Manajemen Terpadu

Lupus Eritematosus Sistemik

pada Anak
Reni Ghrahani Dewi Majangsari
UKK Alergi Imunologi
2023
 Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus Eritematosus Sistemik (LES atau lupus) adalah salah satu
penyakit jaringan ikat autoimun sistemik ditandai dengan manifestasi
klinis yang sangat bervariasi, dapat berkisar dari keterlibatan kulit
ringan hingga kegagalan multi-organ yang mengancam jiwa

Nimesh et al. https://doi.org/10.33084/bjop.v4i2.1950

Epidemiologi
• Lupus anak: sebelum usia 18 tahun, 15–20% of dari seluruh
pasien LES
• Rasio perempuan:laki-laki=7:1
• Insidensi: 0,36-2,5 per 100.000 anak, prevalensi 1.89–34.1 per
100.000 anak
• Dibanding lupus dewasa: lupus anak lebih agresif, aktivitas
penyakit lebih tinggi, lebih melibatkan berbagai organ, tingginya
keterlibatan ginjal, kardiovaskular & neuropsikiatrik.
• Efek samping pengobatan berkaitan dengan morbiditas &
mortalitas
Charras A, Smith E, Hedrich CM. Systemic Lupus Erythematosus in Children and Young People. Curr Rheumatol Rep.
2021 Feb 10;23(3):20. doi: 10.1007/s11926-021-00985-0. PMID: 33569643; PMCID: PMC7875946.
 Faktor Risiko
Hormonal

LES
Lingkungan Genetik

1. Lee W-F, Fan W-L, Tseng M-H, et al. Characteristics and genetic analysis of patients suspected with early-onset systemic lupus erythematosus. Pediatr Rheumatol. 2022
2. Tirosh I, Spielman S, Barel O, et al. Whole exome sequencing in childhood-onset lupus frequently detects single gene etiologies. Pediatr Rheumatol. 2019
3. Al-Mayouf SM, Alreefi HA, Alsinan TA, et al. Lupus manifestations in children with primary immunodeficiency diseases: comprehensive phenotypic and genetic features and outcome. Mod Rheumatol.
2021
Patogenesis

Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. [electronic version]. 2012, Access Medicine. Chapter 319
 Klasifikasi Kriteria

ACR 1997 SLICC 2012 EULAR 2019

• 4 dari 11 kriteria • Klinis & imunologis • Klinis & imunologi,
• Klinis & imunologis • 4 kriteria: 1 klinis skor 10
dan 1 imunologis • Titer ANA kriteria
awal

Systemic Lupus International

American College of Rheumatology 1997 European League Against Rheumatism
Collaborating Clinics 2012
(EULAR)/American College of Rheumatology (ACR)
Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
Systemic Lupus Erythematosus Classification
Klasifikasi Kriteria Lupus
ACR 1997 SLICC 2012 SLICC 2012 EULAR 2019 EULAR 2019

4 dari 11 kriteria

Skor = 10
4 dari kriteria klinis & imunologis bila
1 kriteria klinis entry point
1 kriteria imunologis titer ANA
terpenuhi
Pandhi, Deepika & Sonthalia, Sidharth & Sardana, Kabir & Goel,
Khushbu & Mahajan, S.. (2011). Collagen vascular disorders.
 Algoritma diagnosis LES

https://doi.org/10.33084/bjop.v4i2.1950
Tujuan Manajemen LES
• Kesintasan jangka panjang
• Mencapai aktivitas penyakit serendah mungkin,
• Mencegah kerusakan organ,
• Meminimalkan toksisitas obat
• Meningkatkan kualitas hidup
• Edukasi pasien & keluarga untuk keberhasilan
pengobatan
 Klasifikasi derajat keparahan LES

Ringan Sedang Berat

• Gejala • RA-like arthritis/ruam • Manifestasi berat

konstitusional/artritis 9-18% LPT/Vaskulitis pada organ tertentu
ringan/ruam <9% kutan <18% (nefritis, serebritis,
LPT/Trombosit 50.000- LPT/Trombosit 20.000- myelitis, pneumonitis,
100.000/mm3 50.000/mm3/Serositis vasculitis mesenteric,
• SLEDAI ≤6/BILAG C • SLEDAI 7-12, BILAG B trombositopenia
atau ≤1 bila BILAG B <20.000/mm3/TTP-like
disease
• SLEDAI >12, BILAG A
Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis.
2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
Manajemen
Non-
Farmakologi: Farmakologis
multidisiplin

