GLOBAL SCHOOL HEALTH SURVEY 2023 - INDONESIA

SURVEI KESEHATAN SISWA BERBASIS SEKOLAH INDONESIA - 2023

SURVEI KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH

Versi 2021

Survei ini adalah mengenai kesehatanmu dan hal-hal yang kamu lakukan yang dapat
mempengaruhi kesehatanmu. Siswa seperti kamu di seluruh Indonesia yang terpilih,
akan mengikuti survei ini. Siswa di banyak negara lain di seluruh dunia juga mengikuti
survei ini. Informasi yang kamu berikan akan digunakan untuk mengembangkan
program kesehatan yang lebih baik bagi kaum muda seperti kamu.

JANGAN menulis namamu di survei ini atau di lembar jawaban. Jawaban yang
kamu berikan akan dirahasiakan. Tidak ada yang akan mengetahui jawabanmu.
Jawablah pertanyaan berdasarkan apa yang benar-benar kamu ketahui atau
lakukan. Tidak ada jawaban benar atau salah.

Menyelesaikan survei adalah sukarela. Nilai atau angkamu di kelas ini tidak
akan terpengaruh apakah kamu menjawab pertanyaan atau tidak. Jika kamu
tidak ingin menjawab suatu pertanyaan, biarkan saja kosong.

Pastikan untuk membaca setiap pertanyaan. Isi lingkaran pada lembar jawaban
yang sesuai dengan jawabanmu. Hanya gunakan pensil yang diberikan padamu.
Setelah selesai, lakukan apa yang dikatakan tim pemandu survey ini kepadamu.

Berikut adalah contoh cara mengisi lingkaran:

Isi lingkaran seperti ini Tidak seperi ini atau Survei

1. Apakah ikan hidup di air?

A. Ya
B. Tidak

Lembar jawaban
1. A B C D E F G H

BANYAK TERIMA KASIH ATAS BANTUANMU

Indonesia GSHS Questionnaire – 2023

1. Kamu umur berapa? Dua pertanyaan berikut akan menanyakan
tentang tinggi dan berat badanmu.
A. umur 11 atau kurang
B. 12 tahun 4. Berapa tinggi badan tanpa sepatu?
C. 13 tahun PADA LEMBAR JAWABAN, TULIS TINGGI
D. 14 tahun BADAN KAMU PADA KOTAK ABU-ABU.
E. 15 tahun KEMUDIAN ISI LINGKARAN DI BAWAH SETIAP
F. 16 tahun NOMOR.
G. 17 tahun Contoh
H. 18 tahun atau lebih
Tinggi Badan (cm)

2. Apakah jenis kelaminmu? 1 5 3

0 0 0
A. Laki-laki
1 1 1
B. Perempuan
2 2 2
3. Kamu duduk di tingkat/kelas/ standar berapa? 3 3
4 4
A. Kelas 7, SMP/MTs
B. Kelas 8, SMP/MTs 5 5
C. Kelas 9, SMP/MTs 6 6
D. Kelas 10, SMA/MA/SMK
7 7
E. Kelas 11, SMA/MA/SMK
F. Kelas 12, SMA/MA/SMK 8 8
9 9
Saya tidak
tahu 9

5. Berapa berat badan tanpa sepatu?

PADA LEMBAR JAWABAN, TULISKAN BERAT
BADAN KAMU PADA KOTAK ABU-ABU.
KEMUDIAN ISI LINGKARAN DI BAWAH SETIAP
NOMOR
Contoh
Berat Badan (kg)
0 5 2
0 0
1 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
Saya tidak
tahu 9

