namun bertujuan untuk diagnosis dini dan
penanganan hipotiroid kongenital sentral yang sama pentingnya dengan hipotiroidisme
primer bawaan untuk hasil tumbuh kembang optimal. Selama periode 6 tahun
hipotiroidisme kongenital sentral menyumbang 13,5% dari semua kasus hipotiroidisme
kongenital permanen (Lanting, 2006). Penilaian definitif status tiroid membutuhkan
analisa serum TSH dan FT4 yang valid dengan interpretasi berdasarkan pada hubungan
antara dua nilai tersebut (de Zegger et al.,1992; Stockigt, 2011).

80
Bayi didiagnosis HK di negara yang telah menjalani program skrining HK baik
dengan atau tanpa gejala manifestasi sesuai HK 1:3000 hingga 1:4000.( Fisher et al.,
1983). Insiden HK bervariasi sesuai lokasi geografis. Laporan hasil skrining bayi baru
lahir di Prancis 20 tahun terakhir menghasilkan jumlah insiden HK yang menetap sebesar
1:10000, Sedangkan di Yunani 1:800. Data di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan
dari 1:4094 pada tahun 1987 menjadi 1:2372 tahun 2002. Insiden HK lebih tinggi pada
ras kaukasoid dibanding ras negro. Perempuan lebih banyak menderita HK dengan rasio
2:1, dan resiko HK lebih besar pada penderita Down Syndrome. Insiden HK juga lebih
tinggi pada bayi kurang bulan dibanding bayi cukup bulan (LaFranchi, 2007)
Sekitar 1/3 bayi baru lahir dengan HK memiliki berat badan lebih dari persentil 90.
Hipotiroid kongenital juga disertai oleh ikterus yang menetap dan malas menetek.
(Delange dan Dunn, 2005) Hipotiroid kongenital berhubungan dengan gangguan
congenital malformations (CM). Pada sebuah studi mengenai 1420 bayi baru lahir
dengan CM, ditemukan 8,4% nya disertai dengan HK (Olivieri, 2002).
Hipotiroidisme sentral berhubungan dengan kekurangan hormon hipofisis anterior
lainnya: hipoglikemia, hiperbilirubinemia terkonjugasi, microphallus, dan kriptorkismus
yang memerlukan suplementasi terkait hormon pertumbuhan, adrenokortikotropik
hormon, dan luteinizing hormon, Tanda-tanda klinis yang mendukung adanya
hipopituitarisme meliputi bibir sumbing dan langit-langit dan optik hipoplasia saraf. (
Karges et al., 2004)

BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan
1) Terdapat perbedaan bermakna antara kadar serum TSH bayi kelompok umur
kurang bulan dengan cukup bulan
2) Tidak didapatkan adanya perbedaan bermakna antara kadar serum FT4bayi
kelompok umur kurang bulan dengan cukup bulan
3) Didapatkan adanya perbedaan bermakna antara volume tiroid bayi kelompok
umur kurang bulan dengan cukup bulan
7.2 Saran
1) Penelitian ini mendukung penggunaan TSH sebagai lini pertama dalam skrining
hipotiroid kongenital bayi baru lahir
2) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk dilakukan evaluasi ulang kadar
serum TSH setelah rentang waktu 14 hari sampai 30 hari pada bayi kurang bulan
82

83
DAFTAR PUSTAKA
Andersen S, Pedersen K dan Bruun NH. 2002. Narrow individual variation in serum T4
and T3 in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid
disease. J Clin Endocrinol Metab,87: 1068-72.
Ballard JL, Khoury JC dan Wedig K. 1991. Ballard Score. J Pediatr, 119:417–23
Bambang M, Moeslichan M dan Sudigdo S, dkk. 2011. Perkiraan besar sampel. Dalam:
Sudigdo S, editor. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-4. Jakarta:
Sagung seto. pp. 348–59.
Banoli F, Laura F dan Salvatore G. 2013. Thyroid function in small for gestational age
newborns: A Review. J Clin Res Endocrinol Pediatr, 5: 2-7
Bastug O, Korkmaz L dan Halis H, et.al. 2017. Thyroid status of iodine deficient
newborn infants living in central region of Turkey: a pilot study. World J Pediatr,
1:1-6
Barrett P, Ross AW dan Balik A. 2005. Photoperiodic regulation of histamine H3
receptor and VGF messenger ribonucleic acid in the arcuate nucleus of the
Siberian hamster. Endocrinology, 146:1930 –1939
Beckett GJ dan Toft AD. 2003. First-line thyroid function tests -TSH alone is not enough.
Clin Endocrinol, 56: 20-1.
Bekhit OE dan Yousef RM. 2013. Permanent and transient congenital hypothyroidism in
Fayoum, Egypt: A descriptive retrospective study. Plos One, 8: 6804-8.

84
Bernal J. 2005. Thyroid hormone receptors in brain development and function. Nature
Clinical Practice. Endocrinol & Metab,3:249–59.
Bianco AC, Salvatore D dan Gereben B, et al. 2002. Biochemistry, cellular and molecular
biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases. Endocr
Rev, 23:38–89.
Biswas S, Buffery J dan Enoch H, et al. 2002. A longitudinal assessment of thyroid
hormone concentrations in preterm infants younger than 30 weeks’ gestation
during the first 2 weeks of life and their relationship to outcome. Pediatr,109:
222–7.
Brook CG, Clayton P dan Brown R. 2007. Brook's Clinical Pediatric Endocrinology
Brown RS. 2012. Disorders of the Thyroid Gland in Infancy, Childhood and
Adolescence. Thyroid disease manager. Endotext.
Burrow GN, Fisher DA dan Larsen PR. 1994. Maternal and fetal thyroid function. N Engl
J Med, 331:1072-78.
Burikhanov R, Coulonval K dan Pirson I,et al. 1996. Thyrotropin via cyclic AMP induces
insulin receptor expression and insulin co-stimulation of growth and amplifies
insulin and insulin-like growth factor signaling pathways in dog thyroid epithelial
cells. J Bio Chem, 271: 29400-6
Calvo R, Obregón MJ, Ruiz de Oña C dan Ferreiro B, et. al. 1990. Thyroid hormone
economy in pregnant rats near term. A "physiological" animal model of non-
thyroidal illness? Endocrinology 127:10-16
Christov K. 1985. Cell population kinetics and DNA content during thyroid
carcinogenesis. Cell Tissue Kinetics,18:1191-31