Lifestyle GC

Sun protector Imunosupresan

Olahraga , dll HCQ

 Tata laksana Farmakologi

Ringan Sedang Berat

• NSAIDs • GC • GC
• HCQ • HCQ • CPA/MMF
• Low dose GC • Steroid • CPA+RTX
sparing agent
(MMF/AZA)
NSAIDs=non steroid anti-inflammation drugs; HCQ=hydroxychloroquine, GC=glucocorticoid, MMF= Systemic lupus erythematosus (SLE) in
mycophenolate mofetil, AZA=azathioprine, CPA=cyclophosphamide, RTX=rituximab children: Treatment, complications, and
prognosis - UpToDate
Tata laksana Farmakologi LES anak
Obat Dosis Indikasi Mayor Efek Samping yang perlu diperhatikan
Hydroxychloroquinea 5 mg/kg/hari (maksimal 400 mg/day), oral Semua pasien tanpa kontraindikasi Retinopathy
Steroid-sparing untuk penyakit ringan/sedang Infeksi
Azathioprine 2–3 mg/kg/ hari (maksimal 150 mg/ hari), oral
Terapi rumatan pada LN Supresi Sumsum Tulang
Hepatotoksisitas
Steroid-sparing pada penyakit ringan/sedang, Intoleransi GI
Methotrexate 15–20 mg/m2/minggu oral atau subkutan
terutama dengan gejala muskuloskeletal
Supresi Sumsum Tulang
Terapi induksi dan rumatan pada LN proliferative
Infeksi
1200–1800 mg/m2/ hari (maksimal 3000 mg/ hari), dan membranous
Mycophenolate mofetil
oral Penyakit Neuropsikiatri
Supresi Sumsum Tulang
Steroid-sparing pada penyakit sedang/berat
500 mg/dosis (6 dosis, setiap 2 minggu, durasi Penyakit Berat Infeksi
terapi 3 bulan) ATAU Menurunkan Fungsi Ovarium
Cyclophosphamide Abnormalitas Sperma
Induksi terapi pada LN proliferatif
500-750 mg/m2/dosis (6 dosis bulanan),intravena, Supresi sumsum tulang
durasi terapi 3 tahun Maligna
750 mg/m2 (2 dosis, dengan interval of 14 hari) Infeksi
ATAU Reaksi infus
Rituximab Penyakit berat dan refrakter
375 mg/m2/minggu0(4 dosis dengan interval 7 hypogammaglobulinemia persisten
hari, intravena, durasi terapi 1 bulan
Penyakit yang aktif secara klinis, tanpa pSLE
Belimumaba,b 10 mg/kg setiap 4 minggu, Intravena neuropsikiatri aktif atau keterlibatan LN akut Infeksi
yang parah
Keterangan :
aPengobatan yang secara resmi disetujui untuk orang dewasa dengan SLE
bPengobatan yang secara resmi disetujui untuk pSLE

 Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, et al. An update on the management of childhood-onset systemic lupus
erythematosus. Pediatr Drugs [Internet]. 2021
 Manajemen LES Non-renal

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis.
2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
 Manajemen Lupus Nefritis

Hajizadeh dkk. Int J Prev Med. 2014

Mar;5(3):250-5. PMID: 24829707;
PMCID: PMC4018632.
 International Society
of Nephrology/Renal
Pathology Society
classification of lupus
nephritis

Hajizadeh dkk. Int J Prev Med. 2014 Mar;5(3):250-5. PMID: 24829707; PMCID:
PMC4018632.
Non Nutrisi

Farmakologis Pemantauan
Kualitas
Hidup
Psikologi/Ps
ikiatri

Perubahan
Fisioterapi
• Banyak kunjungan berobat Lifestyle

• Dampak efek samping

• Klinis
• estetis
LES
Support Tumbuh
group Kembang

Olahraga Imunisasi

Psikologi
 Tatalaksana Non farmakologis :
Nutrisi - Imunomodulator
Diet seimbang rendah Kalori &
cukup protein dengan banyak Vitamin D
serat, PUFA, vitamin, mineral &
polifenol

