Nectrotizing Enterocolitis

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI ................................................................................................. I. PENDAHULUAN................................................................................... II. TINJAUAN PUSTAKA A. Etiologi .............................................................................................. B. Patofisiologi ....................................................................................... C. Tanda dan gejala klinis........................................................................ D. Pemeriksaan penunjang ...................................................................... E. Penegakan diagnosis .......................................................................... F. Rencana terapi ................................................................................... G. Komplikasi ........................................................................................ H. Prognosis ......................................................................................... .. III. PEMBAHASAN .................................................................................... IV. KESIMPULAN ...................................................................................... V. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 6 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 2 3 4

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit kelahiran bayi prematur yang cukup sering terjadi, ada sejumlah penyakit bayi prematur yang di dapatkan oleh sang bayi dalam mingguminggu pertama kehidupan. Necrotizing Enterocolitis (NEC) adalah salah satunya. "Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" pada usus besar, dan "itis" berarti peradangan. Berarti penyakit ini ialah, peradangan dan kematian jaringan pada usus kecil. Sebuah penyakit gastrointestinal yang mempengaruhi sebagian besar bayi prematur, NEC melibatkan infeksi dan peradangan yang menyebabkan kerusakan usus (usus) atau bagian dari usus besar. Meskipun mempengaruhi hanya satu dari 2.000 menjadi 4.000 kelahiran, atau antara 1% dan 5% dari unit perawatan intensif neonatal (NICU) penerimaan, NEC adalah gangguan pencernaan yang paling umum dan serius pada bayi prematur dirawat di rumah sakit. Menurut data dari WHO, Necrotizing Enterocolitis terjadi pada 1% hingga 7% pada Neonatal Intensive Care Unit, atau pada 1-3 dari 1000 kelahiran dan muncul pada perbandingan yang sama antara laki-laki dan perempuan. Dengan mortalitas 11,5 hingga 12,3 per 100.000 kematian infant.(Wilson, 2000) Sekitar 75% dari semua pasien bertahan hidup, dengan yang memerlukan intervensi bedah selama fase akut dari penyakit menunjukkan tingkat kelangsungan hidup lebih rendah. Dari pasien yang hidup, 50%

mengembangkan komplikasi jangka panjang. Komplikasi yang paling umum Intestinal Stricture dan Short-gut Syndrome. (Springrer, 2009) Penatalaksanaan Necrotizing Enterocolitis bergantung pada penegakan diagnosis mengenai tingkatan keparahan penyakit yang dialami.Hal ini dapat diketahui melalui pemeriksaan fisik lengkap dan identifikasi faktor faktor resiko. Namun dalam perkembangannya ditemukan teori baru dalam

penanganan Necrotizing Enterocolitis dapat berupa penggunaan probiotik. (Springrer, 2009)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Etiologi Necrotizing Enterolitis (NEC) adalah keadaan penyakit serius pada Gastrointestinal Traktus (GIT) yang biasanya terjadi pada bayi premature. Keadaan ini terjadi pada umur kehidupan neonates sampai 2 minggu dan setelah mulai mengonsumsi susu. Pada NEC, saluran intestinal (colon) terjadi infeksi dan inflamasi. Hal ini menyebabkan kerusakan dan nekrosis (kematian jaringan) pada seluruh bagian intestinal. (www.aap.org:2010) Etiologi dari penyakit ini tidak jelas, dan disebabkan oleh berbagai macam faktor. Namun, Necrotizing Enterocolitis dianggap disebabkan oleh