2
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
Pertanyaan berikut akan menanyakan tentang
apa yang mungkin kamu makan dan minum
6. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu
makan buah seperti pepaya, mangga,
pisang atau jambu?
A. Saya tidak makan buah selama 7 hari
B. 1 sampai 3 kali selama 7 hari terakhir
C. 4 sampai 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
7. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu
makan sayur seperti bayam, kangkung, wortel,
kol, jipang, lompong atau kecambah?
A. Saya tidak makan sayur selama 7
hari terakhir
B. 1 sampai 3 kali sehari selama 7 hari terakhir
C. 4 sampai 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
8. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu minum
sekaleng, sebotol atau segelas minuman soda
seperti Fantam Coca Cola, Sprite, Pepsi, 7up,
Q&W Soda, Green Sands, Tab, Sarsaparilla, Cap
Badak atau Mirinda? (tidak menghitung
konsumsi minuman bersoda/soft drink)
A. Saya tidak minum minuman soda
selama 7 hari terakhir
B. 1 sampai 3 kali selama 7 hari terakhir
C. 4 sampai 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
Untuk pertanyaan ini, minuman berpemanis
gula mencakup minuman olah raga (Pocari
Sweat, Hydro Coco, Mizone, dll), minuman
energi (Extra Joss, Hemaviton, Kuku Bima
Energi, Kratingdaeng, dll), minuman buah yang
bukan 100% jus (Buavita, Nutri Sari) minuman
kental dengan pemanis (Bendera coklat, Milo)
dan teh, kopi manis atau air dengan pemanis
Untuk pertanyaan ini, TIDAK MENGHITUNG
ukuran minuman karbonat (bersoda) yang
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
ditanyakan sebelumnya (pertanyaan no. 8)
atau minuman diet atau tanpa kalori.
9. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu minum
sekaleng, sebotol, atau segelas minuman manis?
A. Saya tidak minum minuman manis
selama 7 hari terakhir
B. 1 sampai 3 kali selama 7 hari terakhir
C. 4 sampai 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
10. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu makan
makanan tinggi lemak, seperti makanan
gorengan, kentang goreng, pisang goreng, kue
combro, cireng, batagor, kulit ayam goreng
krispi, sate lemak ayam atau sate buntel?
A. Selama 7 hari terakhir saya tidak
makan makanan tinggi lemak
B. 1 sampai 3 kali selama 7 hari terakhir
C. 4 sampai 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
11. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu
makan makanan tinggi gula seperti kue
kering, kue bolu atau pastry manis (kue sus,
waffle, croffle, pie), wajik, dodol, geplak,
lempok, jenang, bingka, bika ambon, kue
keranjang, permen, coklat atau es krim?
A. Selama 7 hari terakhir saya tidak makan
makanan yang mengandung banyak gula
B. 1 hingga 3 kali selama 7 hari terakhir
C. 4 hingga 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari
E. 2 kali per hari
F. 3 kali per hari
G. 4 kali atau lebih per hari
3
12. Selama 7 hari terakhir, berapa kali kamu 16. Selama 30 hari terakhir, apakah suatu masalah
makan makanan protein hewani atau nabati pada mulut, gigi atau gusi menyebabkan kamu
seperti ikan, telur, daging, susu, produk membolos dari kelas atau sekolah?
susu, kacang-kacangan, tahu atau tempe?
A. Ya
A. Selama 7 hari terakhir saya tidak makan B. Tidak
makanan yang mengandung protein
hewani atau nabati 17. Terakhir kali kamu sakit gigi, apa yang pertama
B. 1 hingga 3 kali selama 7 hari terakhir kali kamu lakukan untuk mengobatinya?
C. 4 hingga 6 kali selama 7 hari terakhir
D. 1 kali per hari A. Saya tidak pernah sakit gigi
E. 2 kali per hari B. Saya tidak melakukan apa-apa
F. 3 kali per hari C. Saya minum obat untuk menghilangkan
G. 4 kali atau lebih per hari rasa sakit
D. Saya ke dokter gigi
13. Selama 30 hari terakhir, berapa sering E. Saya melakukan sesuatu yang lain
kamu sarapan?
Tiga pertanyaan berikut adalah mengenai
A. Tidak pernah cuci tangan.
B. Jarang
C. Kadang-kadang 18. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
D. Sebagian besar waktu kamu mencuci tangan sebelum makan?
E. Selalu
A. Tidak pernah
Empat pertanyaan berikut akan bertanya B. Jarang
tentang kesehatan mulut. C. Kadang-kadang
D. Sebagian besar waktu
14. Selama 30 hari terakhir, berapa kali dalam sehari E. Selalu
biasanya kamu membersihkan atau sikat gigi?
19. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
A. Saya tidak membersihkan atau menyikat kamu mencuci tangan setelah menggunakan
gigi selama 30 hari terakhir toilet atau jamban?
B. Kurang dari 1 kali per hari
C. 1 kali per hari A. Tidak pernah
D. 2 kali per hari B. Jarang
E. 3 kali atau lebih per hari C. Kadang-kadang
D. Sebagian besar waktu
15. Selama 30 hari terakhir, apakah biasanya kamu E. Selalu
menggunakan pasta gigi yang mengandung
flouride ketika membersihkan atau menyikat gigi? 20. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
kamu mencuci tangan menggunakan sabun?
A. Saya tidak membersihkan atau menyikat
gigi selama 30 hari terakhir
A. Tidak pernah
B. Ya, umumnya saya menggunakan pasta
gigi yang mengandung fluoride B. Jarang
C. Tidak, biasanya saya tidak menggunakan C. Kadang-kadang
pasta gigi yang mengandung fluoride D. Sebagian besar waktu
D. Saya tidak tahu apakah pasta gigi E. Selalu
yang biasanya saya gunakan
mengandung fluoride Pertanyaan berikut adalah mengenai
cedera serius yang pernah kamu alami.
Cedera adalah serius jika paling tidak satu hari
penuh kamu tidak dapat mengikuti kegiatan biasa
(seperti pergi ke sekolah, berolahraga, atau ke

