HOME CARE LANSIAPUSKESMAS PADURAKSA KAB.

PEMALANG
TANGGAL KUNJUNGAN:
No IdentitasKK / KTP :
Kartu Lain :

I. IDENTITAS
Nama :……………………………..
Umur :
Alamat:……………………………….
Agama :Islam / Non Islam
Status : Menikah / Tdk Menikah / Janda / Duda
Tingkat pendidikan :Tdk sekolah / Tdk tamat SD / SD / SMP / SMU /PT
Penanggung Jawab Lansia / Keluarga
Nama KK :………………………………
Umur :
Hub dengan Lansia :………………………………..
Pekerjaan :
Sumber Pendapatan : Ada, jelaskan :………………………………..
Tidak, jelaskan :……………………………….
Riwayat Pekerjaan :………………………………………………………………………………......

II. RIWAYAT KESEHATAN :

1. Keluhan saat ini :……………………………………………………………………………
2. Keluhan 3 bulan terakhir :……………………………………………………………………………
3. Penyakit yang di derita :……………………………………………………………………………

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.STATUS FISIOLOGIS Tegap / Membungkuk / Kifosis / Skoliosis / Lordosis2.

TANDA VITAL
T/D: mmHg, N: x/mnt, S: x/mnt, RR: x/mntBB : kg TB: Cm, IMT:3.

PEMERIKSAAN LABORAT
GDS : Asam Urat : Chol : Trigliserid :Lemak Tubuh :
Lain nya :………………………………………………………………………………