immaturitas dari mucosa intestinal, iskemi intestinal, dan respon imun yang immatur. Hal-hal tersebut dianggap memicu produksi dari mediator inflamasi edogen yang akhirnya menyebabkan luka pada intestinal.(University of California, 2004) Kejadian Necrotizing Enterocolitis dikaitkan oleh beberapa faktor resiko berupa; (Piazza, 2007) 1. Prematuritas (95% kasus) 2. Pemberian makanan yang tidak sesuai dengan usia bayi 3. Bakteri seperti, E. coli, Klebsiella, dan Enterobacter. 4. Bayi dengan riwayat transfusi darah 5. Polisitemia B. Patofisiologi Pada bayi yang lahir premature, fungsi sistem organ belum terbentuk sempurna. Seperti pada sistem digestif, imun, dan sistem vascular. Sistem digestif yang belum terbentuk sempurna tersebut memungkinkan bakteri mudah masuk dan menginfeksi sehingga akan terjadi leukositosis karena adanya proses inflamasi dan perforasi jaringan yang akan menimbulkan perdarahan traktus digestifus. Apabila perdarahan tersebut pada saluran pencernaan bagian bawah maka akan menyebabkan tinja bercampur dengan

darah (hematoksesia). Selain itu, proses inflamasi yang terjadi akibat bakteri tersebut juga merangsang pembentukan prostaglandin yang akan ditangkap oleh nosiseptor dan dipresepsikan sebagai nyeri. Biasanya pada bayi premature juga terjadi feeding intolerance yang akan menyebabkan retensi lambung dan distensi perut. Belum sempurna nya sistem imun pada bayi premature juga dapat menyebabkan leucopenia, neutropenia dan lain sebagainya. Begitupula pada sistem vascular yang belum sempurna akan menimbulkan pembuluh darah dan aliran darah kurang optimal, maka pengiriman O2 ke organ target berkurang sehingga perfusipun berkurang yang akan membawa konsekuensi hipoksia pada jaringan. Apabila hipoksia ini terus berlanjut akan menurunkan ATP dalam transport Glukosa dan galaktosa sehingga akan terjadi iskemik dan nekrosis jaringan serta penurunan absorbs karbohidrat.

PRIMARY INFECTIOUS AGENTS Bacteria, Bacterial toxin, Virus, Fungus

CIRCULATORY INSTABILITY Hypoxic-ischemic event Polycythemia

MUCOSAL INJURY

INFLAMMATORY MEDIATORS Inflammatory cells (macrophage) Platelet activating factor (PAF) Tumor necrosis factor (TNF) Leukotriene C4, Interleukin 1; 6

ENTERAL FEEDINGS Hypertonic formula or medication Malabsorption, gaseous distention H2 gas production, Endotoxin production

(Bell:2008) (Springer:2009) (Bethesda2009)

C. Tanda dan Gejala Klinis 1. Tanda Tanda sistemik yang tidak spesifik dan dapat merupakan kombinasi dari hal-hal di bawah ini : Apnea Lethargy Perfusi perifer menurun Syok (pada fase lanjut) Rentan terhadap perdarahan (koagulasi intravaskuler yang tersebar)

2. Gejala Gejala awalnya dapat satu atau lebih dari di bawah ini : Intoleransi makanan

Pengosongan lambung yang tertunda Distensi abdomen dan/ atau abdominal tenderness Suara usus (bising) berkurang Eritema pada dinding abdomen (pada fase lanjut) Hematochezia

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah lengkap Hitung jumlah leukosit : Leukopenia atau pun leukositosis dengan pergeseran ke kiri, neutropenia Hitung jumlah eritrosit : penurunan akut hematokrit (dari

hematochezia dan/atau koagulasi intravaskuler yang tersebar) Hitung jumlah platelet : trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen, peningkatan produk degradasi fibrin Kultur darah : untuk membedakan sepsis dan Necrotizing

Enterocolitis. 2. Elektrolit serum Serum sodium : hiponatremia Serum bikarbonat : asidosis metabolic (serum bikarbonat menurun)

3. Gas darah arteri : untuk penentuan kebutuhan bayi akan bantuan pernapasan, menambah informasi tentang status asam-basa pada neonatus. 4. Radiografi Anterior posterior : pola gas yang abnormal, dilated loops, penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis, kadang-kadang terdapat scarce (tidak adanya gas intestinal), ascites. Left lateral decubitus : udara intraperitoneal

5. Ultrasonografi : ascites, udara di sistem vena porta. 6. Histologi : nekrosis terbatas pada tunika mukosa, pneumatosis.