4
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
pekerjaan) atau memerlukan perawatan 23. Selama 12 bulan terakhir, berapa kali
oleh dokter atau perawat. kamu diserang secara fisik?

21. Selama 12 bulan terakhir, cedera paling A. 0 kali

serius apa yang kamu alami? B. 1 kali
C. 2 atau 3 kali
A. Saya tidak mengalami cedera serius
D. 4 atau 5 kali
selama 12 bulan terakhir
E. 6 atau 7 kali
B. Saya mengalami patah tulang, sendi
F. 8 atau 9 kali
terkilir, atau gigi patah atau terlepas
G. 10 atau 11 kali
C. Saya mengalami luka tusuk
H. 12 kali atau lebih
D. Saya mengalami gegar otak atau
cedera kepala atau leher lainnya, Pertanyaan berikut adalah mengenai
pingsan, atau tidak dapat bernafas perkelahian fisik.
E. Saya mengalami luka tembak Perkelahian fisik terjadi ketika dua siswa
F. Saya mengalami luka bakar yang parah dengan kekuatan yang hampir sama
G. Saya keracunan atau terlalu banyak memutuskan untuk berkelahi satu sama lain.
minum obat
H. Saya mengalami sesuatu yang lain 24. Selama 12 bulan terakhir, berapa kali
kamu berkelahi secara fisik?
22. Selama 12 bulan terakhir, apakah penyebab
utama cedera paling serius yang kamu alami? A. 0 kali
B. 1 kali
A. Saya tidak mengalami cedera serius C. 2 atau 3 kali
selama 12 bulan terakhir D. 4 atau 5 kali
B. Saya mengalami kecelakaan kendaraan E. 6 atau 7 kali
bermotor atau tertabrak kendaraan bermotor F. 8 atau 9 kali
C. Saya jatuh G. 10 atau 11 kali
D. Sesuatu jatuh di atas saya atau H. 12 kali atau lebih
mengenai saya
E. Saya diserang atau dianiaya atau Pertanyaan berikut mengenai intimidasi.
berkelahi dengan seseorang Intimidasi terjadi ketika satu atau lebih siswa atau
F. Saya berada di dalam api atau terlalu dekat orang lain yang kira-kira seusia kamu mengatakan
dengan nyala api atau sesuatu yang panas atau melakukan hal-hal yang menyakitkan atau
G. Saya menghirup atau menelan sesuatu yang jahat. Intimidasi dapat terjadi ketika
yang buruk bagi saya seseorang menggoda, mengancam, mengabaikan,
H. Sesuatu yang lain menyebabkan menyebarkan desas-desus, menyebut seseorang
cedera saya dengan nama buruk, membuat komentar seksual
atau memukul, mendorong, atau menyakiti orang
Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai lain berulang kali. Bukanlah intimidasi jika dua
serangan fisik. orang dengan kekuatan yang hampir sama
Serangan fisik terjadi ketika satu orang atau lebih berdebat atau berkelahi atau menggoda satu
memukul atau menyerang seseorang, atau ketika sama lain dengan cara yang bersahabat.
satu orang atau lebih melukai orang lain dengan
senjata (seperti tongkat, pisau, atau pistol). Jika 25. Selama 12 bulan terakhir, apakah
dua siswa dengan kekuatan yang hampir sama kamu mengintimidasi seseorang di
memutuskan untuk berkelahi satu sama lain, lingkungan sekolah?
maka ini bukan merupakah serangan fisik.
A. Ya
B. Tidak

