LAMPIRAN 6

Nama Anak : Tanggal Lahir :

LEMBAR PENILAIAN PEDS
Carilah kolom yang sesuai umur anak. Tandai (√) pada kotak yang menunjukkan masalah sesuai lemabr pertanyaan PEDS lihat
lembar penilaian. Kotak yang berwarna menunjukkan adanya gangguan dan pada kotak polos menunjukkan tidak ada gangguan.
0-3 4-5 6-11 12-14 15-17 18-23 4-4½ 4½-6 6-7 7-8
NO UMUR ANAK 2 thn 3 thn
bln bln bln bln bln bln thn thn thn thn
1 Global/Kognitif
2 Bahasa Ekspresif
dan Artikulasi
3 Bahasa Reseptif
4 Motorik Halus
5 Motorik Kasar
6 Perilaku
7 Emosi Sosial
8 Kemandirian
9 Sekolah
10 Lain-lain
Hitung jumlah tanda pada kotak berwarna kecil dan isikan pada kotak berwarna besar di bawah ini.

Jika jumlah yang terdapat pada kotak berwarna besar 2 atau lebih, ikuti langkah A pada lembar interpretasi PEDS. Jika jumlah 1 ikuti
langkah B, jika jumlahnya 0 maka hitung pada kotak polos (tidak berwarna) di bawah ini.

Jika jumlah pada kotak polos (tidak berwarna) besar 1 atau lebih, ikuti langkah C. Jika jumlahnya 0 maka ikuti langkah D atau
langkah E.