Modulasi sel dendritik,

sel B & respon sel T
Efek Imunomodulator &
pemeliharaan homeostasis serta
peningkatan kesejahteraan fisik & Menurunkan aktivitas lupus &
mental penurunan SLEDAI score serta
mengatasi rasa lelah

Pasien cSLE dianjurkan melakukan diet seimbang rendah Kalori dan bergizi tinggi

Ross et al. Lupus. 2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704

Yang et al.. Clin Rev Allergy Immunol. 2013 Oct;45(2):217-26. doi: 10.1007/s12016-013-8361-3. PMID: 23359064; PMCID: PMC6047889.
 Tatalaksana Non farmakologis : Olahraga

Isotonis exercise: Peningkatan kemampuan

Pasien LES memiliki
peningkatan resiko terkena
Olahraga 5 menit pemanasan olahraga/aktivitas akan
20-50 menit treadmill meningkatkan kapasitas
penyakit kardiovaskular (aerobic) 5 menit pendinginan kardiovaskular

Olahraga aerobic dapat menurunkan resiko CVD & mengatasi depresi

Ross E, Abulaban K, Kessler E, Cunningham N. Non-pharmacologic therapies in treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: A systematic review. Lupus.
2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704
Prado et al. Arthritis Res Ther. 2013 Mar 26;15(2):R46. doi: 10.1186/ar4205.
 Tatalaksana Non farmakologis: Support Group

Peer Support Sosial media,

Peningkatan rasa percaya diri dalam membuat
komunitas, internet,
(forum) keluarga, dll
keputusan serta meningkatkan kepatuhan pengobatan

Menyediakan Peningkatan Kepatuhan

Support by Provider “kemudahan” bagi terhadap pengobatan
pasien

Support group diperlukan bagi pasien cSLE guna meningkatkan kepatuhan dalam
pengobatan cSLE yang komplex dan waktu yang panjang

Ross E, Abulaban K, Kessler E, Cunningham N. Non-pharmacologic therapies in treatment of childhood-onset systemic lupus
erythematosus: A systematic review. Lupus. 2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704
 Tatalaksana Non farmakologis: Life Style

Anak-anak dengan SLE memiliki frekuensi lebih tinggi terkena dyslipidemia & faktor risiko
lain terkait dengan CVD

Edukasi dan panduan diet

Menurunkan asupan karbohidrat, lemak total, lemak jenuh, & lemak-trans

Edukasi & panduan diet memiliki efek protektif CVD pasien dengan SLE
CVD=cardiovascular disease
Ross E, Abulaban K, Kessler E, Cunningham N. Non-pharmacologic therapies in treatment of childhood-onset systemic lupus
erythematosus: A systematic review. Lupus. 2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704
 Tatalaksana Non farmakologis: Psikoterapi

Cognitive Mengatasi depresi & fatigue meski tidak

Behavioral signifikan mengurangi nyeri &
Gangguan mood & fatigue menurunkan kecemasan
Therapy (CBT)
kualitas hidup pada pasien LES &
menurunkan kepatuhan terhadap
pengobatan
Meningkatkan kepatuhan
Clinical Psychotherapy pengobatan & terapi

Kombinasi CBT dan Clinical Psychotherapi dapat meningkat kedaan psikologis pasien
secara signifikan serta meningkatkan kepatuhan pengobatan & terapi

Ross E, Abulaban K, Kessler E, Cunningham N. Non-pharmacologic therapies in treatment of childhood-onset systemic lupus
erythematosus: A systematic review. Lupus. 2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704
 Tatalaksana Non farmakologis: Imunisasi
Imunisasi Tipe Vaksin
Disregulasi Imun & pengobatan imunosuppresif Vaksin Influenza

