SKENARIO ANGKATAN 2010 (INTOKSIKASI ZAT KOROSIF)

I. Identifikasi Masalah
1. Doni seorang laki-laki 40 tahun datang ke IGD karena keluhan nyeri di
tenggorokan sehingga tidak bisa menelan.
2. 3 jam sebelum dating ke IGD Doni secara tidak sengaja meminum cuka parah
sekitar 2 teguk, namun Doni langsung memuntahkan cuka parah tersebut.
3. Sebelum ke RS pasien mencoba minum susu, namun tidak bisa ditelan.
4. Doni juga mengeluh nyeri pada rongga mulutnya, rasa nyeri lebih terasa ketika
bicara dan menelan, disertai rasa terbakar yang menjalar di dada. Perkataan Doni
masih bisa dipahami.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kepala : pada mulut didapatkan korosif pada lidah dan palatum
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan epigastrium
Perkusi : timfani
Auskultasi : bising usus meningkat
6. Pemeriksaan laboratorium
II. Analisis Masalah
1. a. apa penyebab dan mekanisme nyeri di tenggorokan ?

Esofagitis Korosif
Asam kuat yang tertelan akan menyebabkan nekrosis menggumpal secara histologik
dinding esofagus sampai lapisan otot seolah-olah menggumpal. Zat organik (lisol, karbol)
menyebabkan edema di mukosa atau sub mukosa. Mukosa terbentuk dari epitel berlapis
gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat
alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. Asam kuat menyebabkan
kerusakan pada lambung lebih berat dibandingkan dengan kerusakan di esofagus.
Sedangkan basa kuat menimbulkan kerusakan di esofagus lebih berat dari pada lambung.
Gejala yang sering timbul adalah disfagia / kesulitan menelan, odinofagia dan adanya
rasa sakit retrosternal.

b. bagaimana dampak dari nyeri tenggorokan sehingga tidak bisa menelan ?

c. bagaimana initial assessment pada kasus ini ?
d. bagaimana interpretasi dari nyeri tenggorokan sehingga tidak bisa menelan ?
korosif
2. a. organ apa yang terkena cuka parah ?
Efek cuka para/asam formiat terhadap tubuh dapat berupa :

Jika terminum (saluran cerna) : membakar traktus digestif, nyeri di faring, batuk,
sensasi terbakar, nyeri abdomen, kram abdomen, muntah, diare

Jika terinhalasi (saluran nafas) : menyebabkan batuk, sensasi terbakar, sesak

nafas, dan tidak sadar

Jika terabsorbsi dan masuk peredaran darah : dapat merusak ginjal (albuminuria
dan hematuria)

Jika mengenai kulit : nyeri, luka bakar di kulit

Jika mengenai mata : nyeri di mata, kemerahan, penglihatan kabur

b. bagaimana dampak terminum cuka parah ?

Secara umum, zat asam ketika berkontak dengan sel akan menyebabkan
necrosis koagulatif dengan cara denaturasi protein, membentuk koagulum
yang disebut eschar. Pembentukan eschar ini memiliki fungsi protektif untuk
menghalangi daya tembus zat asam tsb.

Asam formiat ini sulit di ekskresikan keluar dari tubuh, akibatnya terjadilah
asidosis parah (penurunan pH dibawah 7.37). Adanya penurunan asam atau basa yang
hebat dalam darah, menyebabkan sistem pengatur tubuh (sistem dapar darah, respirasi,
fungsi ginjal) tidak lagi mampu mengatur pH darah supaya tetap pada nilai pH normal
yaitu 7,4. Penurunan pH dibawah 7,20 akan mengakibatkan turunnya volume menit
jantung, gangguan ritmus jantung, hipotensi (sampai terjadi syok), gangguan kesadaran
dan akhirnya koma. Gejala keracunan pertama akan terlihat setelah periode laten
beberapa jam, tanda-tandanya adalah: keluhan sakit kepala, pusing, mual, muntah,
gangguan penglihatan menyusul kemudian tidak sadar, dan jika tidak cepat ditangani
akan berujung pada kematian. Kalaupun pasien dapat diselamatkan nyawanya, boleh jadi
akan mengalami kebutaan, karena telah terjadi kerusakan pada saraf penglihatan (atrofi
opticus).