85
Clement S, Refetoff S, Robaye B, Dumont JE dan Schurmans S. 2001. Low TSH
requirement and goiter in transgenic mice overexpressing IGF-I and IGF-I
receptor in the thyroid gland. Endocrinol, 142: 5131-9
Cloherty JP, Eichenwald EC dan Stark AR. 2008. Thyroid disorder. Manual of Neonatal
Care, 6th Edition, Philadelphia.
Corbetta. 2009. Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant
new findings. Eur J Endocrinol,181: 25–7
de Escobar GM, Obregon MJ dan del Rey FE. 2004. Role of thyroid hormone during
early brain development. Eur J Endocrinol, 151: 25–37
de Zegher F, Van hole C dan Van den Berghe G. 1994. Properties of thyroid stimulating
hormone and cortisol secretion by the human newborn on the day of birth. J Clin
Endocrinol Metab, 79: 576.
Delahunty C, Falconer S dan Hume R, et al. 2010. Levels of neonatal thyroid hormone in
preterm infants and neurodevelopmental outcome at 51⁄2 years: Millennium
cohort study. J Clin Endocrinol Metab, 95: 4898–908.
Delange FM dan Dunn JT. 2005. Iodine insufficiency. Dalam: Braverman LE, Utiger RD
(eds.), The thyroid, 9th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. p.264-88.
Dumont JE, Lamy F, Roger PP dan Maenhaut C. 1992. Physiological and pathological
regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other
factors. Physiological Rev, 72: 6676-97
Dumont JE, Lamy F, Roger PP dan Maenhaut C. 2011. Ontogeny, anatomy, metabolism
and physiology of the thyroid. www. thyroidmanager.org.

86
Faizi M dan Pratono NHE. 2008. Hipotiroid. Dalam: Pedoman diagnosis dan terapi Ilmu
Kesehatan Anak. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo. 3rd ed, Surabaya, pp.58-
63.
Fisher DA dan Grueters A. 2008a. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant.
Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia. Saunders
Elsevier. pp. 198-226.
Fisher DA dan Grueters A. 2008b. Thyroid Disorders in Childhood and Adolescence.
Dalam: Sperling MA ed. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia. Saunders
Elsevier. pp. 227-54.
Fisher D dan Grueters A. 2014. Disorders of the thyroid in the newborn and infant. In:
Sperling M, editor. Pediatric endocrinology. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier
Saunders. pp. 198–226.
Fisher DA, Nelson JC, Carlton EI dan Wilcox RB. 2000. Maturation of human
hypothalamic-pituitary-thyroid function and control. Thyroid, 10: 229.
Fisher DA. 1998. Thyroid function in premature infants: The hypothyroxinemia of
prematurity. Clin Perinatol, 25: 999.
Franklin J dan Sheppard M. 2000. Evaluation of thyroid function in health and disease.
Freire R, Monte O dan Tomimori EK. 2015. Sonographic evaluation of the thyroid size in
neonates. J Clin Ultrasound, 43: 224–9.
Galton VA. 2005. The roles of the iodothyronine deiodinases in mammalian
development. Thyroid, 15: 823-34.

87
Gibson RS. 2005. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press Inc.
2nd. Edition.
Glinoer D. 2007. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health
Nutrition, 10: 1542–6
Gerard CM, Lefort A, Libert F, Christophe D, Dumont JE dan Vassart G. 1988.
Transcriptional regulation of the thyroperoxydase gene by thyrotropin and
forskolin. Mol Cell Endocrinol, 60(2-3):239-242
Gomela TL, Cunningham MD dan Eyal FG. 2013. Gestational age and birth weight
classification. in neonatology management, procedures, on call problems, disease
and drugs. 7th ed. Mc graw hill education. pp. 884-9
Goldis A,Waldman L, Marginean O, Rosenberg HK dan Rapaport R, 2016. Thyroid
Imaging in Infants. Endocrinol Metab Clin N Am. 45:255–66
Harris KB dan Pass KA. 2007. Increase in congenital hypothyroidism in New York State
and in the United States. Mol Genet Metab, 91:268–77.
Huang SA. 2007. Hypothyroidism. Dalam: Lifshitz F, Ed. Pediatric endocrinology. New
York: Informa Healthcare; pp.405-13.
Hume R, Simpson J dan Delahunty C. 2004. Human and cord serum thyroid hormones:
developmental trends and interrelationships. J Clin Endocrinol Metab, 89: 4097.
Hyman SJ, Greig F, Holzman I, Patel A, Wallach E dan Rapaport R. 2007. Late rise
of thyroid stimulating hormone in ill newborns. J Pediatr Endocrinol, 20:501-10.
Karges B, Leheup B dan Schoenle E. 2004. Compound heterozygous and homozygous
mutations of the TSH beta gene as a cause of congenital central hypothyroidism
in Europe. Horm Res, 62: 149–55.

88
Klein JR. 2003. Physiological relevance of thyroid stimulating hormone and thyroid
stimulating hormone receptor in tissues other than the thyroid. Autoimmunity, 36:
417–421.
Köksal N, Aktürk B, Sa ˇglam H, Yazıcı Z, dan Çetinkaya M. 2008. Reference values for
neonatal thyroid volumes in a moderately iodine-deficient area. J. Endocrinol.
Invest, 31: 642-646
Kreisner E, Camargo-Neto E dan Maia CR. 2003. Accuracy of ultrasonography to
establish the diagnosis and aetiology of permanent primary congenital
hypothyroidism. Clin Endocrinol, 59: 361.
LaFranchi S. 2007. Disorders of the tiroid gland. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia:
Sounders Elsevier. pp 2316–2327
La Gamma EF, van Wassenaer AG dan Golombek SG. 2006. Neonatal thyroxine
supplementation for transient hypothyroxinemia of prematurity (THOP):
Beneficial or detrimental ?Treat Endocrinol, 5: 335.
Lanting CI, van Tijn DA, Loeber JG, Vulsma T, de Vijlder JJ dan Verkerk PH. 2005.
Clinical effectiveness and cost-effectiveness of the use of the thyroxine/thyroxine-
binding globulin ratio to detect congenital hypothyroidism of thyroidal and central
origin in a neonatal screening program. Pediatrics. 116:168-73
Lodha R, Vivekanandhan S, Sarthi M, Arun S dan Kabra SK. 2007. Thyroid function in
children with sepsis and septic shock. Acta Paediatr, 96: 406-9.