5
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
Pertanyaan berikut mengenai pemakaian helm 31. Selama 12 bulan terakhir, berapa kali kamu
untuk sepeda motor. melakukan sesuatu yang dengan sengaja
menyakiti diri sendiri tanpa ingin mati, seperti
26. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering memotong atau membakar diri dengan sengaja?
kamu memakai helm ketika mengendarai
sepeda motor? A. 0 kali
B. 1 kali
A. Selama 30 hari terakhir saya C. 2 atau 3 kali
tidak mengendarai sepeda motor D. 4 atau 5 kali
B. Tidak pernah E. 6 kali atau lebih
C. Jarang
D. Kadang-kadang Kadang-kadang orang merasa sangat tertekan
E. Sebagian besar waktu mengenai masa depan sehingga mereka mungkin
F. Selalu mempertimbangkan untuk mencoba bunuh diri,
yaitu mengambil tindakan untuk mengakhiri
Pertanyaan berikut adalah mengenai
hidup mereka sendiri.
persahabatan dan perasaan kamu.
Tiga pertanyaan berikut adalah
mengenai percobaan bunuh diri.
27. Berapa banyak teman dekat yang kamu miliki?

A. 0 teman 32. Selama 12 bulan terakhir, apakah kamu

dengan serius mempertimbangkan untuk
B. 1 teman
mencoba bunuh diri?
C. 2 teman
D. 3 teman atau lebih
A. Ya
B. Tidak
28. Selama 12 bulan terakhir, seberapa sering
kamu merasa kesepian?
33. Selama 12 bulan terakhir, apakah kamu pernah
A. Tidak pernah membuat rencana mengenai bagaimana kamu
B. Jarang akan mencoba bunuh diri?
C. Kadang-kadang
A. Ya
D. Sebagian besar waktu
B. Tidak
E. Selalu

34. Selama 12 bulan terakhir, berapa kali

29. Selama 12 bulan terakhir, seberapa sering
kamu mencoba bunuh diri?
kamu begitu khawatir mengenai sesuatu
sehingga tidak bisa tidur di malam hari?
A. 0 kali
B. 1 kali
A. Tidak pernah
C. 2 atau 3 kali
B. Jarang
D. 4 atau 5 kali
C. Kadang-kadang
E. 6 kali atau lebih
D. Sebagian besar waktu
E. Selalu
Pertanyaan berikut adalah mengenai
penggunaan rokok. Rokok mencakup rokok
30. Selama 12 bulan terakhir, seberapa sering pabrikan, rokok linting sendiri, dan rokok kretek.
kamu merasa sedih, tertekan, putus asa,
atau kehilangan minat dan kegembiraan 35. Apakah kamu pernah mencoba atau
ketika melakukan sesuatu? bereksperimen dengan merokok, biar pun
hanya satu atau dua isapan?
A. Tidak pernah
B. Jarang A. Ya
C. Kadang-kadang B. Tidak
D. Sebagian besar
waktu E. Selalu

6
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
36. Berapakah umurmu saat pertama kali 40. Selama 30 hari terakhir, berapa hari
mencoba merokok? kamu menggunakan produk tembakau
asap selain rokok?
A. Saya belum pernah mencoba merokok
B. 7 tahun atau kurang A. 0 hari
C. 8 atau 9 tahun B. 1 atau 2 hari
D. 10 atau 11 tahun C. 3 sampai 5 hari
E. 12 atau 13 tahun D. 6 sampai 9 hari
F. 14 atau 15 tahun E. 10 sampai 19 hari
G. 16 atau 17 tahun F. 20 sampai 29 hari
H. 18 tahun atau lebih G. Seluruh 30 hari

37. Selama 30 hari terakhir, berapa hari 41. Selama 7 hari terakhir, berapa hari
kamu merokok? seseorang merokok di dekat kamu?

A. 0 hari A. 0 hari
B. 1 atau 2 hari B. 1 hari
C. 3 sampai 5 hari C. 2 hari
D. 6 sampai 9 hari D. 3 hari
E. 10 sampai 19 hari E. 4 hari
F. 20 sampai 29 hari F. 5 hari
G. Seluruh 30 hari G. 6 hari
H. 7 hari
38. Selama 12 bulan terakhir, apakah kamu
mencoba untuk berhenti merokok? Pertanyaan berikut adalah mengenai produk
tembakau tanpa asap. Hal ini termasuk
A. Saya tidak pernah merokok dalam 12 tembakau kunyah, atau sirih dengan tembakau.
bulan terakhir
42. Selama 30 hari terakhir, berapa hari kamu
B. Ya menggunakan segala bentuk produk
C. Tidak tembakau tanpa asap?