Efek lain asam formiat

 1. Luka bakar oleh asam penetrasinya tidak lebih dalam daripada
alkali sehingga kerusakan yang ditimbulkan umumnya berefek pada permukaan
saja.
2.Bagian bawah esofagus dan perut mengalami perubahan warna, deskuamasi dan
perforasi. Setelah beberapa menit racun bisa mengalir lebih dalam dan dapat merusak
usus halus tapi ini jarang terjadi karena faktor waktu dan adanya spasme pilorus.
3.Bahan-bahan korosive memiliki cara kerja yang berbeda-beda pada jaringan
lunak dan dibedakan melalui baunya. Asam kuat bereaksi menyebabkan dehidrasi
jaringan, koagulasi protein dan merubah Hb menjadi hematin.
4.Dapat menimbulkan iritasi setempat sebagai akibat reaksi langsung dengan kulit,
proses pelarutan atau denaturasi protein pada kulit akibat gangguan keseimbangan
membran dan tekanan osmosa pada kulit. Pengaruhnya akan bergantung pada konsentrasi
dan lamanya kontak dengan kulit. Pada daerah yang terkena akan terasa panas, terjadi
iritasi serta kemerahan, nyeri dan terasa baal. Pembentukan jaringan kulit mati yang
berwarna hitam (eschar) - ini sebagian terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh
bahan asam yang menghasilkan nekrosis koagulasi dengan jalan denaturasi protein.
5.Asam kuat menyebabkan kerusakan pada lambung lebih berat dibandingkan
dengan kerusakan di esofagus. Sedangkan basa kuat menimbulkan kerusakan di esofagus
lebih berat dari pada lambung.

b. apa makna 3 jam pasca terminum cuka parah?

c. apa saja kandungan cuka parah ?
Kandungan:
Gugus asam dan gugus karboksilat. Berbeda dengan asam karboksilat
yang lain, asam format mempunyai sifat mereduksi. Hal ini karena di samping
mengandung gugus asam, senyawa ini masih mempunyai gugus aldehida.

d. makna terminum cuka parah sekitar 2 teguk namun langsung memuntahkan

lagi ?
e. bagaimana hubungan cuka parah dengan keluhan pada kasus?
f. bagaimana penanganan pertama terminum cuka parah 2 teguk ?
b. a. apa makna pasien sebelum kerumah sakit mencoba minum susu namun tidak
bisa ditelan ?
disfagia
 b. bagaimana hubungan terminum cuka parah dengan tidak bisa menelan pada
saat minum susu ?

Bagian inferior mulut bisa terkikis, lidah tertelan atau menciut tergantung bahan racunnya. Faring,
laring dan esofagus terkikis dan dalam beberapa menit glotis akan edema. Mukosa saluran nafas bisa
rusak dan terjadi adspirasi cairan keparu sehingga terjadi edema paru dan hemoragik.
a. Esofagitis Korosif
Asam kuat yang tertelan akan menyebabkan nekrosis menggumpal secara histologik dinding esofagus
sampai lapisan otot seolah-olah menggumpal. Zat organik (lisol, karbol) menyebabkan edema di
mukosa atau sub mukosa. Mukosa terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke
faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang
sangat asam. Asam kuat menyebabkan kerusakan pada lambung lebih berat dibandingkan dengan
kerusakan di esofagus. Sedangkan basa kuat menimbulkan kerusakan di esofagus lebih berat dari
pada lambung. Gejala yang sering timbul adalah disfagia / kesulitan menelan, odinofagia dan adanya
rasa sakit retrosternal.

c. mengapa pasien mencoba untuk minum susu ?

c. a. mengapa pada saat bicara dan menelan rasa nyeri lebih terasa ?
b. mengapa rasa nyeri disertai rasa terbakar yang menjalar didada?