89
Maia AL, Kim BW, Huang SA, Harney JW dan Larsen PR. 2005 Type 2 iodothyronine
deiodinase is the major source of plasma T3 in euthyroid humans. J Clin Invest
115:2524-33
Magner JA. 1993. TSH-mediated hyperthyroidism. Endocrinologist 3: 289
Mandel SJ, Hermos RJ, Larson CA, Prigozhin AB, Rojas DA, Mitchell ML. 2000.
Atypical hypothyroidism and the very low birthweight infant. Thyroid,
10:693–695.
Marginean O dan Belei O. 2016. An updated review on congenital hypothyroidism. Acta
Paediatr, 97: 306-9.
Mikołajczak. 2015 Sonographic Reference Ranges for the Thyroid Gland in Euthyroid
Term Newborns. American J Perinatol, 5: 1-8
Murphy N, Hume R dan van Toor H, et al. 2004. The hypothalamic -pituitary-thyroid
axis in preterm infants; changes in the first 24 hours of postnatal life. J Clin
Endocrinol Metab. 89:2824-31.
Nordyke RA, Reppun TS dan Madanay LD. 1998. Alternative sequences of thyrotropin
and free thyroxine assays for routine thyroid function testing. Arch Intern Med,
158: 266-72.
Rabin CW, Hopper AO, Job L, 2002. Incidence of low free T4 values in premature
infants as determined by direct equilibrium dialysis. J Perinatol, 24:640.
Oerbeck B, Sundet K, Kase BF dan Heyerdahl S. 2003. Congenital hypotiroidism:
influence of disease severity and L-thyroxine treatment on intellectual motor, and
school-associated outcomes in young adults. Pediatr, 112: 923-30.
Olivieri A, Stazi M dan Mastroiacovo P, et al. 2002. A population-based study on the
frequency of additional congenital malformations in infants with congenital

90
hypothyroidism: data from the Italian. Registry for congenital hypothyroidism
(1991–1998). Journal Clin Endocrinol & Metab, 82:557–62
Patel VA, Logan A dan Watkinson JC et al. Isolation and characterization of human
thyroid endothelial cells. 2003. American Journal of Physiology-Endocrinology
and Metabolism, 284(1):E168-E176.
Paternot S, Dumont JE dan Roger PP. 2006. Differential utilization of cyclin D1 and
cyclin D3 in the distinct mitogenic stimulations by growth factors and TSH of
human thyrocytes in primary culture. Mol Endocrinol, 20: 3279-92
Perry RJ, Hollman AS dan Wood AM. 2002. Ultrasound of the thyroid gland in the
newborn: normative data. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 87: 209.
Peeters RP, Wouters PJ dan Kaptein E, et al. 2003. Reduced activation and increased
inactivation of thyroid hormone in tissues of critically ill patients. J Clin
Endocrinol & Metab, 88:3202-11
Pirson I, Coulonval K, Lamy F dan Dumont JE. 1996. C-myc expression is controlled by
the mitogenic cAMP-cascade in thyrocytes. J Cell Physiol, 168: 59-70.
Pohl V, Abramowicz M, Vassart G, Dumont JE dan Roger PP. 1993. Thyroperoxidase
mRNA in quiescent and proliferating thyroid epithelial cells: expression and
subcellular localization studied by in situ hydridization. European Journal of Cell
Biology, 62: 94-104
Rabin CW, Hopper AO dan Job L. 2002. Incidence of low free T4 values in premature
infants as determined by direct equilibrium dialysis. J Perinatol, 24: 640.
Reuse S, Pirson I dan Dumont JE. 1991. Differential regulation of protooncogenes c-jun
and jun D expressions by protein tyrosine kinase, protein kinase C, and cyclic-

91
AMP mitogenic pathways in dog primary thyrocytes: TSH and cyclic-AMP
induce proliferation but downregulate C-jun expression. Expzerimental Cell
Research, 196: 210-5.
Roger PP, Taton M, Van Sande J dan Dumont JE. 1988. Mitogenic effects of thyrotropin
and adenosine 3′,5’monophosphate in differentiated normal human thyroid cells
in vitro. J Clin Endocrinol Metab, 66: 1158-65
Roger PP dan Dumont JE. 1984. Factors controlling proliferation and differentiation of
canine thyroid cells cultured in reduced serum conditions: effects of thyrotropin,
cyclic AMP and growth factors. Molecular and Cellular Endocrinology, 36: 79-
93.
Rose SR, Brown RS dan Foley T, et al. 2006. American Academy of Pediatrics; Section
on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid Association;
Public Health Committee, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Update
of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics.
117:2290–303
Rosenberg HK dan Kessler A. 2008. Sonography of the pediatric neck. In: McGahan JP,
Goldberg BB, editors. Diagnostic ultrasound. 2nd edition. New York, Informa
Health Inc.pp. 169
Saji M, Akamizu T dan Sanchez M. 1992. Regulation of thyrotropin receptor gene
expression in rat FRTL-5 thyroid cells. Endocrinology,130: 520-33
Salim FA dan Varma SK. 2014. Congenital Hypothyroidism and the Importance of
Universal Newborn Screening. Indian J Pediatr, 81: 53–7.

92
Selva KA, Harper A, Downs A, Blasco PA dan Lafranchi SH. 2005. Neurodevelopmental
outcomes in congenital hypotiroidism: comparison of initial T4 dose and time to
reach target T4 and TSH. J pediatr, 147: 775-80.
Selva KA, Mandel SH, Rien L, Sesser D, Miyahira R dan Skeels M, et al. 2002. Initial
treatment dose of L-thyroxine in congenital hypotiroidism. J pediatr, 141: 786-92.
Soneda A, Adachi A, Muroya K, Asakura Y, Yamagami Y dan Hirahara F. 2014. Overall
usefulness of newborn screening for congenital hypothyroidism by using free
thyroxine measurement. Endocrine Journal, 61:1025-30
Stockigt J. 2001. Clinical Strategies in the Testing of Thyroid Function. www.
thyroidmanager.org.
Supakul N, Delaney LR dan Siddiqui AR, et al. 2012. Ultrasound for primary imaging of
congenital hypothyroidism. AJR Am J Roentgenol, 199:360
Takashima S, Nomura N dan Tanaka H. 1995. Congenital hypothyroidism: assessment
with ultrasound. AJNR, 16: 1117.
Takasu N, Komiya I dan Nagasawa Y. 1990. Stimulation of porcine thyroid cell
alkalinization and growth by EGF, phorbol ester, and diacylglycerol. Am J
Physiol, 258:445-50
Tamar S dan Robert R. 2010. Update on some aspects of neonatal thyroid disease. J Clin
Res Pediatr Endocrinol, 2: 95–9.
Tanaka K, Shimizu T , Hosaka A , Tokita A , Shiga S dan Yamashiro Y. 2007. Serum
free t4 and thyroid stimulating hormone levels in preterm infants and relationship
between these levels and respiratory distress syndrome. Pediatr Inter, 49: 447–51

