ABSTRACT
Cerebral malaria is severe form of malaria with the decrease in consciousness
scored by Glasgow Coma Scale (GCS). Adult malaria patients have GCS < 15. Almost
all cerebral malaria is caused by plasmodium falsiparum infection. Leptospirosis as an
infectious disease caused by Leptospira sp. Severe cases is characterized by jaundice,
hemorrhage, anemia, azotemia, consciousness disorder, and continual fever.
A 34-year old man was hospitalized in Internal Department of M. Djamil
Hospital because continual fever since the previous 10 days. General status was bad,
and physical examination revealed jaundice, palmar eritem, flapping tremor, and
enlargement of the liver and spleen. Bilirubin I was 3,6g%, Bilirubin II was 13,6gr%,
natrium was 127 mol/L and ureum was 216,6 mg%. Leptospira was found in urinary
examination. The diagnose was cerebral malaria with Leptospirosis and hepatic
cirrhosis as differential diagnoses.
key words; malaria, leptospirosis
PENDAHULUAN
Malaria cerebral adalah malaria dengan
penurunan kesadaran yang di nilai dengan
skala dari Glasgow Coma Scale (GCS).
Nilai GCS untuk penderita malaria dewasa
<15. Hampir semua malaria cerebral
disebabkan Plasmodium falsiparum.(1.2)
Epidemilogi
Angka kejadian malaria cerebral pada
kasus malaria dewasa yang di rawat di
rumah sakit di beberapa daerah di Indonesia
3,18% - 14,8% dengan rata rata 11% 12%. Menurut kelompok usia, malaria
cerebral menonjol pada kelompok usia
produktif 14 45 tahun. Menurut jenis
kelamin perbandingan laki laki dan
perempuan (1,2 20) : 1. Menurut
pekerjaan 66,7% merupakan petani.(1)
Patogenesis dan Patologi
Nyamuk
anopheles
menghisap
sejumlah darah dari penderita malaria yang
mengandung gametosit yang matang, lalu
berlangsung siklus sporogoni (seksual) di
dalam tubuh nyamuk hingga mengeluarkan
sporozoid di kelenjar ludah nyamuk.
Nyamuk ini kemudian menggigit manusia
lainnya lalu berlangsung siklus skizogoni
Teori Permeabilitas;
Toksemia sistemik;
Teori Imunologi.(3)
Gambaran patologi jaringan otak
penderita malaria cerebral sesuai dengan
patogenesisnya. Terjadi pendarahan dan
nekrosis sekitar Venule dan Kapiler.
Kapiler dipenuhi oleh lekosit dan
monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah
oleh susunan roset eritrosit yang terinfeksi.
Ada juga Fibrin dan trombus dalam kapiler
sebagai pertanda adanya KID. Proses
39
(3.4)
Gejala Klinis
Manifestasi klinis disertai bentuk
malaria berat lainnya seperti edema paru,
anemia berat dan gagal ginjal. Terjadi
demam yang terus-menerus, menggigil dan
berkeringat, nyeri kepala yang hebat,
mialgia, badan letih dan lesu, mual muntah
dan diare. Gejala lain yang di dapat, yaitu:
penurunan kesadaran, kelainan pada ginjal,
hipoglikemia, kelainan pada hepar, anemia,
demam kencing hitam.(5)
Prognosis
menjadi
buruk
bila
ditemukan :
o
Skor koma menurut Glasgow = 0
o
Hipoglikemia;
o
Hiperparasitemia (>5% eritrosit
terinfeksi );
o
Leukositosis [>15.000/mm3];
o
Ada bukti gangguan ginjal.(3)
Diagnosis
Penurunan kesadaran dan parasitemia
merupakan hal yang patognomonis dalam
diagnosa malaria cerebral. Meskipun
demikian, kemungkinan penyebab lain
penurunan kesadaran harus disingkirkan.
Ada empat pemeriksaan yang sering
digunakan dalam diagnosa penurunan
kesadaran yaitu :
CT scanning / MRI;
Menghilangkan parasitemia;
40
Peningkatan
bilirubin
sampai 40%, terutama bilirubin
direk, karena adanya hambatan
ekskresi bilirubin;
Peningkatan
SGOT,
jarang melebihi lima kali normal;
Hepatomegali
dengan
nyeri tekan;
Alkali
phospatase
meningkat.