Faring, laring dan esofagus terkikis dan dalam beberapa menit glotis akan edema. Mukosa
saluran nafas bisa rusak dan terjadi aspirasi cairan ke paru sehingga terjadi edema paru dan
hemoragik.
Tumpahan racun ke paru bisa menimbulkan edema paru dan bronkopneumonia akibatnya
terjadi kematian.

c. klasifikasi dari nyeri ?

d. bagaimana fisiologi bicara dan menelan ?
e. apa makna perkataan doni masih bisa dipahami ?
d. bagaimana interpretasi dan mekanisme dari
tampak sakit berat
pada mulut didapatkan korosif pada lidah dan palatum

o Cuka para (zat korosif) kerusakan pada saluran cerna atas

iritasi area perioral (minum dari botol) panas vasodilatasi
pembuluh darah dan arteriole kerusakan jaringan
 pelepasan mediator inflamasi (histamin, bradikinin, serotinin)
peningkatan permeabilitas vaskular eritema perioral dan
mukosa mulut.

abdomen
e. bagaimana interpretasi dan mekanisme dari
leukosit 11.000mm2
hitung jenis 2/4/7/6/2/3
f. cara mendiagnosis dan pem. penunjang
g. Working Diagnosis
h. Tatalaksana
.Penatalaksanaan untuk intoksikasi zat korosif (cuka para) :

1. Pertolongan pertama
Indentifikasi agen korosif yang tertelan
Hindari :
- Penggunaan emetik : sebabkan pajanan berulang
- Agen penetralisasi : sebabkan injuri termal
- Bilas lambung : sebabkan perforasi
- Pertimbangkan NGT

2. Perawatan intensif di UGD :

Diprioritaskan jalur napas dan tanda vital, monitoring jantung segera dan akses intravena.

Kontrol jalur napas

o Karena resiko yang sangat cepat dari edema jalur napas, evakuasi segera jalur napas
dan kondisi kesadaran. Persiapkan segera alat intubasi endotrakeal dan
o krikotirotomi. Intubasi orotrakeal atau intubasi dengan bantuan optik fiber lebih baik
daripada nasotrakeal untuk mencegah perforasi jaringan lunak
o Sebisanya, hindari induksi paralisis saat intubasi karena resiko dari distorsi anatomi
akibat perdarahan dan nekrosis.
o Krikotirotomi atau percutaneous needle cricothyrotomy penting dilakukan bila
didapat tanda friabilitas ekstrem jaringan atau edema yang signifikan.
Pengosongan lambung dan dekontaminasi :
o Jangan diberi obat perangsang muntah, cegah re-eksposur dengan agen kaustil
 o Gastric lavage
o NGT suction spasme dari spingter pilorik mencegah terpaparnya agen terhadap
mukosa gaster sampai 90 menit mencegah terpaparnya intestinal
Pemberian cairan intravena.

3. Medikamentosa
Terapi suportif
Penggunaan kortikosteroid . masih kontroversial, beberapa studi membuktikan
efektivitasnya dalam pencegahan striktur. Seperti, metil prednisolon 40-60 mg/hari
IV, diberikan setidaknya 3 minggu
Antibiotik. Diberikan pada pasien yang menerima terapi steroid di atas.
- Antibiotik sefalosporin (ceftriaxone) 1-2 gram IV per 24 jam, tidak
melebihi 4 g/hari
- Antibiotik penisilin dan Beta-lactamase Inhibitor jika terjadi
perforasi
PPI proton pump inhibitor mencegah terpajannya esofagus yang terluka terhadap
asam lambung, yang dapat menyebabkan striktura esofagus
Pantoprazole terapi untuk GER dan esofagitis erosif.
Analgesik parenteral, monitor tanda sedasi dan depresi dari respirasi.