A. 0 hari
39. Apakah kamu pernah menerima bantuan
B. 1 atau 2 hari
atau saran untuk membantumu agar
C. 3 sampai 5 hari
berhenti merokok?
D. 6 sampai 9 hari
A. Saya tidak pernah merokok E. 10 sampai 19 hari
B. Ya F. 20 sampai 29 hari
C. Tidak G. Seluruh 30 hari

Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai rokok

Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai bentuk
lain dari produk tembakau asap selain rokok. Hal
ini mencakup pipa, cerutu, cerutu mini, cigarillos,
pipa air, hookah, shisha, narghile, hubble-
bubble, bidis, dan produk tembakau yang
dipanaskan (HTPs)
elektronik. Rokok elektronik, atau rokok-e, adalah
perangkat elektronik yang umumnya mengandung
cairan berbasis nikotin yang diuapkan dan
dihirup. Mungkin kamu juga mengenalnya sebagai
pena vape, pena hookah, hookah elektronik (e-
hookah), cerutu elektronik (cerutu-e), pipa
elektronik (pipa-e), atau penguap-e. Beberapa
terlihat seperti rokok dan yang lain terlihat seperti
pena atau pipa kecil. Ini adalah perangkat
bertenaga baterai yang menghasilkan uap, bukan
asap dan tidak mengandung tembakau.

7
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
43. Selama 30 hari terakhir, berapa hari 46. Selama 30 hari terakhir, pada hari-hari
kamu menggunakan rokok elektronik? kamu minum alkohol, biasanya kamu
minum berapa takaran* minuman per hari?
A. 0 hari
B. 1 atau 2 hari A. Saya tidak minum alkohol selama 30
C 3 sampai 5 hari hari terakhir
D. 6 sampai 9 hari B. Kurang dari satu takaran minuman
E. 10 sampai 19 hari C. 1 takaran minuman
F. 20 sampai 29 hari D. 2 takaran minuman
G. Seluruh 30 hari E. 3 takaran minuman
F. 4 takaran minuman
Pertanyaan berikut ini adalah mengenai minum G. 5 takaran minuman atau lebih
alkohol. Hal ini mencakup minum bir, anggur,
vodka, alkohol oplosan, dan alkohol tradisional
(tuak, arak, ciu, sopi, dll). Minum alkohol tidak 47. Selama 30 hari terakhir, berapa jumlah takaran*
mencakup minum beberapa teguk anggur minuman beralkohol terbanyak yang kamu minum
untuk tujuan keagamaan. berturut-turut, yaitu, dalam beberapa jam?
*Takaran minuman adalah segelas anggur,
sebotol bir, segelas kecil minuman keras atau A. Saya tidak minum alkohol selama 30
minuman alkohol yang tersedia di rumah, hari terakhir
atau minuman alkohol campuran. B. 1 atau 2 takaran minuman
C. 3 takaran minuman
44. Umur berapakah kamu ketika pertama kali D. 4 takaran minuman
minum alkohol selain beberapa teguk? E. 5 takaran minuman
F. 6 atau 7 takaran minuman
A. Saya tidak pernah minum alkohol G. 8 atau 9 takaran minuman
selain beberapa teguk H. 10 takaran minuman atau lebih
B. 7 tahun atau kurang
C. 8 atau 9 tahun 48. Selama 30 hari terakhir, bagaimana biasanya
D. 10 atau 11 tahun kamu memperoleh alkohol yang kamu minum?
E. 12 atau 13 tahun PILIH HANYA SATU JAWABAN.
F. 14 atau 15 tahun
G. 16 atau 17 tahun A. Saya tidak minum alkohol selama 30
H. 18 tahun atau lebih hari terakhir
B. Saya membelinya di toko, swalayan,
45. Selama 30 hari terakhir, berapa hari kamu atau dari pedagang kaki lima
minum paling sedikit satu takaran* minuman C. Saya memberi uang kepada orang
yang mengandung alkohol? lain untuk membelinya untuk saya
D. Saya memperolehnya dari teman saya
A. 0 hari E. Saya memperolehnya dari keluarga saya
B. 1 atau 2 hari F. Saya mencurinya atau
C. 3 sampai 5 hari memperolehnya tanpa izin
D. 6 sampai 9 hari G. Saya memperolehnya dengan cara
E. 10 sampai 19 hari lain (misal toko online)
F. 20 sampai 29 hari
G. Seluruh 30 hari Terhuyung-huyung saat berjalan, tidak dapat
berbicara dengan benar, muntah, dan pingsan
adalah beberapa tanda orang benar-benar mabuk.