Manifestasi klinik oleh gangguan ginjal
berupa :
Azotemia
/
peninggian BUN yang hebat dapat
terjadi pada hari kelima ketujuh;
Proteinuria.
Oliguria, anuria.
Penurunan perfusi ginjal akibat
hipovolemia akan menimbulkan
nekrosis tabular akut.
Manifestasi pendarahan :
Purpura, ptekie, ekimosis, epistaksis,
pendarahan
gusi,
hemoptisis,
perdarahan saluran cerna, perdarahan
konjungtiva, perdarahan sub arachnoid.
Perdarahan ini timbul akibat proses
vaskulitis yang difus pada dinding
kapiler, di sertai hipoprotrombinemia
dan trombositopenia.
Gambaran laboratorium :
Jumlah
lekosit
3
meningkat : 15.000 30.000/mm ;
Anemia;
Trombositopenia
<30.000/mm2;
Bilirubin
meningkat, terutama bilirubin direk;
Ureum meningkat;
Kreatinin
meningkat;
Mikroskopik
:
pemeriksaan lapangan gelap dengan
tinta dari pemusingan air kemih dapat
ditemukan letospira yang positip.(10.11)
Morfologi :
Ciri khas organisme : spiroketa sangat
berbelit, tipis, fleksibel, panjang 5 - 15 mm,
dengan spiral sangat halus yang lebarnya
0,1 0,2 mm. Salah satu ujung organisme
sering bengkok, membentuk kait. Terdapat
gerak rotasi aktif tapi tidak ditemukan
flagella. Dengan mikroskop elektron dapat
terlihat filamen aksial tipis dan selaput yang
halus. Spiroketa ini sangat halus sehingga
dalam lapangan gelap hanya dapat di lihat
sebagai rantai kokus kecil. Organisme ini
41
KASUS
Seorang pasien laki laki, 34 tahun,
Padang, Polisi, di rawat di bangsal penyakit
dalam pria RSUP Dr. M. Djamil Padang
sejak tanggal 30 Juni 1999 dengan :
Keluhan Utama
Demam sejak 10 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 10 hari yang lalu, terus
menerus, demam tinggi, menggigil dan
berkeringat; Mata kuning sejak 4 hari yang
lalu; Pasien merasa gelisah, bingung dan
sulit di panggil sejak 1 hari yang lalu;
Buang air kecil berwarna kuning tua seperti
teh pekat. Buang air kecil satu kali sejak
pagi tadi, +/- 150cc; Nafsu makan menurun
sejak sakit; Kejang tidak ada; Buang air
besar normal ; Pasien pindah rawat dari
rumah sakit polisi atas permintaan sendiri;
Pasien di diagnosa ikterus obstruksi,
dan telah diberikan infus D 5% : NaCl,
ranitidin, hepatoprotektor.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat sakit malaria.
Tidak ada riwayat sakit kuning.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti ini
Riwayat Pekerjaan
42
Leptospirosis.
Istirahat / makan
cair TKTP.
IVFD Na Cl 0,9% 6
jam/ kolf.
Kloroquin 3x150
mg basa IM, sampai sadar, setelah
sadar di ganti dengan oral.
Primaquin 1x15 mg
tablet (lima hari).
Vitamin
B
Komplek 3x1 tablet;
Kalmethason 4x10
mg IV.
Parasetamol, bila
perlu.
Rencana Pemeriksaan :
Darah, urin, feces rutin;
Slide perifer malaria (tebal dan tipis);
Leptospira urine;
Ureum, kreatinin;
Elektrolit;
Gula darah sewaktu;
43
FOLLOW UP
30 Juni 1999
Kesadaran menurun, demam, BAK
600cc; KU jelek, kesadaran : apatis, TD
120/70 mmHg, N : 100 x/menit, suhu 380C,
nafas 24x/ menit.
Konsul sub.bagian Petri :
Rawat sebagai malaria serebral;
Kesan
Leptospirosis.
Anemia normokrom normositer ec
hemolitik ec malaria.
Prekoma hepatikum.
Malaria cerebral.
Saran
Konsul
ke
Sub
bagian
Gastrohepatologis, kemungkinan prekoma
hepatikum.
Sikap
IVFD NaCl 0,9% : D5% = 1:1
12jam/kolf.
Kloroquin 3x1 ampul IM.