93
Taylor PN, Iqbal A dan Minassian C, et al. 2014 Falling threshold for treatment of
borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from
a large community-based study. JAMA Intern Med, 174: 32-9.
Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH dan McGregor AM. 1992. Fetal thyroid function.
Thyroid, 2: 207.
Uyttersprot N, Allgeier A dan Baptist M. 1997. The cAMP in thyroid. From the TSH
receptor to mitogenesis and tumorigenesis. In: Corbin J, Francis S, editors. Signal
Transduction in Health and Disease, Advances in Second Messenger and
Phosphorylation Research. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, pp. 125-
40.
Vade A, Gottschalk ME dan Yetter EM, et al. 1997. Sonographic measurements of the
neonatal thyroid gland. J Ultrasound Med, 16:395.
Van Keymeulen A, Dumont JE dan Roger PP. 2000. TSH induces insulin receptors that
mediate insulin costimulation of growth in normal human thyroid cells. Biochem
Biophys Research Comm, 279: 202-7
Van Vliet G dan Polak M. 2007. Thyroid Disorders in Infancy. in: Lifshitz F, ed.Pediatric
Endocrinology. 5th edition. New York: Informa Healthcare. pp. 391-401.
Van Wassenaer AG, Kok JH, Briët JM, van Baar AL dan de Vijlder JJ. 1997. Thyroid
function in preterm newborns; is T4 treatment required in infants < 27 weeks'
gestational age? Exp Clin Endocrinol Diabetes, 105:12–18.
Warner M dan Beckett GJ. 2010. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome:
an update. Journal of Endocrinology. 205:1–13

94
Williams FL, Ogston SA, Van TH, Visser TJ dan Hume R. 2005. Serum thyroid
hormones in preterm infants: associations with postnatal illnesses and drug usage.
J Clin Endocrinol Metab, 90: 5954–63.
Woo HC, Lizarda A, dan Tucker R, et al. 2011. Congenital hypothyroidism with a
delayed thyroid-stimulating hormone elevation in very premature infants:
incidence and growth and developmental outcomes. J Pediatr. 158:538-42.
Yao D, He X dan Yang RL. 2011. Sonographic measurement of thyroid volumes in
healthy Chinese infants aged 0 to 12 months. J Ultrasound Med, 30: 895.

LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 2
INFORMASI SUBYEK STUDI UNTUK
PERSETUJUAN
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
SOETOMO
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164
SURABAYA 60286
Judul : Perbandingan antara TSH, FT4 dan volume kelenjar tiroid

antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan dalam
skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir
Peneliti Utama : Novi Rahayu Arianti, dr
Pembimbing : Dr. Risa Etika, dr., SpA(K)
Muhammad Faizi, dr., SpA (K)

Martono Tri Utomo, dr., SpA(K)
Budiono, dr., M.Kes
Dr. Hartono, dr., Sp. PK (K), MQIH
Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp Rad (K)
Alamat : Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo
Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Formulir ini memberi anda informasi tentang manfaat dan resiko bila anak anda
mengikuti penelitian ini. Proses ini dikenal sebagai memberi persetujuan (informed
consent). Bila anak anda ikut serta dalam studi, anda diminta menandatangani formulir ini.
Sebelum anak anda mengikuti studi ini maupun setiap saat selama masa studi anda berhak
menanyakan pendapat kedua tentang perawatan anak anda dari dokter lain yang tak terlibat

dari studi ini. Keikutsertaan anak anda dalam studi ini bukanlah suatu hal yang bersifat
wajib.
Pada formulir ini bila ada kata-kata yang tidak anda mengerti, silahkan langsung
ditanyakan kepada peneliti untuk memperoleh kejelasan.
Latar Belakang
Bayi yang menderita hipotiroid mengalami berbagai gangguan post natal termasuk
keterbelakangan mental, tuli dan spastisitas. (de Escobar et al., 2004, Glinoer et al., 2007)
Hipotiroid kongenital merupakan penyebab retardasi mental yang dapat diobati
(LaFranchi, 2007). Penelitian menunjukkan terdapat hubungan antara waktu terapi dan
outcome, termasuk hubungan antara intelligence quotient (IQ) dan usia saat terdiagnosis
(LaFranchi, 2007)
Gejala klinis HK sering sekali tidak terlihat sehingga banyak bayi tidak terdiagnosis
saat lahir. (LaFranchi, 2007) Penggunaan Thyroid stimulating hormone (TSH) merupakan
tes lini pertama dari fungsi tiroid. Kelemahan utama dari pendekatan ini adalah
kemungkinan tidak terdeteksinya hipotiroidisme sekunder (konsentrasi immunoreaktif
serum TSH normal) dan konsentrasi TSH yang abnormal dengan tanpa adanya disfungsi
tiroid, terutama pada pasien dengan penyakit kritis. (Stockigt, 2011) Free thyroxine (FT4)
sebagai sistem skrining dapat mengidentifikasi HK transien dan HK sekunder dengan
peningkatan TSH yang terlambat (Soneda et al., 2014) Penilaian definitif status tiroid
membutuhkan analisa serum TSH dan FT4 yang valid dengan interpretasi berdasarkan
pada hubungan antara dua nilai tersebut (de Zegger et al.,1992; Vincent et al., 2002;
Stockigt, 2011)

