TATALAKSANA PEMBERIAN CAIRAN PADA KASUS DENGUE

Clinical Science Sessions

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUP DR. HASAN SADIKIN

Oleh: Agust Setia N 1301 1206 0028 Hadian Adhipratama 1301 1206 0031

Preceptor:

LOGO

TATA LAKSANA

Pengobatan suportif Atasi kehilangan cairan plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan.

PERJALANAN PENYAKIT

Terbagi atas 3 Fase: 1. Fase Demam 2-7 hari 2. Fase kritis/bocornya plasma 24-48 jam 3. Fase Penyembuhan 2 7 hari

Buletin IDAI No. 38 Thn XXV 2005

Tata Laksana Demam Dengue

Dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan:
Tirah baring selama masih demam Antipiretik atau kompres hangat agar suhu <39oC. KI : Asetosal & salisilat Pemberian cairan dan elektrolit p.o jus buah, sirop, susu, selain air putih, min. Selama 2 hari Monitor suhu, trombosit dan hematokrit sampai normal kembal
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Dosis Parsetamol menurut kelompok umur (WHO, 1997)

Parasetamol tiap kali pemberian

Umur (tahun)
Dosis (mg) Tablet (1 tab=500 mg)

<1 1-3 4-6 6 - 12

60 60 - 125 125 - 250 250 - 500

1/8 1/8 - 1/4 1/4 - 1/2 1/2 - 1

Tata Laksana Demam Dengue

Pasien DD suhu turun penyembuhan Tetap di observasi terhadap komplikasi 2 hari setelah suhu turun.

SULIT MEMBEDAKAN DD & DBD PADA FASE DEMAM Suhu turun DD : Penyembuhan DBD : Awal Syok
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Tata Laksana Demam Dengue Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala Syok. Orang tua atau pasien dinasehati bila ada nyeri perut hebat, BAB hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila berkeringat Tanda kegawatan Pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari tidak perlu diobservasi.
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Pesan Untuk Orang Tua dan Pasien 1. Kontrol setiap hari ke Rumah Sakit/Puskesmas selama masih demam 2. Beri obat penurun panas bila perlu 3. Beri minum 4-6 gelas per hari, disamping air putih dapat diberikan teh manis, sirup, jus buah, atau oralit 4. Apabila ada tanda kegawatan : lemas, badan dingin t.u. kaki dan tangan, muntah terus menerus, mimisan, perdarahan lain Segera anak di bawa ke RS 5. Baca formulir pesanan yang di berikan oleh dokter.
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue Perbedaan patofisiologik DD/DBD/DSS: DBD/DSS ada peningkatan permeabilitas kapiler ditandai oleh hemokonsentrasi dan trombositopeni. DD Tidak ada Keberhasilan deteksi dini fase kritis, saat suhu turun (time of defervescence) yang merupakan fase awal gagal sirkulasi dengan observasi perembesan plasma dan gangguan sirkulasi
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Gejala klinik DBD di Dep. IKA RSCM Jakarta (Buletin IDAI, 2005)
Gejala Demam Uji tourniqet Petekie Hematemesis Melena Syok Nyeri perut Hepatomegali Trombositopeni 1975-1978 (%) 100 54.5 79.1 18.7 17.9 64.3 37.4 52.8 80.7 1985-1986 (%) 100 69.4 69.4 8.1 6.8 27.7 51.7 48.5 59.0 1993-1995 (%) 100 64.2 78.3 14.2 15.8 16.4 61.5 72.5 76.7

Kejang Muntah Diare

7.9 27.1 4.4

1.6 71.3 23.8

8.3 35.0 23.3

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue Fase demam a. Pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi b. Antipiretik (parasetamol) menjaga suhu <390c c. Haus dan dehidrasi demam tinggi, anoreksia atau muntah. d. Minum 50ml/kgbb dalam 4-6 jam pertama yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu serta larutan oralit. Setelah dehidrasi diatasi anak diberi cairan rumatan dalam 24 jam berikutnya
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue Fase kritis terjadi pada hari sakit ke 3 - 5 Trombositopeni < 100.000/ul terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Pemeriksaan serial hematokrit diperlukan tiap 46 jam Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan perembesan plasma dan merupakan indikasi pemberian cairan.
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue

Cairan intravena diperlukan bila:

Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadi syok. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue

Apabila terjadi kenaikan hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan ditambah defisit 6% (5-8%)

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%) Berat waktu masuk (kg) <7 7-11 12-18 >18 Jumlah cairan ml/kg BB/hari 220 165 132 88

Kebutuhan Cairan Rumatan

Berat Badan (kg)

Jumlah cairan (ml)

10 10-20 >20

100 per kg BB 1000 + 50 x kg BB (di atas 10) 1500 + 20 x kg BB ( di atas 20)

Tata Laksana Demam Berdarah Dengue

Volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian cairan terus menerus setelah perembesan plasma berhenti mengakibatkan distress pernapasan akibat edema paru

Indikasi hospitalisasi (WHO, 1997)

Takikardi Peningkatan masa pengisia kapiler (>2 detik) Kulit dingin, belang atau pucat Penurunan nadi perifer perubahan pada status mental Oliguria Peningkatan tiba-tiba hematokrit atau peningkatan hematokrit secara kontinyu meskipun pemberian cairan Penyempitan tekanan nadi (<20 mmHg (2,7 kPa)) Hipotensi (temuan akhir yang menunjukkan syok tidak teratasi)

Jenis Cairan Rekomendasi WHO

Kristaloid
Larutan Ringer Laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL). Larutan Ringer Asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA). Larutan NaCl 0,9% (garam faali=GF) atau dekstrose 5% dalam larutan garam faali (D5/GF).

Koloid
Dekstran 40 Plasma

Tata Laksana Dengue Shock Syndrome

Syok merupakan keadaan kegawatan Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sebuh kembali bilai diobati segera dalam 48 jam.
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Kadar Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan harus tetap walaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg berat badan/jam, dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, sekitar 40%. Jumlah urin 2 ml/kg berat badan/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaansirkulasi membaik.

Kadar Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma

umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam sejak syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan hipervolemia, dengan akibat terjadi edem paru dan gagal jantung Nadi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.

Tata Laksana Dengue Shock Syndrome

Sedatif
Diusahakan jangan memberikan obat yang bersifat hepatotoksik. Kloral hidrat diberikan oral atau per rectal dengan dosis 12,5-50 mg/kg berat badan (tidak melebihi 1 gram).

Pemberian Oksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok.

Transfusi Darah Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% ke 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. Indikasi transfusi darah: (Buletin IDAI, 2005)
1. Kehilangan darah bermakna, misal >10% volume darah total. (Total volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila Packed Red Cell tidak tersedia dapat diberikan sediaan darah segar. 2. Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kg/kali.

Tata Laksana Dengue Shock Syndrome

Indikasi transfusi Tombosit: (Buletin IDAI, 2005)

Hanya diberikan pada perdarahan masif

Dosis : 0,2u/kg/dosis.

Cairan koloid pilihan Buletin IDAI, 2005

Dextran-40 (10% dekstran dalam normal salin) hiperonkogenitas (osmolaritas 3x dari plasma), sehingga dapat mengikat volume lebih baik. Cairan kolloid lain seperti hetastarch dan gelatin, atau plasma sendiri merupakan plasma pengganti dan mempunyai osmolaritas1-1,4x daripada plasma. Tetesan dekstran 40 harus 10ml/kg/jam sehingga dapat mempertahankan osmolaritas maksimum ketika diberikan kepada pasien Dosis maksimum dekstran 40 adalah 30 ml/kgbb/jam. Jangan memberikan lebih dari ini karena akan meynyebabkan gagal ginjal akut Lama pemberian cairan, jangan melebihi 24-48 jam.

Kriteria memulangkan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tanpa perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000 / ul Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

TERAPI CAIRAN INTRAVENA (Clinical Anesthesiology, 1996) Terapi cairan bisa berupa infusan kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya. Kristaloid adalah larutan dari ion dengan berat molekul rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan koloid mengandung substansi dengan berat molekut tinggi seperti protein atau glukosa polimer besar. Larutan koloid mempertahankan tekanan onkotik koloid plasma dan sebagian besar tetap berada pada intravaskular, sedangkan larutan kristaloid secara cepat menyamakan tekanan dan terdistribusi ke seluruh ruang extraseluler.