4. Follow up
Pasien yang tidak sengaja tertelan agen penyebab yang asimtomatik dan tidak
menunjukkan gejala apapun, boleh dipulangkan 2-4 jam setelah observasi, tak ada
kelainan anatomi, pasien harus bisa meminum cairan tanpa kesulitan, tak ada
gangguan berbicara
NPO (nothing per mouth)

Esofagram setelah 3-4 minggu

5. Terapi nutrisi (intake makanan)

Prinsip : NPO (nothing per mouth) jangan berikan apapun peroral
 FEEDING tube
o Alat kedokteran yang digunakan untuk pemberian makanan, dikarenakan
pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan dengan mengunyah
o Dinamakan enteral feeding / tube feeding
Tipe enteral feeding :
o Nasogastrik dengan selang nasogastrik (nares esofagus lambung)
o Gastric feeding tube insersi melalui insisi di abdomen ke lambung
(digunakan untuk pemasukan nutrisi enteral jangka panjang. Tipe paling
umum adalah percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube
Efektivitas
Dapat digunakan untuk bolus ataupun pemberian makan terus menerus

i. Komplikasi

Edema jalan napas atau obstruksi

Striktur esofagus
Perforasi dari gastroesofagus
o Komplikasi sekundernya termasuk : mediastinitis, perikarditis, pleuritis,
pembentukan fistula trakeoesofagal, pembentukan fistula esofagal-aortic, dan
peritonitis
o Perforasi dapat terjadi 4 hari setelah terpapar zat asam.
o Obstruksi dari saluran gaster setelah 3-4 minggu terpajan
o Hemorhagik pada regio gastrointestinal secara akut
o Perdarahan dari traktus gastrointestinal
Resiko jangka panjang, squamous cell carcinoma, ca esofagus 1-4% kasus.

j. Prognosis

Dubia.
 Tergantung dari derajat kerusakan jaringan, lama waktu terpajan dan sifat fisik dari agen
(termasuk pH, volume, dan konsentrasi; kemampuan penetrasi jaringan, dan titration reserve
(jumlah jaringan yang dibutuhkan untuk menetralisir agen)

k. KDU
4A

l. Pandangan Islam

III. Hipotesis
Doni seorang laki-laki 40 tahun mengalami keracunan zat korosif
Doni seorang laki-laki mengalami nyeri tenggorokan dan tidak bisa menelan
karena intoksikasi zat korosif.

IV. Kerangka Konsep

1. Cuka Para

= Cuka yang berguna untuk menggumpalkan lateks (getah pohon karet). Selain itu
juga dapat digunakan untuk pembersih, fungisida dan berperan dalam industri
tekstil. Cuka para bisa berupa asam formiat (HCOOH) dan asam sulfat (H 2 SO 4 ).
Keduanya merupakan asam kuat yang bersifat korosif.

Dampak bila terminum cuka para :

- Merusak struktur kulit yang terkena

- Mulut yang terbakar

- Lidah tertelan atau menciut

- Faring, laring dan esophagus terkikis

- Edema glottis dalam beberapa menit

- Rusaknya mukosa saluran napas

- Aspirasi cairan ke paru sehingga terjadi edema paru dan hemoragik, dan
pneumonia aspirasi

- Esophagus dan perut deskuamasi dan perforasi, sehingga timbul gejala kesulitan
menelan, dan rasa sakit retrosternal.

- Bila terhirup dapat menyebabkan depresi sistem saraf pusat dengan sakit kepala,
pingsan, perilaku yang tak terkoordinasi / aneh, atau tidak sadarkan diri, sulit
bernafas. Gejala-gejala dapat terlambat beberapa jam.

- Karena luka bakar menyebabkan dehidrasi, maka bisa syok, atau bisa juga terjadi
syok neurogenik karena rasa sakit yang amat sangat.

