BPM MOEDJI RAHAYU

KUNJUNGAN AKS KB BARU

K / IV KB BARU /20..… NO REG : / BPM / / 20….

Nama Istri : Umur: Pendidikan: Pekerjaaan :

Nama Suami : Umur: Pendidikan: Pekerjaaan :

Alamat :

Jumlah anak Lk / Pr: Anak terkecil: menyusui ya/tdk

Riwayat kes KU : BB : HPHT : Tensi :

Riwayat Penyakit :

Jantung / HT ya / tdk DM ya / tdk TBC ya /tdk

Hepatitis ya / tdk Migrain ya / tdk Ca mamae ya / tdk

Asma ya / tdk Myoma uteri ya / tdk kholestasis ya / tdk

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (Inform Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Klien/Umur : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Setelah mendapat penjelasan tentang cara kerja, kontra indikasi, efeksamping, komplikasi,
kegagalan, keuntungan, kerugian, jadwal kunj ulang/masa berlaku) dan saya mengerti sepenuhnya
perihal kontrasepsi yang saya pilih. Maka selaku klien secara sukarela memberikan persetujuan untuk
dilakukan tindakan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai standar Profesi berupa :
a. Kondom b. Pil c. Suntik 1 / 3 bulanan d. Implan e. IUD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Suami/Istri : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Selaku Suami/Istri telah mendapat penjelasan dan memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan
pelayanan kontrasepsi tsb.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medik yang diberikan.

Prapagan ,………………

Yang memberi konseling Klien Suami/Istri klien

(………………………) (……………………) (……………………..)

 Bidan Nuri widiatun, Amd Keb
Desa Prapagan Rt 02 Rw 02 Jeruklegi Cilacap
No HP 082220521166
SIPB :no 0562 /Din Kes/Bid-IV-22-1/ X /2014

SURAT RUJUKAN

Kepada
Yth …………………
di…………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita ;

Nama : Umur………th
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Catatan :

Telah kami berikan :………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….
Mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian di sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Cilacap,……..

( Bidan Nuri widiatun)

………………………………………………………………………………………………………

Jawaban Rujukan

Telah dilakukan pemeriksaan pada tgl…….

 Bidan Hartini Rahayu, Amd Keb

Jln Barata 25 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap

No HP 081548872334
SIPB :no 0279 /Dinkes Kes/Bid-IV-22-1/X /2015

SURAT RUJUKAN MATERNAL

Kepada

Yth …………………
di……………………
Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan penderita ;

Nama : Umur………th
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Catatan : G….P…..A… HPHT… UK….mgTensi:….. Nadi….. Suhu….R/ x/mnt
TFU…… Letak…Bag terendah : Djj… x/mnt.
His…. ./10’/…….”VT…… cm. Portio : tebal /tipis /kaku /elastis
Turun di Hogde ……….KK + / - warna

Telah kami berikan :………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………
Mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian di sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Cilacap,……..

( Bdn Hartini Rahayu)

………………………………………………………………………………………………………

Jawaban Rujukan

Telah dilakukan pemeriksaan pada tgl……..

Hasil pemeriksaan ………………………………………………………………………………………..

Saran untuk bidan

 Bidan Nuri widiatun, Amd Keb
Desa Prapagan Rt 02 Rw 02 Jeruklegi Cilacap
No HP 082220521166
SIPB :no 0562 /Din Kes/Bid-IV-22-1/ X /2014

Kepada

Apotik……………………

Jenis obat yg di pesan

1. ………………………………

2. ………………………………..

3. ………………………………..:

4. ………………………………….

5. ………………………………….

6. …………………………………

7. …………………………………

8. …………………………………

9. …………………………………..

10. ………………………………….

Apotik Pemesan
 Bidan Nuri widiatun, Amd Keb
Desa Prapagan Rt 02 Rw 02 Jeruklegi Cilacap
No HP 082220521166
SIPB :no 0562 /Din Kes/Bid-IV-22-1/ X /2014

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada hasil pemeriksaan, Pasien dinyatakan

Hamil :

Taksiran persalinan :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Cilacap

Yang Memeriksa

Nuri widiatun
 Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jln Barata 25 Rt3 Rw 6 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap

SIPB :no 297/Dinkes Kes/Bid-IV-22-1/X/2015

SURAT KETERANGAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :……………………………….......

Umur :………………………………......

Pekerjaan :………………………………......