E. Penegakan Diagnosis Penegakan diagnosis pada Necrotizing Enterocolitis didasari pada kriteria staging yang dikembangkan oleh Bell. Kriteria ini juga menunjukkan tingkat keparahan suatu penyakit (Springrer, 2009) 1. Bell Stage I Suspected disease a. Stage IA Tanda sistemik ringan non-spesifik (apnea, bradikardia,

ketidakstabilan suhu) Tanda intestinal rigan (peningkatan residu gaster, distensi abdomen ringan) Pemeriksaan radiografi dapat terlihat normal atau distensi ringan non-spesifik b. Stage IB Diagnosis sama seperti IA, dengan tambahan grossly bloody stool.

2. Bell Stage II Definite disease a. Stage IIA Pasien sakit ringan Tanda diagnosis termasuk tanda sistemik ringan pada stage IA Tanda intestinal termasuk semua tanda di stage I dengan tambahan tidak adanya suara usus. Radiografi menunjukkan ileus dan/atau pneumatosis intestinalis.

b. Stage IIB Pasien sakit sedang Tanda diagnosis seperti pada stage I ditambahkan tanda sistemik dari penyakit sedang (asidosis metabolic ringan dan

trombositopenia ringan) Pada pemeriksaan abdomen ditemukan tenderness, eritema atau discolorasi lainnya, dan/atau massa pada kuadran kanan bawah. Adiografi menunjukkan gas vena porta dengan atau tanpa ascites.

3. Bell Stage III Necrotizing Enterocolitis lanjut dengan sakit berat yang butuh pembedahan

a. Stage IIIA Pasien dengan Necrotizing Enterocolitis dengan usus yang utuh. Tanda diagnosisnya semua dari kondisi seperti diatas dengan tambahan hipotensi, bradikardia, gagal napas, asidosis metabolic berat, koagulopati, dan/atau neutropenia. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan distensi dengan tanda peritonitis generalisata Pemeriksaan radiografi ditemukan ascites.

b. Stage IIIB Stage ini untuk bayi dengan usus yang perforasi yang dapat dilihat dalam pemeriksaan radiografi dan rekomendasi terapi seperti pada stage IIIA. F. Rencana Terapi 1. Medikamentosa Terapi pada Necrotizing Enterocolitis tergantung pada tingkat keparahannya. Kriteria staging yang dikembangkan oleh Bell berdasarkan keparahan suatu penyakit :

Klasifikasi Bell Stage 1 Stage 1a

Jenis Terapi

Terapinya adalah NPO dengan antibiotic selama 3 hari, cairan intravena termasuk TPN (Total Parenteral Nutrition).

Stage 1b:

Terapinya adalah NPO dengan antibiotic selama 3 hari dan cairan intravena.

Bell Stage II Stage IIa: Terapinya termasuk bantuan pernapasan dan gagal jantung termasuk resusitasi cairan, NPO, dan antibiotic selama 14 hari. Konsultasi pembedahan Setelah harus

dipertimbangkan.

stabilisasi,

10

tambahkan TPN selama periode NPO. Stage IIb: Terapinya adalah bantuan pernapasan dan gagal jantung termasuk resusitasi cairan, NPO, antibiotic selama 14 hari. Konsultasi pembedahan Setelah harus stabilisasi,

dipertimbangkan.

tambahkan TPN selama periode NPO. Bell Stage III Stage IIIa: Terapinya adalah NPO selama 14 hari, resusitasi cairan, inotropic dan

ventilator. Konsultasi pembedahan harus dilakukan. TPN ditambahkan selama periode NPO. Stage IIIb: Pembedahan.