Asam dengan pH kurang dari 2 dapat mempercepat proses nekrosis koagulasi yang
disebabkan oleh protein. Asam kuat yang tertelan dapat menyebabkan nekrosis
menggumpal, secara histologi dinding esofagus sampai lapisan otot seolah-olah
menggumpal, sehingga terjadilah esofagitis korosif.

9. Penanganan awal

a. Perawatan di tempat kejadian

Identifikasi agen korosif yang tertelan

Hindari
 o induksi muntah karena bisa menyebabkan pajanan berulang

o agen penetralisasi dapat menyebabkan injuri termal

o bilas lambung dapat menyebabkan perforasi

Dapat diberikan air atau susu untuk mencegah menempelnya (adhering) partikel
terhadap mukosa esofagus. (>30 menit sesudah kejadian tidak perlu
lagi dilakukan).

Letakkan kantung es di atas selembar kain pada tempat cedera (hematom)

b. Perawatan intensif di UGD

Survei jalur napas dan vital sign, monitoring jantung segera dan
akses intravena

Kontrol jalur napas

Cedera pada tulang belakang, bisa pake collar cervical, hanya jaw thrust
bukan head tilt atau chin lift.

Karena resiko yang sangat cepat dari edema jalur napas, evakuasi segera
jalan napas dan kondisi kesadaran. Persiapkan segera alat endotracheal
tube dan cricotyrotomy.

Pengosongan lambung dan dekontaminasi

Jangan diberi obat perangsang muntah

Gastric lavage

NGT suction spasme dari spinchter pilori mencegah terpaparnya agen

korosif terhadap mukosa gaster sampai 90 menit dan mencegah terpaparnya
dengan mukosa intestinal

Pemberian cairan intravena

Dextrose 5% karena keracunan bahan korosif

Pemeriksaan lanjutan yang diperlukan

Pemeriksaan neurologis

Foto polos kepala, dada dan abdomen

CT scan, Endoskopi

10. Prosedur penanganan tindak lanjut

- Jika ditemukan mediastinis atau peritonitis dari pemeriksaan rujuk untuk operasi

- Dari endoskopi, dapat ditentukan derajat luka bakar :

o Derajat 1 Beri asupan makanan dan follow up

o Derajat 2 Berikan kortikosteroid metilprednisolon 40mg/ hari selama 3 hari,

juga diberikan antibiotik (Ceftriaxone 1-2 gr IV per 24 jam, tidak melebihi
4g/hari), kemudian mulai pemberian makanan ketika kondisi sudah stabil

o Derajat 3 Pertahankan NGT selama 1 bulan

- Dilatasi striktur esofagus

- Analgesik parenteral, monitor tanda sedasi, depresi dan respirasi.

- Nutrisi :

o NPO (nothing per oral) karena adanya striktur

o Enteral feeding : NGT dan Gastric feeding tube

Follow Up

- Pasien yang tidak menunjukkan gejala apapun boleh dipulangkan 2-4 jam setelah
observasi, tak ada kelainan anatomi , pasien harus bisa meminum cairan tanpa
kesulitan, tak ada gangguan bicara.

- Esofagram setelah 3-4 minggu

11. Prognosis, Komplikasi, KDU

Prognosis

Dubia ad bonam, tergantung dari kecepatan dan ketepatan penatalaksanaan

GCS

11, SpO 2 98%, pupil isokhor, tidak ada peritonitis, normotensi.

Komplikasi

Shock neurogenic

Defisit neurologis

Perforasi

Obstruksi Gaster

Koma

Pneumonia Aspirasi

Mediastinis
Peritonitis

KDU

3B

Apabila terdapat komplikasi pada saluran pencernaan (perforasi dan peritonitis),

rujuk ke bagian Gastrointestinal untuk operasi.

Apabila ada distres pernapasan dan pembengkakan saluran pernapasan segera

kirim

ke bagian Respirasi.