PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG I
Alamat : Jl. Panggang Imogiri , Panggang I, Giriharjo, Panggang, Gunungkidul 55872

NO: CM REGISTER PASIEN

NAMA PASIEN : …………………………………………………………………

NAMA KK :………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………..

UMUR/TGL LAHIR : ……………./ Tgl…………Bln…………Thn…………..

JENIS KELAMIN : L/P

STATUS : Kawin / Belum Kawin

PEKERJAAN : ………………………………………………………………...

PENDIDIKAN : SD / SMP/ SMA / D III / Sarjana / Pasca sarjana

AGAMA : Islam / Kristen / Katolik/ Hindu / Budha/ dll

NAMA ASURANSI : Askes / Jamkesmas / BPJS / Jamkesta / Umum

N0 ASURANSI : …………………………………………………………………
 LEMBAR STATUS PASIEN LEMBAR STATUS PASIEN

NO TGL ANAMNESA ICD X DIAGNOSA OBAT/RTL TTD NO TGL ANAMNESA ICD X DIAGNOSA OBAT/RTL TTD