TSH mempunyai banyak pengaruh pada sel tiroid. Sebagian besar diperantarai
melalui sistem G protein-adenilil siklase-cAMP. TSH merangsang proliferasi sel kelenjar
tiroid secara langsung serta mempertahankan ekspresi diferensiasi yang kemudian akan
dievaluasi oleh NIS atau dengan thyroperoxidase dan TSH menginduksi konten
tiroglobulin mRNA atau transkripsi nuklir. Konsentrasi TSH yang diperlukan untuk
merangsang ekspresi diferensiasi lebih rendah dibandingkan untuk proliferasi sel.( Roger,
1988)
Ultrasonografi merupakan metode yang mudah digunakan dan penting umtuk
menentukan kelainan kelenjar tiroid, letak anatomi, volume, konfigurasi dan tekstur
jaringan. (Rossenberg, 2009; Chang et al., 2009). Penelitian oleh Freire, 2014 rerata
volume kelenjar tiroid bayi cukup bulan eutiroid adalah 1 ml (SD = 0,28, 95% confidence
interval, 0.95–1.03 ml), nilai rasio Yasumoto 1.71 ml merupakan nilai cut off disgenesis
tiroid bayi cukup bulan dengan HK. (Freire et al., 2014).
Penelitian tentang perbandingan antara TSH, FT4 dan volume kelenjar tiroid pada
bayi baru lahir di Indonesia masih belum ada
1.2.Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan dalam perbandingan antara TSH, FT4 dan volume kelenjar
tiroid antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan dalam skrining hipotiroid
kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo Surabaya?
1.3.Tujuan penelitian
1.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui perbedaan dalam perbandingan hasil uji fungsi tiroid TSH, FT4 dan
volume tiroid antara bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan dalam skrining
hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk membandingkan TSH dan FT4 bayi kurang bulan dengan bayi cukup bulan
pada program skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
2. Untuk membandingkan volume kelenjar tiroid bayi kurang bulan dengan bayi
cukup bulan pada program skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir di RSUD
Dr. Soetomo Surabaya
1.4.Manfaat penelitian
1.4.1. Manfaat ilmiah
Mendapatkan data TSH dan FT4 serta volume kelenjar tiroid yang dapat
dimanfaatkan untuk penelitian lebih lanjut dalam rangka mencari tatalaksana medik
baru HK di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1.4.2. Manfaat klinis
Mendapatkan data fungsi tiroid dan volume kelenjar tiroid yang akan mendukung
diagnosis dini HK di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
1.4.3. Manfaat untuk pasien
Orang tua pasien mendapatkan informasi tentang status tiroid bayi sejak dini
sehingga mendapatkan terapi lebih awal yang akan mencegah gangguan tumbuh
kembang anak.

Prosedur Pelaksanaan
• Dimintakan persetujuan orang tua kemudian ditentukan kriteria inklusi dan eksklusi.
Bayi yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan pengisian LPD, , dan pengambilan
sampel darah untuk pemeriksaan FT4 dan TSH kemudian ultrasonografi kelenjar tiroid
dengan langkah sebagai berikut:
1. Sebagai awal akan dilakukan penyuluhan kepada anda tentang penelitian ini,
kemudian dilakukan wawancara untuk pengisian Lembar Pengumpul Data
(LPD)
2. Pengambilan darah sejumlah 1-2 ml untuk pemeriksaan FT4 dan TSH akan
dilakukan di Gedung Pusat Diagnostik Terpadu untuk bayi cukup bulan dan di
ruang perawatan intensif neonatus IRD untuk bayi kurang bulan kemudian
sampel darah akan dikirim ke laboratorium Patologi Klinis.
3. Pengambilan darah dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih dengan prosedur
pengambilan darah yang sudah di tetapkan oleh RSUD dr. Sutomo dan
pemberian EMLA untuk mengurangi resiko nyeri pada bayi.
4. Pemeriksaan USG tiroid akan dilakukan di dua tempat yaitu di Gedung Pusat
Diagnostik Terpadu untuk bayi cukup bulan dan ruang perawatan intensif
neonatus IRD untuk bayi kurang bulan
5. Pemeriksaan USG tiroid menggunakan Vivid Q ultrasound scanner (GE
Medical Systems, Milwaukee, WI) dilengkapi dengan transduser linear array 6-
13 MHz panjang 4-cm akan dilakukan oleh satu orang residen radiologi senior
yang terlatih dibawah bimbingan dokter spesialis radiologi sesuai prosedur
pelaksanaan pemeriksaan ultrasonografi tiroid pada bayi.
6. Prosedur penelitian :

• Setiap data yang didapat dicatat pada Lembar Pengumpul Data (LPD) untuk diolah
lebih lanjut.
Biaya Keikutsertaan Dalam Uji Klinis
Seluruh biaya pemeriksaan yang digunakan untuk pemeriksaan darah pada pelaksanaan
studi ini dibiayai oleh peneliti.
Resiko yang mungkin timbul

Resiko yang mungkin timbul pada saat dilakukan pemeriksaan yaitu: perdarahan dan
bengkak di tempat lokasi pengambilan darah dan penurunan suhu pada saat di lakukan
pemeriksaan USG kelenjar tiroid
Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
• Jika terjadi resiko yang tersebut diatas maka dilakukan: bebat tekan pada tempat
perdarahan, penghentian pemeriksaan USG dan bayi di hangatkan.
• Jika terdapat hasil TSH > 40μU/mL pada usia lebih dari 14 hari maka akan diberikan
terapi levothyroxin
Informasi dan Kerahasiaan

Semua catatan kesehatan anak anda yang diperoleh selama studi ini akan dijamin
kerahasiaan. Informasi yang akan digunakan untuk kepentingan analisa data, publikasi di
jurnal/pertemuan ilmiah, atau untuk kepentingan pihak lain yang berhubungan dengan
studi ini hanya boleh disampaikan dalam bentuk nama inisial, sedangkan nama aslinya
hanya diketahui oleh dokter peneliti. Anda boleh melihat dan mengkopi informasi
kesehatan anak anda, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium.
Informasi Perkembangan Penyakit Selama Studi
Anda berhak dan dianjurkan untuk bertanya tentang uji klinik ini setiap saat. Jika
anda mempunyai pertanyaan mengenai uji klinik atau anak anda mengalami gangguan
yang menurut anda berhubungan dengan uji klinik, maka anda bisa menghubungi dr. Novi
Rahayu Arianti secara langsung atau melalui nomor telepon 082231346985. Jika dalam
pemeriksaan fungsi tiroid didapatkan nilai TSH lebih dari 40μUnit maka bayi akan
mendapatkan terapi Levothyroxin untuk mencegah gangguan tumbuh kembang
selanjutnya
Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian
Anda berhak untuk menolak mengikuti penelitian dengan tidak memberikan tanda
tngan persetujuan informed consent dalam penelitian ini.