8
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
49. Selama hidupmu, berapa kali kamu 53. Selama 30 hari terakhir, berapa kali kamu
minum alkohol begitu banyak sehingga menggunakan ganja (juga disebut
kamu benar-benar mabuk? mariyuana, gele dan cimeng)?

A. 0 kali A. 0 kali
B. 1 atau 2 kali B. 1 atau 2 kali
C. 3 sampai 5 kali C. 3 sampai 5 kali
D. 6 sampai 9 kali D. 6 sampai 9 kali
E. 10 sampai 19 kali E. 10 sampai 19 kali
F. 20 kali atau lebih F. 20 kali atau lebih

Pertanyaan berikut adalah mengenai 54. Selama hidupmu, berapa kali kamu
iklan alkohol. menggunakan amfetamin atau metamfetamin
(juga disebut Ekstasi (Inex), Sabu-sabu (SS,
50. Selama 30 hari terakhir, berapa banyak Ubas) untuk tujuan non-medis?
iklan alkohol yang kamu lihat di internet
atau media sosial? A. 0 kali
B. 1 atau 2 kali
A. Selama 30 hari terakhir, saya tidak C. 3 sampai 5 kali
menggunakan internet atau media sosial D. 6 sampai 9 kali
B. Banyak E. 10 sampai 19 kali
C. Sedikit F. 20 kali atau lebih
D. Tidak ada
55. Selama hidupmu, berapa kali kamu
Pertanyaan berikut adalah mengenai penggunaan menghirup/membaui lem (seperti
narkoba. Hal ini termasuk penggunaan ganja (juga Aibon), pengencer cat, bensin atau
disebut mariyuana), amfetamin, kokain, penghirup obat nyamuk elektrik?
dan heroin, serta narkoba suntik. Jangan sertakan
penggunaan tembakau dan alkohol. A. 0 kali
B. 1 atau 2 kali
51. Berapakah umurmu ketika pertama C. 3 hingga 5 kali
kali menggunakan narkoba? D. 6 hingga 9 kali
E. 10 hingga 19 kali
A. Saya tidak pernah menggunakan narkoba F. 20 kali atau lebih
B. Umur 7 tahun atau kurang
C. 8 atau 9 tahun Pertanyaan berikut adalah mengenai
D. 10 atau 11 tahun hubungan seks.
E. 12 atau 13 tahun 56. Apakah kamu pernah melakukan
F. 14 atau 15 tahun hubungan seks?
G. 16 atau 17 tahun A. Ya
H. 18 tahun atau lebih B. Tidak

52. Selama hidupmu, berapa kali kamu 57. Berapa umurmu saat pertama kali
menggunakan ganja (juga disebut melakukan hubungan seks?
mariyuana, gele dan cimeng)?
A. Saya tidak pernah melakukan
A. 0 kali hubungan seks
B. 1 atau 2 kali B. 11 tahun atau kurang
C. 3 sampai 5 kali C. 12 tahun
D. 6 sampai 9 kali D. 13 tahun
E. 10 sampai 19 kali E. 14 tahun
F. 20 kali atau lebih F. 15 tahun
G. 16 atau17 tahun
H. 18 tahun atau lebih