Dengan keterangan :………………………................

Alamat :………………………………......

Untuk : ................................( .........hari )

Tanggal : ...................... s/d .......................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Cilacap;……………20..

( Bidan Herni Siswati )

 Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jln Barata 25 Rt3 Rw 6 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap

No Telp 0282 545 949
SIPB :no 100/ / DKK Clp / 2012

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada hasil pemeriksaan, Pasien dinyatakan

Hamil :

Taksiran persalinan :

HPHT :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Cilacap,

Yang memeriksa

Bidan
 Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jln Barata 25 Rt3 Rw 6 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap

No Telp 0282 545 949
SIPB :no 100/ / DKK Clp / 2012

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya.

Nama :.............................................................Suami / Ayah dari :....................................................

Setuju/Tidak setuju atas tindakan medis yang akan diberikan / dilakukan oleh tenaga kesehatan Bidan

terhadap anggota keluarga saya tersebut, dengan segala resiko yang timbul .

Adapun tindakan yang akan dilakukan :

1. Pertolongan persalinan. 4. Menjahit luka.

2. Suntik Ibu dan bayi,Infus 5. Rujuk ke RS.

3 Menambah lebar jalan lahir. 6. Immunisasi.

Demikian surat persetujuan/penolakan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan

dari pihak manapun

Cilacap.........................................20..

Penanggung Jawab Klinik

Bidan Suami / Ayah

( ) ( )
 Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jln Barata 25 Rt3 Rw 6 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap

No Telp 0282 545 949
SIPB :no 100/ / DKK Clp / 2012

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

N0:……./BPM HR/…../2015

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………

Tanggal lahir :

Nama KK :

Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Penyebab :

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,…………

Bdn Hartini Rahayu

 Bidan Herni Siswati,STr.Keb

Desa Prapagan Rt 08 Rw 01 Jeruklegi Cilacap

No Telp 081327096246
SIPB :no 0406/Dinkes/Bid-IV-22-1/IX /2015

STATUS IBU HAMIL / FORM ANC

Nama istri/ suami : umur : /

Pendidikan : / Pekerjaan : /
Golongan darah : / Agama : /
HPHT / HPL : / G/P/A/ anak terkecil :

Tgl Subyektif Obyektif Assesment Planning

BUKU NERACA KEUANGAN BIDAN DELIMA

BULAN :.......TH

TGL PEMASUKAN PENGELUARAN

ANC KB MTBS/RJ Immunisai partus juml Obt Bhp Gaji listrik air juml
asst
1 100 150 200 100 600 1150 500 50 550

2 200 100 150 - 1200 1650 200 200

3 500 100 600

30 100 50 100 - - 250

total 2800 1350

PENGHASILAN PRAKTEK BIDAN

2800 – 1350 : 1450

SARANA DAN PRASARANA BPM STANDAR BIDEL

1. Tempat praktek yg memadai

2. Ada tempt pendaftaran
3. Ada tempat tunggu
4. Ada wc dan kamar mandi yg berfungsi
5. Ada ruang bersalin yg memadai
6. Ada ruang rawat inap yg memadai
7. Ada tempat nyimpan obat,alat medis dan alkon sesuai standar

A. Papan nama praktek ; ukuran 4x6 dasar putih tulisan hitam, memuat hanya nama Bidan,
No SIPB, alamat,jam praktek
B. BUKU BUKU PRAKTEK

.1. Buku kunjungan harian.

2. Buku regester SESUAI CM dg urut abjad.

3. Buku Partus.
4. Buku keuangan ( Neraca balance ).
5. Buku nota.
6. Buku pemakaian obat.
7.Buku Inventaris ( alat dan perlengkapan praktek )
8. Buku Rujukan Pasien.
9. Buku Tamu.
10. Arsip Laporan Bulanan:
- Lap.KB - Lap Imunisasi Bayi - Lap ANC dan Partus
BUKU IVENTARIS OBAT

NO NAMA OBAT BLN OKT

Stok 1 2 3 Saldo
akhir
awal
bln
1 Amoxcilin 100 10

2 Asam askobat

3 Antalgin

4 B komplek

5 Kalk

dst
 BUKU IVENTARIS BARANG

NO Jenis barang Stok th 2015 satuan keadaan

1 Tensimeter 2 unit baik

2 Stetoskop 2 unit baik

3 Dopller 2 unit baik

4 Thermometer 2 unit baik

5 Timbangan ijnak

6 Pita lila 2 unit baik

7 Tempat tidur pasen 2 unit baik

8 Kursi

9 Meja 2 unit baik

10 Tabung oksigen 2 unit baik

11 Mikrotois

12 Kulkas 2 unit baik

13 Reagen golda 2 unit baik

14 Test hb

BUKU BUKU PRAKTEK BIDAN DELIMA

.1. Buku kunjungan harian.