Larutan Kristaloid

Larutan yang biasa digunakan adalah Ringer laktat. ringer laktat mempunyai efek yang paling kecil terhadap komposisi cairan ekstra seluler dan tampaknya menjadi larutan paling fisiologis saat volume besar cairan dibutuhkan

Kristaloid (Clinical Anesthesiology, 1996)

Normal salin adalah adalah cairan pilihan untuk asidosis metabolik hipokloremik dan untuk mengencerkan packed red blood cells sebelum transfusi. Lima persen dextrosa dalam air (D5W) digunakan untuk penggantian defisit cairan murni dan sebagai cairan untuk pasien dengan restriksi Natrium. Saline Hipertonik 3% digunakan pada terapi hiponatremi berat. Beberapa penulis telah menggunakan larutan salin hipertonik 3-7,5% untuk resusitasi syok hipovolemik. Larutan ini harus diberikan perlahan karena bisa menyebabkan hemolisis.

Koloid

Aktivitas osmotik dari substansi berat molekul tinggi pada koloid cenderung mempertahankan cairan ini pada intravaskuler. Waktu paruh intravaskuler dari larutan kristaloid adalah 20-30 menit, sebagian besar larutan koloid mempunyai waktu paruh intravaskuler antara 3 6 jam.

Indikasi untuk pemberian koloid (Clinical Anesthesiology, 1996)

1. Resusitasi cairan pada pasien dengan defisit cairan intravaskuler yang berat (contoh syok hemorragik) sebelum datangnya transfusi darah. 2. Resusitasi cairan pada orang dengan hipoalbuminemi berat atau kondisi yang berhubungan dengan kehilangan protein yang berat seperti luka bakar.

Koloid alami

Terbuat dari plasma protein atau sintetik glukosa polimer dan dilarutkan dalam larutan elektrolit isotonik. Koloid yang berasal dari darah termasuk albumin (5% dan 25% larutan) dan fraksi plasma protein (5%). Keduanya dipanaskan sampai 600C selama sedikitnya 10 jam untuk meminimalisir resiko penularan hepatitis dan infeksi virus lain.

Koloid Sintetis

Dextran
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan dextran 70 (macrodex) dengan berat molekul 60.000 -70.000 Walau pun dextran 70 merupakan volume expander lebih baik dibanding dextran 40 tetapi dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan/viskositas darah. dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah

Dextran

Pemberian Dextran melebihi 20ml/kgbb/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (dextran 40) dan kegagalan ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah dengan pemberian Dextran1 sebelum pemberian dextran. Bersifat anti platelet

Dextran

Larutan 10% dextran 40 dan larutan 6% dextran 70 mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian dengan larutan tersebut akan menambah volume intravaskular, oleh karena itu akan menarik cairan ekstravaskular. Efek volume 6% dekstran 70 dipertahankan selama 6-8 jam, sedangkan efek volume 10% dextran 40 dipertahankan selama 3,5-4,5 jam.

Dextran Kedua larutan tersebut dapat mengganggu mekanisme pembekuan darah dengan cara mengganggu fungsi trombosit dan menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII, terutama bila diberikan lebih dari 1000cc/24 jam. Pemberian dekstran dikontrainsikasikan pada penderita dengan DIC.

Hidroxylethyl Starch (Heta Starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul rata-rata 450.000. Molekul kecil dapat di eliminasi oleh ginjal sedangkan molekul besar harus dipecah terlebih dahulu dengan amylase. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah dari albumin. Terlebih lagi Hetastarch bersifat nonantigenic, serta reaksi anafilaktoid jarang.

Hidroxylethyl Starch (Heta Starch) Koagulasi dan bleeding time tidak terpengaruhi secara signifikan setelah infus sampai dengan 12 L. Enam persen HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalah larutan isotonik dan isoonkotik, sedangkan 10% HES 200/0,5 adalah larutan isotonik dan hiperonkotik. Efek volume 6% /10% HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan larutan 6% HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap 8-12 jam.

Gelatin

Haemacel dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyai sifat isotonik dan isoonkotik Efek volume larutan Gelatin menetap sekitar 2-3 jam, dan tidak mengganggu mekanisme pembekuan darah.