Primaquin 1x15 mg.
Kalmetason 4x10 mg IV.
Vitamin B komplek 3x1 tablet.
1 Juli 1999 :
Demam, gelisah, BAB encer, PF : KU
jelek, kesadaran apatis, intake : 2120cc,
output 1200cc.
Laboratorium.
Hb 9,9 g%, leukosit 11.400/mm3,
LED 86/jam I, Ht : 29%, DC 0/2/2/70/25/1,
gambaran darah tepi : normositik,
normokrom, protein 8,1 g%, Albumin 3,6 g
Sikap
Diet DH I cair;
Pasang foley catheter;
Penicilin procain 2 x 1,2 juta unit
(rencana 10 hari).
IVFD aminoleban : martos 10%=2 :
1 8 jam/kolf.
Madopar 3x1 tablet.
Neomisin 4 x 500 mg tablet.
Dulcolactol syrup 3 x30 cc.
Kloroquin 3 x 1 ampul.
Primaquin 1 x 15 mg, vit B
Komplek 3 x 1 tablet;
2 Juli 1999 :
Demam (-), BAK kehitaman, KU jelek,
apatis, TD 110/70 mm Hg N : 96/menit,
nafas 20 x menit, suhu 36,20C. Intake : 2700
cc, output 1000 cc.
Saran Sub bagian Nefrologi : beri Lasix
1x1 ampul IV.
Visite Konsulen : infus Aminolebam 1
kolf/hari.
Sikap : teruskan terapi
Lasix 1x1 amp IV.
DISKUSI
44
Penurunan
kesadaran;
45
Wibisono BH
: Aspek Klinis Malaria Otak Pada Orang
Dewasa. AMI, vol. XXVII, Nomor
Gabungan, 1995, 189 215.
2.
Wita Pribadi,
saleha Sungkar : Malaria : Balai Penerbit
FK UI, Jakarta, 1994.
3.
Zulkarnaen I.
: Malaria : Ilmu Penyakit Dalam, jilid I,
Edisi III, Balai Penerbit FK UI, Jakarta,
1996
4.
Cohen S :
Malaria : Hunters Tropical Medicine
Stricland GT (Eds), 7 th edition, WB
Sounders Company Tokyo, 1993, 586
613.
5.
White
NJ,
Plorde J.J : Malaria : Harrisons Principles
Of Internal Medicine, 12 th. Edition ,
Braunwald et all, Mc Grawhill Inc. 1991,
782 788.
46
6.
Rooper
A.
H : Coma and Other Disoders Of
Consciousness : Harrisons Principles Of
Internal Medicine, 12 th. Edition ,
Braunwald et all, Mc Grawhill Inc. 1991,
114 120.
7.
Kariman S. :
Leptospirosis : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid I, Edisi III, Syaifullah Noer
( Ed), Balai Penerbit Fk UI, Jakarta, 1996,
477 482
8.
Datau E.A :
Perkembangan Baru Pengobatan Malaria,
Acta Medica Indonesiana, Vol XXIX,
1997, 191 199.
9.
Zinsser
:
Leptospira : Microbiology II, 20 th edition,
Prentice Hall International Inc. 1992, 671
675.
10.
Sanford JP :
Leptospirosis : Harrisons Principles Of
Internal Medicine, 12 th. Edition ,
Braunwald et all, Mc Grawhill Inc. 1991,
663 666.
11.
Brook
GF,
Butel SJ.,Ursnston LN : Leptospira :
Medical Microbiology, 2 th edition,
penerbit Buku Kedokteran EGC 1996, 322
324.
12.
Bell
JC.
Palmar SR. Payne JM : Zoonis : Infectious
Transmitted from animal to man, Penerbit
Buku Kedokteran EGC 1995, 167 170.
13.
Citra E :
Manisfestasi Klinis dan Pengobatan
Malaria. Pusat Penelitian Penyakit
Menular, Dep. Kesehatan RI, Cermin
Dunia Kedokteran No. 94, Jakarta, 1994, 5
11.
14.
Gupte S :
Spirochaetes : Basic Microbiology, 3rd
edition, Binarupa Aksara, Jakarta, 1990,
308 311.
15.
Watt G :
Leptospirosis : Hunters Tropical Medicine
Stricland GT (Eds), 7 th edition, WB
Sounders Company Tokyo, 1993, 371
323.