Nama : Nilam Purnama Wardani

NIM : 2017104011004 (K28)

POMR
(Problem Oriented Medical Record)
Nama : An.H Alamat : Wates , Kediri
Usia : 16 tahun Ruang : Poli
Pekerjaan : Pelajar Tanggal MRS :19 Juli 2017

Planning
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnose Therapy Monitoring Education
An. H laki-laki 16 tahun An. H laki-laki 1. General Dx. Klinis :  EEG Medikamentosa  TTV Menjelaskan
KU : Kejang 16 tahun seizure  General tonic  CT scan  Depakote ER  Keluhan kepada pasien
Ax : clonic seizure kepala 500 1x1 pasien dan keluarganya
RPS :
 General tonic
Carbamazepin  Efek tentang :
 Pasien mengatakan Dx. Topis  Asam folat 1x1 samping  Penyakit yang
clonic
mengalami kejang  korteks  obat diderita pasien
seizure
sejak 2 hari yll dan yaitu epilepsi
terakhir tadi pagi  Kejang yang ditandai
Dx. Etiologis
selama 3
sebelum ke RS, kejang
menit  idiopatik dengan kejang
6 kali. epilepsi  Pengobatan
 Tertidur
 Kejang pada seluruh suspect pada pasien
setelah
badan Epilepsi Grand membutuhkan
kejang
 Lama kejang kurang Mal waktu yang
lebih selama 3 menit lama kira-kira 5
 Saat kejang tidak sadar th
dan tertidur setelah  Terapi yang
kejang. diberikan yaitu
 Keluhan yang sama obat anti kejang
muncul mulai 1 tahun dan asam folat
yang lalu  Pasien harus
 rutin minum
RPD : obat dan obat
 HT (-) hanya boleh
 DM (-) dihentikan atas
 Alergi (-) rekomendasi
 Trauma kepala dokter.
disangkal
 Epilepsi 1 tahun ini
 Pasien rutin meminum
obat anti kejang, dan
jika telat minum obat
muncul kejang

RPK : -
Pmx fisik :
 KU : cukup
 Kesadaran : compos
mentis
 GCS : 456
 Vital sign :
T : 130/90 mmHg
t : 36,70C
n : 75 x/mnt
RR : 18 x/mnt
 Status Generalis :
 K/L
Anemis(-),ikterik(-
), cyanosis (-),
dyspneu (-)
 Thorax :
Pulmo : vesikuler,
ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : S1S2
tunggal, gallops (-
), murmur(-)
 Abdomen :
 I : simetris, ukuran
normal
A : peristaltik (N)
P : supel
P : timpani
 Ekstremitas : akral
hangat
 Status Neurologis :
 GCS : 456
 M.S (-)
 N. Cranialis : dbn
 Motorik : 5/5
5/5
 Sensorik : dbn
 Reflek fisiologi :
BPR,TPR : +2/+2
KPR, APR : +2/+2
 Reflek patologi
H : -/- , T : -/-
B: -/- , C : -/-