Naskah lengkap pelatihan DBD FKUI,1999

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002

a. Penganut resusitasi koloid berkilah bahwa tekanan onkotik yang meningkat karena penggunaan zat ini adalah mengurangi edema paru. Namun, vaskulatur paru memungkinkan aliran zat dalam jumlah besar, termasuk protein, diantara ruang intravaskular dan intersisial. Dipertahankannya tekanan hidrostatik paru pada < 15 mmHg tampaknya merupakan faktor lebih penting dalam mencegah edema paru.

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002

b. Alasan lain adalah dengan koloid lebih sedikit jumlah yang dibutuhkan untuk meningkatkan volume intravaskular infus RL sebanyak 1 L hanya menambah volume intravaskular sebesar 194 ml. Banyak kajian membenarkan hal ini.

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002

c. Resusitasi plasma dengan kristaloid saja akan mengencerkan protein plasma dan dengan mengurangi tekanan onkotik memudahkan filtrasi cairan dari intravaskular ke intersisial. Edema perifer bisa mengurangi secara mencolok konsumsi oksigen karena jarak antara sel dan kapiler menjadi bertambah. Walaupun demikian, perbedaan prognosis belum ditunjukkan antara koloid dan kristaloid.

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002
Larutan koloid sintetik, seperti hetastarch, pentastarch, dan dekstran 70, memiliki beberapa keunggulan dibandingkan koloid alamiah seperti fraksi protein murni, plasma beku segar, dan albumin. Mereka memiliki sifat ekspansi volume sama, tetapi karena struktur dan berat molekulnya yang tinggi, zatzat koloid ini hampir seluruhnya tetap diruang intravaskular, sehingga mengurangi edema intersisial Walaupun ada keunggulan teoritis, kajian-kajian telah gagal memperlihatkan perbedaan dalam parameterparameter ventilasi, hasil tes faal paru, lama penggunaaan ventilator, masa rawat inap, dan kelangsungan hidup.

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002

Kombinasi NaCl hipertonik dan dekstran juga telah dikaji karena bukti terdahulu bahwa kombinasi ini dapat memperbaiki kontraktilitas jantung dan sirkulasi. Segera setelah infus kombinasi Nacl 7,5% dan 6% dekstran 70, ekspansi volume plasma adalah 7 kali dari volume infus. Efek cairan ini masih diperdebatkan.

Kontroversi kristaloid versus koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002

Kajian-kajian di AS, dan Jepang telah gagal membuktikan adanya perbedaan bila kombinasi ini dibandingkan dengan NaCl isotonik atau RL. Jadi, sekalipun banyak tersedia cairan resusitasi rekomendasi mutakhir masih menganjurkan penggunaan NaCl 0,9% atau RL.

Perbandingan Kristaloid dan Koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002
Kristaloid Keunggulan 1.Lebih mudah tersedia dan murah 2.Komposisi serupa dengan plasma (RA/RL) 3.Bisa disimpan di suhu kamar 4.Bebas dari reaksi anafilaktik 5.Komplikasi minimal 1.Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi intersisisal 2.Ekspansi volume lebih besar 3.Durasi lebih lama 4.Oksigenasi jaringan lebih baik 5.Gradien O2 alveolar arterial lebih sedikit 6.Insiden edem paru dan atau edem sistemik lebih rendah. Koloid

Perbandingan Kristaloid dan Koloid Terapi cairan, elektrolit dan metabolik, 2002
Kekurangan 1. Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada. 2. Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel. 3. memerlukan volume 4x lebih banyak 1. Anafilaksis 2. Koagulopati 3. Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok (mungkin dengan mengikat kalsium, mengurangi kadar ion Ca++

DAFTAR PUSTAKA
Hadinegoro SRH. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah DenguePada Anak. Dalam: Sri Rezeki HH, Hindra IS. Demam berdarah dengue. Naskah lengkap. Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 1999 Monika Ester, SKp. WHO Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, pengobatan, pencegahan, dan pengendalian. EGC. Jakarta 1998 Irawan Satari, Sp. A (K), MtropPaed. Petunjuk Praktis Terapi Cairan Demam Berdarah Dengue. Buletin IDAI. Jakarta. 2005 Graber, Mark A. Terapi Cairan, Elektrolit, dan Metabolik. Farmedia. Jakarta. 2003 Morgan, Edward G. Clinical Anesthesiology. Appleton and Lange. Kanada. 1996