Vaksin non-hidup Vaksin Tetanus

sangat Vaksin Hepatitis A and B
Infeksi sebagai salah satu penyebab kematian diindikasikan Vaksin Meningococcal
untuk pasien LES Vaksin Pneumococcal
yang mengalami Vaksin Quadrivalent human
imunosupresi papillomavirus
Imunisasi Vaksin COVID-19
Vaksin yang Vaksin Varicella-zoster
dilemahkan Vaksin Measles, mumps and rubella
Imunisasi dapat menurunkan resiko infeksi kontra indikasi (MMR)
sehingga mengurangi mortalitas & komplikasi untuk pasien LES
pada pasien LES yang mengalami Vaksin Yellow fever
imunosupresi
Ross E, Abulaban K, Kessler E, Cunningham N. Non-pharmacologic therapies in treatment of childhood-onset systemic lupus
erythematosus: A systematic review. Lupus. 2022;31(7):864-879. doi:10.1177/09612033221094704
Monitoring Aktivitas Penyakit LES
• SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index)
• MEXSLEDAI
• BILAG (British Isles Lupus Assessment Group/BILAG)
• SLAM (systemic lupus activity measurement)

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejr.2015.11.002
 Monitoring
BILAG
SLEDAI BILAG

 Frodlund, Martina. (2020). Antinuclear and antiphospholipid

antibodies versus disease manifestations and clinical Ben Parker, Ian N. Bruce. Clinical Markers, Metrics, Indices, and Clinical Trials,
outcomes in systemic lupus erythematosus. Editor(s): Daniel J. Wallace, Bevra Hannahs Hahn, Dubois' Lupus Erythematosus and
10.3384/diss.diva-164957.
Related Syndromes (Ninth Edition). Elsevier. 2019. Pages 614-630
 Tatalaksana Non farmakologis: Fisioterapi

Exercise Training

Menghambat proses inflamasi

Meredakan Gejala Inflamasi

Implementasi aktivitas fisik dalam praktik klinis dapat dipimpin oleh

fisioterapis, dengan cara yang pragmatis, selama kunjungan rutin pasien
dan didukung oleh inovasi sosial

Rahmatika, Handoyo R, Tanti AK. therapeutic Exercise in Systemic lupus Erythematosus: review article. Diponegoro Medical Journal. Juni 2018.
 Tatalaksana Non farmakologis: Pemantauan
HRQoL

Fatigue menjadi gejala paling utama dalam menurunkan kualitas hidup &
peningkatan ketidakpuasan pengobatan
SF-20+
SLE quality of life (SLEQOL)
SMILEY questionnaires:
HRQoL pada pasien berhubungan dengan kepatuhan terhadap
pengobatan

HRQoL perlu diperhatikan guna meningkatkan kepatuhan pada pengobatan

*HRQoL: Health-related quality of life

Kharawala S, Kaur G, Shukla H, et al. Health-related quality of life, fatigue and health utilities in lupus nephritis: A systematic literature review. Lupus. 2022;31(9):1029-1044.
doi:10.1177/09612033221100910
Hossny, E., Youssef, A., Radwan, N., Al-Ashkar, M. Impact of pediatric systemic lupus erythematosus on the health-related quality of life. The Egyptian Journal of Pediatric Allergy and Immunology, 2022;
20(1): 15-21. doi: 10.21608/ejpa.2022.231500
 Tatalaksana Non farmakologis: Tumbuh
kembang
Anak dengan LES dapat mengalami efek jangka
panjang seperi growth failure Kegagalan dalam tumbuh kembang pada anak dapat
didukung dengan memenuhi nutrisi yang cukup

Penurunan Kualitas Hidup Dosis kumulatif yang tinggi dari steroid dapat
memberikan efek langsung pada growth plate →
menurunkan proliferasi kondrosit & pemanjangan
resting period
Kesulitan dalam adaptasi secara fisik & psikologis
terhadap penyakit kronis

Tumbuh Kembang pada anak perlu diperhatikan karena memiliki efek

jangka Panjang terhadap adaptasi pada penyakit kronis
Anjarsari KP, Orviyanti G, Adhie NRS. CASE REPORT: SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN A 10-YEAR-OLD GIRL WITH
SHORT STATURE. Diponegoro Medical Journal. September 2021.
Simpulan
• LES adalah penyakit otoimun multisistem yang bersifat episodik, ada
periode remisi dan periode relaps
• LES pada anak bersifat lebih agresif, aktivitas penyakit lebih tinggi,
lebih melibatkan berbagai organ, tingginya keterlibatan ginjal,
kardiovaskular & neuropsikiatrik
• Tatalaksana terpadu multidisiplin diperlukan untuk luaran yang lebih
baik
UKK Alergi Imunologi