9
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
58. Apa alasan utama kamu melakukan
hubungan seks pertama kali? PILIH HANYA
SATU JAWABAN.
A. Saya tidak pernah melakukan
hubungan seks
B. Saya sedang jatuh cinta atau
terbawa perasaan saya
C. Saya ingin tahu seperti apa rasanya
D. Saya mabuk atau kecanduan narkoba
E. Semua temanku sudah melakukannya
F. Saya dipaksa secara fisik atau ucapan
untuk melakukannya
G. Karena alasan lain
59. Selama hidupmu, dengan berapa orang
kamu pernah melakukan hubungan seks?
A. Saya tidak pernah melakukan
hubungan seks
B. 1 orang
C. 2 orang
D. 3 orang
E. 4 orang
F. 5 orang
G. 6 orang atau lebih
60. Terakhir kali kamu melakukan hubungan
seks, apakah kamu atau pasanganmu
menggunakan kondom?
A. Saya tidak pernah melakukan
hubungan seks
B. Ya
C. Tidak
61. Terakhir kali kamu melakukan hubungan seks,
salah satu metode apa yang kamu atau
pasanganmu gunakan untuk mencegah
kehamilan? HANYA PILIH SATU JAWABAN.
A. Saya tidak pernah melakukan
hubungan seks
B. Tidak ada metode yang digunakan
untuk mencegah kehamilan
C. Pil Keluarga Berencana
D. Kondom
E. IUD atau implan
F. KB suntik, koyo KB, atau cincin
kontrasepsi (cincin vagina)
G. Senggama terputus, pantang
berkala/ kalender
H. Saya tidak tahu
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
Pertanyaan berikut mengenai infeksi
menular seksual.
62. Apakah kamu pernah diberitahu oleh dokter
atau tenaga kesehatan bahwa kamu
menderita penyakit infeksi menular seksual,
seperti HIV, AIDS, atau sifilis?
A. Ya
B. Tidak
C. Saya tidak tahu
Pertanyaan berikut mengenai sumber informasi
63. Jika kamu ingin mengetahui tentang perilaku
seksual dan seksualitas, ke mana kamu akan
mencari? PILIH HANYA SATU JAWABAN.
A. Ke orang tua atau wali saya
B. Ke guru atau orang dewasa lain di
sekolah saya
C. Ke dokter atau perawat
D. Ke saudara laki-laki atau perempuan saya
E. Ke teman-teman saya
F. Ke internet atau media sosial
G. Ke tokoh agama
H. Di tempat lain
Pertanyaan berikut adalah mengenai aktivitas
fisik. Aktivitas fisik adalah kegiatan apa pun yang
meningkatkan detak jantung dan menyebabkan
napas lebih cepat.
Aktivitas fisik dapat dilakukan saat berolah-raga,
bermain dengan teman, berjalan ke sekolah, atau
di kelas pendidikan jasmani. Beberapa contoh
aktivitas fisik adalah lari, jalan cepat, bersepeda,
menari, sepak bola, dan kegiatan dirumah seperti
menyapu, mengepel lantai, kegiatan pertanian
(mencangkul, menanam/panen dll).
64. Selama 7 hari terakhir, berapa hari kamu aktif
secara fisik selama minimal 60 menit per hari?
JUMLAHKAN SEMUA WAKTU YANG
KAMU GUNAKAN SETIAP HARI UNTUK
KEGIATAN FISIK APA PUN.
A. 0 hari
B. 1 hari
C. 2 hari
D. 3 hari
E. 4 hari
F. 5 hari
G. 6 hari
H. 7 hari
10
65. Selama 7 hari terakhir, berapa hari kamu 68. Berapa banyak waktu yang kamu habiskan
melakukan latihan (minimal total 60 menit per hari) setiap hari pada hari-hari biasa atau
untuk memperkuat atau mengencangkan ototmu, umumnya untuk duduk atau berbaring
seperti push-up, sit-up, atau angkat besi? (menonton televisi, bermain game komputer,
televisi, atau handphone), ngobrol,
A. 0 hari menggunakan ponselmu, atau melakukan
B. 1 hari kegiatan duduk lainnya, seperti bermain play
C. 2 hari station, membaca sambil duduk/tiduran?
D. 3 hari (tidak termasuk waktu tidur di malam hari)
E. 4 hari
F. 5 hari A. Kurang dari 1 jam per hari
G. 6 hari B. 1 hingga 2 jam per hari
H. 7 hari C. 3 hingga 4 jam per hari
D. 5 hingga 6 jam per hari
66. Selama 7 hari terakhir, berapa hari kamu E. 7 hingga 8 jam per hari
berjalan atau naik sepeda (minimal total 60 F. Lebih dari 8 jam per hari
menit per hari) ke atau dari sekolah?
Pertanyaan berikut adalah mengenai berapa
A. 0 hari lama kamu tidur.
B. 1 hari
C. 2 hari 69. Berapa jam kamu tidur malam pada saat
D. 3 hari hari sekolah ?
E. 4 hari
F. 5 hari A. 4 jam atau kurang
G. 6 hari B. 5 jam
H. 7 hari C. 6 jam
D. 7 jam
67. Selama tahun ajaran ini, berapa hari kamu E. 8 jam
mengikuti pelajaran fisik (pelajaran OR/ F. 9 jam
pendidikan jasmani) setiap minggunya? G. 10 jam
H. 11 jam atau lebih
A. 0 hari
B. 1 hari Pertanyaan berikut adalah mengenai
C. 2 hari pengalaman kamu di sekolah dan di rumah.
D. 3 hari
E. 4 hari 70. Selama 30 hari terakhir, berapa hari kamu
F. 5 hari atau lebih tidak masuk kelas atau sekolah tanpa izin?