Subyek dapat dikeluarkan dari penelitian

Bila anda tidak mentaati instruksi yang diberikan oleh peneliti, anda dapat
dikeluarkan dari setiap saat dari penelitian ini.
Penarikan Kembali dalam Uji Klinik
Partisipasi anda dalam uji klinik ini adalah sukarela. Anda setiap saat dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa memperoleh
sangsi apapun dari institusi studi maupun dari dokter.
Surabaya,
Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan
_____________________ _____________________
Saksi 1 (………..……………………)
Saksi 2 (……………………………)

LAMPIRAN 3
FORM INFORMED CONSENT

SURABAYA 60286
LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (Informed consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Tlp / Email…………………………………………………………………
Fakultas / Instansi…………………………………………………………
Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dengan ini memberikan :
PERSETUJUAN
Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian
“ Perbandingan antara TSH, FT4 dan volume kelenjar tiroid antara bayi kurang bulan
dengan bayi cukup bulan dalam skrining hipotiroid kongenital bayi baru lahir ”
Semua pembiayaan dalam penelitian ini ditanggung oleh peneliti dan sewaktu-waktu saya
berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya, …………………………
Yang Membuat Pernyataan
(……………………………)
Saksi 1 (……………………………)
Saksi 2 (…………………...............)

LAMPIRAN 4
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
SURABAYA 60286
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Tlp / Email…………………………………………………………………
Fakultas / Instansi,,,,………………………………………………………
Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dengan ini memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:PENGAMBILAN DARAH
Dengan judul penelitian: “Perbedaan rerata nilai fungsi tiroid dan volume kelenjar tiroid
bayi kurang bulan dibandingkan dengan bayi cukup bulan pada program deteksi
hipotiroid kongenital bayi baru lahir”
(……………………………)
Saksi 1 (……………………………)
Saksi 2 (…………………...............)

LAMPIRAN 5
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

SURABAYA 60286
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Tlp / Email…………………………………………………………………
Fakultas / Instansi,,,,………………………………………………………
Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan maka dengan ini memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa: Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid

(……………………………)
Saksi 1 (……………………………)
Saksi 2 (…………………...............)

LAMPIRAN 6
FORM PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

SURABAYA 60286
LEMBAR PENGUNDURAN DIRI
Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Tlp / Email…………………………………………………………………
Fakultas / Instansi:…………………………………………………………
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian
Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
(………………………)
Saksi 1 (……………………………)
Saksi 2 (…………………...............)

LAMPIRAN 7
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SURABAYA 60286
No rekam medis
1. Apakah bayi lahir di RSUD dr Sutomo? [Ya] [Tidak]

2. Apakah bayi lahir hidup? [Ya] [Tidak]
3. Tanggal lahir [hari / bulan / tahun]
4. Nama bayi ____________________(nama ibu jika bayi belum diberi nama)
5. Tanggal lahir [hari / bulan / tahun]
6. Jenis kelamin [L][P][?]
7. Umur hari jam (dilengkapi)
8. Tempat persalinan [Rumah] [Rumah sakit] [Klinik/ Puskesmas] [lainnya]
9. Pertolongan persalinan oleh [Dokter] [perawat atau bidan ] [dukun bayi]
10. Penimbangan saat lahir [Ya] [Tidak] Berat lahir (gram)
panjang badan (cm) lingkar kepala (cm)
11. Umur kehamilan minggu
[Cukup bulan 37-42 minggu]
[Kurang bulan < 37 minggu]
[Lebih bulan, >42 week]
Hasil pemeriksaan laboratorium [hari / bulan / tahun]
Thyroid stimulating Hormon (TSH) μU/mL
Free thyroxine (FT4) μU/mL
Hasil Ultrasonografi kelenjar tiroid [hari / bulan / tahun]
Volume kelenjar tiroid ml

LAMPIRAN 8
Notes
Output Created 17-JAN-2018 01:08:03
Comments
Data C:\Users\Novi\Documents\tiroid1.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 128
User-defined missing values for dependent

Definition of Missing
variables are treated as missing.
Missing Value Handling

Statistics are based on cases with no
Cases Used missing values for any dependent variable
or factor used.
EXAMINE VARIABLES=umurkehamilan
BY kelumur2
/PLOT BOXPLOT STEMLEAF
/COMPARE GROUPS
Syntax
/STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.
Resources Processor Time 00:00:00.55

Elapsed Time 00:00:00.87
Kel umur2
Case Processing Summary
kelumur2 Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
late preterm 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

umurkehamilan
moderate preterm 14 100.0% 0 0.0% 14 100.0%
very preterm 12 100.0% 0 0.0% 12 100.0%
Descriptives
kelumur2 Statistic Std. Error
Mean 38.05 .148
Lower Bound 37.75

95% Confidence Interval for Mean
Upper Bound 38.35
umurkehamilan Aterm
5% Trimmed Mean 38.00
Median 38.00
Variance .925

Std. Deviation .962
Minimum 37
Maximum 40
Range 3
Interquartile Range 1
Skewness .766 .365
Kurtosis -.179 .717
Mean 34.06 .063
Lower Bound 33.93

Upper Bound 34.20
Median 34.00
Variance .063
late preterm Std. Deviation .250
Minimum 34
Maximum 35
Range 1
Skewness 4.000 .564
Kurtosis 16.000 1.091
moderate preterm Mean 32.21 .155

Lower Bound 31.88

Upper Bound 32.55
Median 32.00
Variance .335
Std. Deviation .579
Minimum 31
Maximum 33
Range 2
Skewness .028 .597
Kurtosis .209 1.154
Mean 29.25 .329
Lower Bound 28.53

Upper Bound 29.97
very preterm Median 29.00
Variance 1.295
Std. Deviation 1.138
Minimum 28
Maximum 31

Range 3
Skewness .305 .637
Kurtosis -1.265 1.232
Umur kehamilan
Explore

Notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>
User-defined missing values for dependent

variables are treated as missing.

Statistics are based on cases with no
Cases Used missing values for any dependent variable
or factor used.
EXAMINE VARIABLES=FT4 TSH

volumetiroid BY kelumur2 kelumur
/PLOT BOXPLOT STEMLEAF
/COMPARE GROUPS
Syntax
/STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.
Processor Time 00:00:02.55

Resources

kelumur2
kelumur2 Cases
Valid Missing Total
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
late preterm 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

FT4
very preterm 12 100.0% 0 0.0% 12 100.0%
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
late preterm 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

TSH
very preterm 12 100.0% 0 0.0% 12 100.0%
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
late preterm 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

volumetiroid
very preterm 12 100.0% 0 0.0% 12 100.0%
Descriptives

kelumur2 Statistic Std. Error
Mean 1.5412 .11764
Lower Bound 1.3037

Upper Bound 1.7788
Median 1.4200
Variance .581
aterm Std. Deviation .76241
Minimum .37
Maximum 3.96
Range 3.59
FT4
Interquartile Range .94
Skewness .957 .365
Kurtosis 1.454 .717
Mean 1.6619 .21290
Lower Bound 1.2081

Upper Bound 2.1157
late preterm 5% Trimmed Mean 1.6621
Median 1.5200
Variance .725
Std. Deviation .85158