Obat-obat yang dapat digunakan pada Necrotizing Enterocolitis : a. Antibiotik. Meskipun tidak ada satu etiologi infeksi yang diketahui dapat menyebabkan Necrotizing Enterocolitis, konsensus secara klinik menemukan bahwa terapi antibiotic merupakan terapi yang sesuai (Cefotaxime, Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin, Clindamycin, Metronidazole) b. Opressor, digunakan untuk mengatasi syok. (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine, Naloxone) c. Volume expanders digunakan untuk meningkatkan volume cairan intraselular Albumin (5% dan 25 %) Sodium chloride 0,9% Plasma baru yang dibekukan

d. Glukokortokosteroid digunakan untuk mengkoreksi respon adrenal yang tidak diharapkan. (Hydrocortisone sodium succinate)

11

e. Analgesic opioid digunakan untuk menghilangkan sakit/ nyeri karena sakit yang parah dan prosedur invasive. (Morphine sulfate dan Fentanyl) f. Probiotik digunakan untuk mengurangi risiko dan keparahan penyakit 2. Non Medikamentosa Penatalaksanann non medikamentosa pada penderita Necrotizin

Enterocolitis dapat berupa: a. Pemberian ASI segera setelah bayi lahir. ASI memiliki komponen imunitas yang dapat melindungi mukosa intestinal bayi yang baru lahir dari bakteri patogen penyebab NEC. b. Mencegah hipoksia pada bayi baru lahir. Bayi lahir dengan kondisi hipoksia memilkiki resiko lebih tinggi untuk mengalami NEC. c. Menjaga status gizi ibu dan anak ketika masa kehamilan, guna mencegah bayi lahir dengan berat badan rendah dan prematur. d. Edukasi kepada ibu hamil dengan faktor resiko NEC. Misalnya; hipertensi kehamilan, diabetes meilitus, penggunaan obat-obatan terlarang. e. Menggiatkan antenatal dan prenatal care.. G. Komplikasi 1. Intestinal Stricture -Komplikasi ini dapat berkembang pada bayi dengan atau tanpa perforasi sebelumnya. Insiden adalah 25-33%. -Walaupun lokasi yang paling mungkin untuk penyakit akut adalah ileum terminal, striktur paling sering melibatkan sisi kiri usus besar. -Gejala intoleransi pemberian pakan dan gangguan pencernaan biasanya terjadi 2-3 minggu setelah sembuh dari awal acara. -Keberadaan dan lokasi obstruksi tersebut didiagnosis dengan

menggunakan enema kontras; reseksi bedah dari daerah yang terkena diperlukan. Banyak dokter bedah secara rutin melakukan enema kontras pada pasien mereka sebelum reanastomosis usus sehingga semua intervensi bedah diperlukan dapat dilakukan pada satu tim.

12

2. Short-gut Syndrome - Ini adalah gejala kesulitan pencernaan yang dihasilkan dari penghapusan porsi berlebihan atau kritis dari usus kecil yang diperlukan untuk penyerapan nutrisi penting dari lumen usus. - Gejala yang paling mendalam pada bayi yang baik telah kehilangan sebagian besar usus kecil atau telah kehilangan sebagian kecil yang termasuk katup ileocecal. - Rugi dari usus kecil dapat mengakibatkan malabsorpsi zat gizi serta cairan dan elektrolit. - Usus bayi tumbuh dan beradaptasi dari waktu ke waktu, tetapi penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa pertumbuhan ini dapat berlangsung selama 2 tahun terjadi. Selama waktu itu, pemeliharaan gizi keadaan anabolik dan lengkap sangat penting bagi pertumbuhan dan

perkembangan bayi. Hal ini dicapai dengan pemberian parenteral dari vitamin cukup, mineral, dan kalori; pengelolaan yang tepat dari hipersekresi asam lambung, dan pemantauan untuk penumbuhan bakteri yang terlalu cepat. Penambahan penyusuan enteral yang tepat selama ini adalah penting untuk makanan usus dan penataan kembali. (Springrer, 2009) H. Prognosis Penanganan dini terhadap penderita NEC dapat menurunkan resiko kematian dan komplikasi terhadap penderita NEC. NEC merupakan penyakit serius dengan angka kematian 25%

