DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA
N.E.C
Rizalya Dewi
UKK Neonatologi
Necrotizing Enterocolitis
 Definisi:
 Nekrosis iskemik dan inflamasi usus pada bayi
prematur (terutama) yang telah enteral feeding
 Pada bayi cukup bulan
 Kelainan jantung/usus bawaan
 PROM
 Neural tube defects
 Asfiksia
A
 Transfusi tukar

 Survivor : >> sequelae

B

C
Etiologi
 Multifaktorial : “complex interaction”
 Predisposisi genetik
 Lingkungan di dalam usus
 Mikroba
 Makanan
 Maturitas intestinal
 Imaturitas innate
 Keadaan hipoksik iskemik primer
 Penggunaan H2 blocker
 Secara umum : hilangnya integritas epitel usus →
mengganggu barrier intestinal
Patofisiologi
Kerusakan mukosa

Invasi dinding usus : “gas producing bacteria”

Akumulasi gas intramural (pneumatosis intestinalis)

Nekrosis transmural atau gangren intestinal

Kebocoran usus multipel dan peritonitis

Age of onset
Manifestasi klinis
 Distensi abdomen (pada 70% kasus)
 Ileus
 Peningkatan volume cairan lambung
 Cairan lambung hijau (pada 2/3 kasus)
 Syok
 BAB berdarah
 Tanda non spesifik lain, seperti:
 Suhu tidak stabil
 Apnea
 Bradikardia
 Tanda-tanda sepsis lain
Bell’s staging
 Stage I : Suspected
 Gejala sistemik non spesifik, termasuk apnea,
bradikardia, letargi dan instabilitas suhu
 GIT : intoleransi minum, residu >>, distensi
 Ro : normal/non spesifik
 Stage II: Proven
 Stage I + “abdominal tenderness” + trombositopenia
 GIT : Distensi abdomen >>, teraba keras, edema dinding
abdomen, BU (-), darah segar di BAB
 Ro: pneumatosis intestinalis (+/- portal gas), ascites
Bell’s staging
 Stage III: Advanced
 Gejala sistemik + asidosis metabolik dan respiratorik,
gagal napas, hipotensi, produksi urine berkurang,
neutropenia, DIC
 GIT: abdomen tegang, distensi hebat, edema seluruh
dinding abdomen, indurasi dan perubahan warna
 Ro: pneumoperitoneum
 Bell staging is not a continuum : babies may
present with advanced NEC without earlier signs
Bell is broken
 Stage I : terlalu tidak spesifik
 Stage III : bisa ditemukan pada NEC atau perforasi
usus spontan
 Dibutuhkan klasifikasi baru yang lebih spesifik
Diagnosis
 Pikirkan NEC pada semua bayi dengan triad
 Feeding intolerance
 Distensi abdomen
 Darah segar di BAB
 BAB dengan guaic positif cukup sering ditemukan pada
bayi preterm dengan OGT; bukan indikator NEC
 Gejala awal = sepsis
Diagnosis
 Laboratorium
 DPL, dengan hitung jenis
 Leukosit bisa normal, >> ↑ (+) “shift to the left” atau leukopenia
 CRP : ↑
 Bisa normal → respon inflamasi tidak efektif (pada preterm)
 Kultur : darah, urin, feses dan LCS
 Elektrolit : hypo/hypernatremia, hiperkalemia >>
 AGD : asidosis metabolik +/- respiratorik
 Koagulasi : trombositopenia >>, ↑ PTT/APTT, ↓
fibrinogen, ↑ produk fibrin
Diagnosis
 Laboratorium
 Biomarker : dalam pengembangan
 Hydrogen breath test
 Mediator inflamasi dalam darah, urine atau BAB
 Increased plasma pro-inflammatory cytokine (IL-8. Il1, IL-6,
TNF-α )
 PAF (platelet activating factor)
 Endotoxin LPS (lipopolysaccharide)
 Calprotectin, Claudin, I-FABP
 Marker genetik
 Buccal swab analysis
Diagnosis
 Radiografik :
 Foto polos abdomen
 Pola gas abnormal, ileus, dilatasi usus, pneumatosis
intestinalis
 Pneumatosis intestinalis +/- portal gas (tanpa UVC) : confirmed
NEC
 Lateral dekubitus
 Udara bebas : perforasi intestinal
 Serial foto tiap 6-8 jam jika ada pneumatosis intestinalis
 Dihentikan jika perbaikan setelah 48-72 jam
Diagnosis
 USG Abdomen
 Jika radiologi tidak spesifik
 86% spesifisitas dan 45% sensitifitas untuk diagnosis
NEC stage II atau lebih. Dordelmann M., et al. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F183-7. Epub 2008 Sep 11
 Extremely ill infant
 Abdominal parasentesis
 Occasionally
Diagnosis banding
 Pneumonia dan sepsis
 >> disertai dengan ileus
 Tidak ditemukan “abdominal tenderness”
 Kegawatan bedah abdominal lain
 Malrotasi obstruksi
 Midgut volvulus
 Intususepsi
 Ulkus, perforasi gaster
 Trombosis vena mesenterik
Diagnosis banding
 SIP (Spontaneous intestinal perforation), Isolated IP
 Asymptomatic pneumoperitoneum
 Pada BBLASR, umur postnatal << daripada NEC
 Tidak berhubungan dengan pemberian minum
 Enterokolitis infeksius
 (+) Diare
 Colitis alergik
 Feeding intolerance
 Gangguan metabolik (e.g galaktosemia)
Tatalaksana
 Medical management
 NPO 7-14 hari, siapkan TPN lengkap
 Dekompresi lambung, pasang OGT
 Cabut UAC
 Untuk maksimalisasi aliran darah mesenterik
 Pertimbangkan cabut UVC
 (+) akses vena sentral vs ↓ venous return, infeksi >>
 Monitor intensif tanda vital dan lingkar perut
 Respiratory support sesuai kebutuhan
 Distensiabdomen berat → “loss lung volume” → membutuhkan
tekanan positif
Tatalaksana
 Medical management........................cont’d
 Circulatory support
 Volume replacement → ” third space losses”
 Support inotropik : hindari hipotensi
 Dopamin dosis rendah bisa memperbaiki aliran mesenterik