Minimum .32
Maximum 3.00
Range 2.68
Interquartile Range 1.51
Skewness .262 .564
Kurtosis -1.074 1.091
Mean 1.3311 .25916
Lower Bound .7712

Upper Bound 1.8910
Median 1.0810
Variance .940
moderate preterm Std. Deviation .96970
Minimum .33
Maximum 4.01
Range 3.68
Skewness 1.739 .597
Kurtosis 3.808 1.154
Mean 1.3008 .30236

very preterm
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound .6353

Upper Bound 1.9663
Median 1.1950
Variance 1.097
Minimum .12
Maximum 3.67
Range 3.55
Skewness 1.001 .637
Mean 4.8271 1.28909
Lower Bound 2.2237

Upper Bound 7.4304
Median 3.1465
TSH aterm Variance 69.794
Minimum .89
Maximum 55.00
Range 54.11

Skewness 5.568 .365
Kurtosis 33.565 .717
Mean 4.5612 .70568
Lower Bound 3.0571

Upper Bound 6.0653
Median 3.8770
Variance 7.968
late preterm Std. Deviation 2.82272
Minimum 1.19
Maximum 11.76
Range 10.57
Skewness 1.260 .564
Mean 6.5355 1.13028
Lower Bound 4.0937

Upper Bound 8.9773

moderate preterm
Median 6.9625
Variance 17.885
Minimum 1.23

Maximum 14.89
Range 13.66
Skewness .533 .597
Kurtosis -.520 1.154
Mean 4.1620 .79126
Lower Bound 2.4204

Upper Bound 5.9036
Median 3.9540
Variance 7.513
very preterm Std. Deviation 2.74102
Minimum .92
Maximum 10.49
Range 9.56
Skewness 1.151 .637
Mean .3471 .02140
Lower Bound .3039

volumetiroid aterm 95% Confidence Interval for Mean
Upper Bound .3904
5% Trimmed Mean .3417

Median .3300
Variance .019
Minimum .06
Maximum .81
Range .75
Skewness .843 .365
Kurtosis 2.081 .717
Mean .2881 .01994
Lower Bound .2456

Upper Bound .3306
Median .2700
Variance .006
late preterm
Minimum .17
Maximum .43
Range .26
Skewness .379 .564

Kurtosis -.761 1.091
Mean .2900 .03384
Lower Bound .2169

Upper Bound .3631
Median .2650
Variance .016
moderate preterm Std. Deviation .12661
Minimum .14
Maximum .57
Range .43
Skewness .856 .597
Kurtosis .087 1.154
Mean .2250 .03006
Lower Bound .1588

Upper Bound .2912
very preterm 5% Trimmed Mean .2267
Median .2200
Variance .011

Minimum .06
Maximum .36
Range .30
Skewness -.090 .637
Kurtosis -1.257 1.232
FT4

TSH
Volume tiroid

Kel umur
kelumur Cases
Valid Missing Total
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%

FT4
prematur 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%

TSH
prematur 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
aterm 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%

volumetiroid
prematur 42 100.0% 0 0.0% 42 100.0%
Descriptives
Kelumur Statistic Std. Error
Mean 1.5412 .11764
Lower Bound 1.3037

FT4 aterm Upper Bound 1.7788
Median 1.4200

Variance .581
Minimum .37
Maximum 3.96
Range 3.59
Skewness .957 .365
Kurtosis 1.454 .717
Mean 1.4485 .14530
Lower Bound 1.1550

Upper Bound 1.7419
Median 1.3000
Variance .887
prematur Std. Deviation .94162
Minimum .12
Maximum 4.01
Range 3.89
Skewness .851 .365
Kurtosis .379 .717

Mean 4.8271 1.28909
Lower Bound 2.2237

Upper Bound 7.4304
Median 3.1465
Variance 69.794
aterm Std. Deviation 8.35428
Minimum .89
Maximum 55.00
Range 54.11
TSH Skewness 5.568 .365
Kurtosis 33.565 .717
Mean 5.1052 .52726
Lower Bound 4.0404

Upper Bound 6.1701
Median 4.0240
prematur
Variance 11.676
Minimum .92
Maximum 14.89
Range 13.97

Skewness 1.050 .365
Kurtosis .620 .717
Mean .3471 .02140
Lower Bound .3039

Upper Bound .3904
Median .3300
Variance .019
aterm Std. Deviation .13866
Minimum .06
Maximum .81
volumetiroid
Range .75
Skewness .843 .365
Kurtosis 2.081 .717
Mean .2707 .01631
Lower Bound .2378

prematur Upper Bound .3037
Median .2600

Variance .011
Minimum .06
Maximum .57
Range .51
Skewness .448 .365
Kurtosis .281 .717
TSH

Volume tiroid
Notes

Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>
User-defined missing values are treated as

missing.

Statistics for each test are based on all cases
Cases Used with valid data for the variable(s) used in
that test.
NPAR TESTS
Syntax /M-W= TSH BY kelumur(1 2)
/MISSING ANALYSIS.
Resources Elapsed Time 00:00:00.05
Number of Cases Alloweda 112347
a. Based on availability of workspace memory.
Mann-Whitney Test
Ranks

kelumur N Mean Rank Sum of Ranks
aterm 42 37.04 1555.50
TSH prematur 42 47.96 2014.50
Total 84
Test Statisticsa
TSH
Mann-Whitney U 652.500
Wilcoxon W 1555.500
Z -2.053
Asymp. Sig. (2-tailed) .040
a. Grouping Variable: kelumur
NPAR TESTS
/M-W= FT4 volumetiroid BY kelumur(1 2)
/MISSING ANALYSIS.
NPar Tests
Notes
Comments

Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
/M-W= FT4 volumetiroid BY kelumur(1

Syntax
2)
/MISSING ANALYSIS.
Mann-Whitney Test
Ranks
kelumur N Mean Rank Sum of Ranks

aterm 42 44.68 1876.50
FT4 prematur 42 40.32 1693.50
Total 84
aterm 42 49.81 2092.00
volumetiroid prematur 42 35.19 1478.00
Total 84
Test Statisticsa
FT4 volumetiroid
Mann-Whitney U 790.500 575.000
Wilcoxon W 1693.500 1478.000
Z -.819 -2.749
Asymp. Sig. (2-tailed) .413 .006
a. Grouping Variable: kelumur
Notes
Comments
Input Data C:\Users\Novi\Documents\tiroid1.sav

Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
Syntax /K-W=TSH BY kelumur2(1 4)
/MISSING ANALYSIS.
Kruskal-Wallis Test
Ranks
kelumur2 N Mean Rank

Aterm 42 37.04
late preterm 16 46.34
TSH moderate preterm 14 54.36
very preterm 12 42.67
Total 84
Test Statisticsa,b
TSH
Chi-Square 5.815
df 3
Asymp. Sig. .121
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
kelumur2

Notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
/K-W=volumetiroid BY kelumur2(1 4)
Syntax
/MEDIAN=volumetiroid BY kelumur2(1
4)
/MISSING ANALYSIS.
Kruskal-Wallis Test

Ranks
kelumur2 N Mean Rank
Aterm 42 49.81
late preterm 16 39.06
volumetiroid moderate preterm 14 37.64
very preterm 12 27.17
Total 84
Test Statisticsa,b
Volumetiroid
Chi-Square 9.403
df 3
Asymp. Sig. .024
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: kelumur2

Notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
Syntax /M-W= volumetiroid BY kelumur2(1 2)
/MISSING ANALYSIS.

Mann-Whitney Test
Ranks
kelumur2 N Mean Rank Sum of Ranks
aterm 42 31.83 1337.00
volumetiroid late preterm 16 23.38 374.00
Total 58
Test Statisticsa
volumetiroid
Wilcoxon W 374.000
Z -1.707
a. Grouping Variable: kelumur2

notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
/MISSING ANALYSIS.

Mann-Whitney Test
Ranks
Aterm 42 30.42 1277.50
volumetiroid moderate preterm 14 22.75 318.50
Total 56
Test Statisticsa
volumetiroid
Wilcoxon W 318.500
Z -1.524

NPar Tests
Notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

that test.
NPAR TESTS
/MISSING ANALYSIS.

Mann-Whitney Test
Ranks
aterm 42 30.56 1283.50
volumetiroid very preterm 12 16.79 201.50
Total 54
Test Statisticsa
volumetiroid
Wilcoxon W 201.500
Z -2.676

ONEWAY carapartus kelAS jeniskelamin kelumur2 kelberat kelberumur BY kelumur
/MISSING ANALYSIS.
Oneway
Notes
Comments
Filter <none>
Input
Weight <none>
Split File <none>

missing.

Statistics for each analysis are based on
Cases Used cases with no missing data for any variable
in the analysis.
ONEWAY carapartus kelAS jeniskelamin

kelumur2 kelberat kelberumur BY kelumur
Syntax
/MISSING ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.02

[DataSet1] C:\Users\Novi\Documents\tiroid1.sav
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups .298 1 .298 2.904 .092
carapartus Within Groups 8.405 82 .102
Total 8.702 83
Between Groups 2.012 1 2.012 8.738 .004
kelAS Within Groups 18.881 82 .230
Total 20.893 83
Between Groups .190 1 .190 .766 .384
jeniskelamin Within Groups 20.381 82 .249
Total 20.571 83
Between Groups 76.190 1 76.190 226.207 .000
kelumur2 Within Groups 27.619 82 .337
Total 103.810 83
Between Groups 32.190 1 32.190 58.166 .000

kelberat
Within Groups 45.381 82 .553

Total 77.571 83
Between Groups .298 1 .298 .914 .342
kelberumur Within Groups 26.690 82 .325
Total 26.988 83

TA VIVI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TA VIVI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PERBANDINGAN THYROID STIMULATING HORMON,

Penelitian Karya Ilmiah Akhir

Untuk Memenuhi Persyaratan Dalam Menyelesaikan

Nama: Novi Rahayu Arianti, dr.

Muhammad Faizi, dr., SpA (K)

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

untuk mencegah dan meminimalkan kerusakan tumbuh kembang.

Penelitian tentang volume kelenjar tiroid dengan metode ultrasonografi (USG)

kegagalan dalam penentuan standar ukuran normal bayi baru lahir.

memberikan pemahaman lebih baik dalam penatalaksanaan hipotiroid kongenital pada

kebijakan yang terkait dalam merencanakan program skrining hipotiroid kongenital

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

UCAPAN TERIMA KASIH

sedalam-dalamnya saya sampaikan kepada:

pelaksanaan dan penyelesaian penelitian tugas akhir ini.

 Dr. Roedi Irawan dr.MKes. SpA(K), Dr.Mahrus A. Rahman,dr. SpA(K), Dr.

yang sangat berharga dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini

yang tidak akan pernah saya lupakan.

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

Muhammad Faizi, SpA(K) selaku Kepala Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Penelitian dan Pengembangan Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, untuk kesempatan berharga

menuntut ilmu di institusi ini.

 Seluruh staf pengajar di Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/

pengetahuan, bimbingan, dorongan dan nasehat.

 Seluruh rekan sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran

Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, yang telah bersama-sama dalam suka

Maria Nababan, Reny Wijayanti, Nur Nailul, Elizabeth Beatrice, Zulfito

Marendra, Sri Dharaswari dan Ahmad Zakky.

Allah SWT memberkati usaha kita semua.

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

untuk mencegah dan meminimalkan kerusakan tumbuh kembang.

Mayoritas (85 sampai 90%) kasus hipotiroidisme kongenital permanen di

terbatas sehingga menyebabkan kegagalan dalam penentuan standar ukuran normal

bayi baru lahir

dikelompokkan menjadi dua kelompok bayi cukup dan kurang bulan.

Variabel independen dianalisa menggunakan uji Mann-whitney tingkat

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

bulan dan kurang bulan.

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

Results of newborn screening programs in some countries show that incidence

of congenital hypothyroidism (HK) is higher in underweight and low birth weight

(BBLR) compared with term infants due to impaired development of the

hypothalamic axis. The prevalence of very low birth-weight babies (VLBW) of

months, to prevent and minimize the damage to growth and development.

The majority (85 to 90%) of permanent congenital hypothyroidism cases in

of thyroid (agenesis) or partial tissue (hypoplasia) which is often accompanied by

ultrasound method (ultrasound) in newborns in some countries is so limited that it

leads to failure in the determination of the normal size standards of newborns

are grouped into term and preterm infants.

The independent variables were analyzed using Mann-whitney test of

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

0.27 + 0.1 ml (95% CI 0.23 -0.30 ml, p 0.006).

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU

PERBANDINGAN THYROID STIMULATING HORMON,

Novi Rahayu Arianti, Muhammad Faizi1, Nur Rochmah1,

Departemen Ilmu Kesehatan Anak1,

KARYA AKHIR PERBANDINGAN TYHROID… NOVI RAHAYU