13

BAB III PEMBAHASAN

Saat ini dikembangkan mengenai penggunaan probiotik untuk mengatasi Necrotizing Enterocolitis. Penggunaan probiotik untuk NEC dapat bermanfaat : 1. mencegah penempelan bakteri pathogen pada enterosit dengan cara membentuk antibakteri lokal 2. meningkatkan pH dari lumen dengan cara memproduksi sejumlah asam lemak yang mudah menguap dan hal ini bermanfaat untuk mencegah perkembangbiakan bakteri 3. memproduksi mucosal IgA dan menginduksi pembentukan cytokin antiinflamasi 4. berinteraksi dengan TLR (Toll-like receptor) yang dapat mengontrol situasi dari perkembangbiakan lingkungan untuk kuman patogen Penggunaan probiotik untuk NEC belum ditemukan efek yang tidak diinginkan. Bacillus sp dan Saccharomyces terbukti dapat mencegah pertumbuhan dari koloni bakteri patogen. Penelitian menyebutkan bahwa Lactobacillus sp dapat menyebabkan infeksi yang serius pada penderita yang tidak mendapat probiotik. Infeksi serius tersebut diantaranya bacterimia, sepsis, meningitis, dan endokarditis. Penelitian lain membuktikan bahwa pemberian probiotik dapat menurunkan insiden infeksi oleh Lactobacillus.Untuk bayi, NEC dapat ditanggulangi dengan cara pemberian ASI. Medikasi terdahulu untuk penderita NEC yaitu : 1. NPO 2. Nasogastric suction 3. Pemberian antibiotik sistemik; seperti Ampicilin/Vancomycin,

gentamycin, flagyl (jika terjadi perforasi) 4. Surgical treatment seperti peritoneal drain, exploratory laparotomy, bowel resection (enterostomy, primary anastomosis, diverting jejunostomy, clip and drop procedure)

14

BAB IV KESIMPULAN

Necrotizing Enterocolitis merupakan salah satu penyakit yang timbul pada bayi premature. Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" pada usus besar, dan "itis" berarti peradangan. Berarti penyakit ini ialah peradangan dan kematian jaringan pada usus kecil. Komplikasi yang paling sering timbul adalah Intestinal Stricture dan Short-gut Syndrome. Timbulnya penyakit ini dikarenakan kematangan organ yang belum sempurna. Pemariksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah pemeriksaan darah lengkap, elektrolit serum, gas darah arteri, radiografi, ultrasonografi, histology. Terapi yang digunakan pada Necrotizing Enterocolitis tergantung pada tingkat keparahannya. Kriteria staging yang dikembangkan oleh Bell berdasarkan keparahan suatu penyakit. Terdapat beberapa tingkatan terapi yaitu tingkat IA,IB,IIA,IIB,IIIA dan IIIB. Penggunaan probiotik pada NEC terbukti telah memberikan beberapa manfaat, diantaranya adalah mencegah penempelan bakteri pathogen pada enterosit, peningkatkan pH dari lumen untuk mencegah perkembangbiakan bakteri, memproduksi mucosal IgA serta berinteraksi dengan TLR (Toll-like receptor) yang dapat mengontrol situasi dari perkembangbiakan lingkungan untuk kuman patogen

15

DAFTAR PUSTAKA

Bell. M J,et all.2008.Neonatal Necrotizing Enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Articles from Annals of Surgery are provided here courtesy of Lippincott, Williams, and Wilkins Bethesda MD, 2009. Necrotizing Enterocolitis In Children. U.S. National Library of Medicine Rockville Pike : USA, diakses di www.drugs.com pada tanggal 15 juni 2010 Piazza, AJ. 2007. Digestive System Disorder in: Nelson Textbook of Pediatric. Jakarta: EGC Springer, Shelley C,2009. Necrotizing Enterocolitis. South Carolina : Department of Pediatrics, Medical University University of California. 2004. Necrotizing Enterocolitis. Diakses di

http://www.ucsfchildrenshospital.org/pdf/manuals/46_NecEnt.pdf tanggal 21 juni 2010

pada

Wilson, Rickley. Epidemiologic Characteristic of Necrotizing Enterocolitis: A Populatin-Based Study. diakses di

http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/short/114/6/880 pada tanggal 21 Juni 2010 http://www.aap.org diakses pada tanggal 15 juni 2010

16