 Penghitungan cairan ketat dan monitor output

 Urine output diharapkan 1-3 ml/kgBB/hari
 Stop kalium jika (+) hiperkalemia atau anuria

 Metabolik support : >> asidosis metabolik

 Natrium bikarbonat hanya pada asidosis metabolik berat
Tatalaksana
 Medical management........................cont’d
 Antibiotik parenteral 10-14 hari
 Mulai dengan Ampicillin-Gentamicyn (atau cefotaxim)
 Vancomicyn jika dicurigai Staphylococcus
 Jika perforasi : (+) Metronidazol atau Clindamicyn
 Probiotik/lactoferrin → evidence does not suggest or
refute
 Support neurologis
 Kejang
→ meningitis, perdarahan intraventrikular atau
gangguan metabolik
Tatalaksana
 Medical management........................cont’d
 Monitor DIC
 Siapkanproduk darah : FFP dan cryo-precipitate
 Mungkin dibutuhkan juga PRC (Ht < 35%) dan trombosit

 Monitor laboratorium
 DPL – elektrolit setiap 12-24 jam sampai stabil
 Monitor radiografik
 Fotopolos dan lateral dekubitus setiap 6-8 jam pada fase
akut untuk mendeteksi perforasi
Tatalaksana - Surgical
 Indikasi :
 Absolut : pneumoperitoneum
 Relatif : gas vena porta, sentinel loop (fixed dilated),
selulitis dinding abdomen, perburukan dengan konservatif
 Tindakan:
 Laparatomi eksplorasi
 Reseksi segmen nekrotik dan enterostomi
 Reanastomosis setelah 8-12 minggu
 Jika reseksi pendek, langsung anastomosis
 Primary drain placement
 Bayi preterm, tidak stabil, < 1000 gr
Pencegahan
 Jaga perfusi dan oksigenasi mesenterik → adekuat
 Jaga agar TD dan PaO2 normal
 Hindari hiperviskositas
 Terapi PDA besar (haemodinamically significant PDA)
 Berikan ASI : ibu atau donor (?)
 Trophic feeding (10 mL/kg/hari)
 Peningkatan minum bertahap
 Probiotik (?)
 Meta analisis : ↓ NEC pada bayi preterm + probiotik oral
(Deshpande G dkk, Pediatrics 2010)
Pencegahan
 Potential preventive strategy
 Steroid antenatal
 Maturasi usus meningkat
 Asidifikasi oral feeding ?
 Hati-hati menggunakan H2 blocker
 Antibiotik oral untuk dekontaminasi usus
 !! Overgrowth bakteri yang resisten
 Growth factors : Erythropoeitin
 Merangsang pertumbuhan usus
 Pemberian IgG – IgA, glukokortikoid, antisitokin : ??
Prognosis
 Mortalitas 9-28%
 Stage II-III : > 50%
 Jangka pendek
 30% pneumatosis intestinal → tatalaksana medis
 NEC dengan perforasi : mortalitas 20-40%
 Jangka panjang
 Surgical NEC :
 Gangguan pertumbuhan dan neurodevelopmental
 Recurrence of NEC : ~ 5% kasus
 Striktur kolon: 10-20% kasus (dengan atau tanpa bedah)
 Distensi abdomen berulang, “persisting feeding intolerance”
 Short bowel syndrome
 I.e prolonged TPN, kolestasis, infeksi vena sentral
Kesimpulan
 NEC : multifaktorial
 Hilangnya integritas epitel → barrier intestinal rusak
 Gejala awal = sepsis
 Bell’s staging
 Diagnosis
 Klinis, Laboratorium, Radiologi
 Tatalaksana
 Medical, Surgical
 Pencegahan
 Aliran mesenterik adekuat
 Trophic feeding, ASI, minum bertahap
TERIMA KASIH