A. 0 hari
Pertanyaan berikut adalah mengenai sebagian B. 1 atau 2 hari
besar waktu yang kamu habiskan dengan C. 3 sampai 5 hari
duduk ketika tidak berada di sekolah atau D. 6 sampai 9 hari
mengerjakan pekerjaan rumah. E. 10 hari atau lebih

71. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

sebagian besar siswa di sekolahmu bersikap
baik dan suka membantu?

A. Tidak pernah
B. Jarang
C. Kadang-kadang
D. Sebagian besar waktu
E. Selalu

11
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
72. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering kamu 77. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
dapat berbicara dengan seseorang mengenai orang tua atau wali kamu berkomunikasi
masalah yang sulit dan kekhawatiran? secara terbuka dan jujur dengan kamu?

A. Tidak pernah A. Tidak pernah

B. Jarang B. Jarang
C. Kadang-kadang C. Kadang-kadang
D. Sebagian besar waktu D. Sebagian besar waktu
E. Selalu E. Selalu

73. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering 78. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
orang tua atau wali kamu memahami orang tua atau wali kamu mengejek atau
masalah dan kekhawatiranmu? merendahkan kamu (misalnya, mengatakan
kamu bodoh atau tidak berguna)?
A. Tidak pernah
B. Jarang A. Tidak pernah
C. Kadang-kadang B. Jarang
D. Sebagian besar waktu C. Kadang-kadang
E. Selalu D. Sebagian besar waktu
E. Selalu
74. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
Media sosial mencakup Instagram, Twitter,
orang tua atau wali kamu memeriksa apakah
Snapchat, Facebook, TikTok serta platform media
pekerjaan rumahmu sudah selesai? sosial lainnya. Komunikasi online mencakup
SMS, email, WhatsApp, dan Telegram. Pertanyaan
A. Tidak pernah berikut mengenai media sosial dan komunikasi
B. Jarang online.
C. Kadang-kadang
D. Sebagian besar waktu 79. Selama 7 hari terakhir, berapa jam dalam
E. Selalu sehari kamu menggunakan ponsel untuk
bermedia sosial, berkomunikasi online atau
75. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering orang menjelajah internet?
tua atau wali kamu benar-benar tahu apa yang
kamu lakukan dalam waktu luangmu? A. Selama 7 hari terakhir saya tidak
mempunyai ponsel
A. Tidak pernah B. Kurang dari satu jam per hari
B. Jarang C. 1 hingga 2 jam per hari
C. Kadang-kadang D. 3 hingga 4 jam per hari
D. Sebagian besar waktu E. 5 hingga 6 jam per hari
E. Selalu F. 7 hingga 8 jam per hari
G. Lebih dari 8 jam per hari
76. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
orang tua atau wali kamu memeriksa barang- 80. Apakah orang tua atau wali kamu memiliki aturan
barangmu tanpa persetujuanmu? mengenai bagaimana kamu dapat menggunakan
media sosial, komunikasi online, atau internet?
A. Tidak pernah
B. Jarang A. Ya
C. Kadang-kadang B. Tidak
D. Sebagian besar waktu
E. Selalu

12
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023
Waktu layar mencakup waktu yang dihabiskan di
depan televisi; menggunakan komputer atau
ponsel untuk media sosial, komunikasi online,
atau menjelajah internet; menonton acara televisi,
video, atau film; dan bermain game komputer.
Waktu layar tidak mencakup pembelajaran online
atau mengerjakan pekerjaan rumah.

81. Pada rata-rata hari sekolah, berapa jam per

hari kamu mempunyai waktu layar?

A. Kurang dari 1 jam per hari

B. 1 hingga 2 jam per hari
C. 3 hingga 4 jam per hari
D. 5 hingga 6 jam per hari
E. 7 hingga 8 jam per hari
F. Lebih dari 8 jam per hari

13
Indonesia GSHS Questionnaire - 2023