2. Buku regester SESUAI CM dg urut abjad.

3. Buku Partus.
4. Buku keuangan ( Neraca balance ).
5. Buku nota.
6. Buku pemakaian obat.
7.Buku Inventaris ( alat dan perlengkapan praktek )
8. Buku Rujukan Pasien.
 9. Buku Tamu.
10. Arsip Laporan Bulanan:
- Lap.KB
- Lap Imunisasi Ibu dan Bayi
- Lap ANC dan Partus

Bidan Hartini Rahayu, Amd Keb

Jln Barata 25 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap
No Hp 081548872334
SIPB :no 297/ Dinkes Kes/Bid –IV-22-1 /X /2015

KETERANGAN LAHIR
No:................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
Pada hari ini................., tanggal..................................,Pukul.
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya
Kelahiran ke : ...........................
Berat lahir : ....................gram
Panjang badan : ....................cm
Di rumah / Rumah Bidan:
.........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Diberi nama :

...........................................................................................................................
Dari Orang tua :
............
Nama Ibu : .........................................................Umur :................tahun
Pekerjaan : ..............................................................................................
KTP No. : ..............................................................................................
Nama Ayah : ......................................................... Umur :...............tahun
Pekerjaan : ..............................................................................................
KTP No. : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................
Kabupaten : ..............................................................................................

Cilacap,tgl..........................
Penolong Persalinan
 Saksi I Saksi II Bidan

BUKU REKAP PERSALINAN BPM HARTINI R

N Nama istri Nama umu alamt No HP Tgl Jenis KET

O r bersalin kb
suami

1 mimin Adi 30 ½ tw 081327 2/3 Iud

2 ina Sastro 40 1/6 TW 08122 3/4 Tdk kb By +

1
IHTISAR PERSALINAN BPM HARTINI RAHAYU

PENAPISAN IBU BERSALIN No Reg: / /BPM /2017

NO FAKTOR RESIKO ADA TIDAK

1 Riwayat SC
2 Perdarahaan pervaginam yg banyak
3 Kehamilan kurang bulan
4 Ketuban pecah dg Mekonium kental
5 Ketuban pecah lama lebih 24 jam
6 Ketuban pecah pd UK kr\urang bln
7 Ikhterus
8 Anemi berat ,hb kurang dr 8 gr %
9 Pre Eklamsi T 160/110 lebih
10 TFU lebih 40 cm
11 Demam suhu lebih 38 ‘c
12 Gawat Janin DJJ tdk teratur lebih 180 x/mnt
13 Presentasi bkn belakang kepala
14 Tali pusat menumbung
15 Ada gejala infeksi ( demam, nyeri)
16 Fase aktif Primi kepala blm masuk PAP
17 Presentasi Ganda

18 Kehamilan Ganda
19 Anak mahal
20 Penyakit Khronis
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yg bertanda tangan dibawah ini

Nama : Umur:
Alamat :
Selaku suami / keluarga dari klien ;
Nama : Umur:
Alamat :
Diagnosis :
Telah mendapat penjelasan dari Bidan serta memahami , ikut menyetujui terhadap tindakan atau
pertolongan persalinan yang akan diberikan , meliputi;
Pemeriksaan dalam Episotomi Manual plasenta Pasang Infus
Amniotomi Penanganan k’gadar BBL Penjahitan luka jln lahir KBPP
Pernyataan ini kami buat dengan Kesadaran penuh atas segala resiko Tindakan Medis yang akan di
berikan.
Cilacap,

Yg memberi pelayanan Klien Suami/klien

………………………. ……………….. ………………………

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama Istri / suami : Umur :…………/

Pendidikan Istri / Sua mi : Agama :…………/

Pekerjaan istri / Suami : Golda :…………/

Tanggal msk / Jam : HPHT/ HPL :………../

No Hp :

Alamat :

KALA I pukul ……………

Subyektif : ibu merasakan kenceng 2 sejak tgl…… pukul…….. keluar lendir darah ya / tdk air
ketuban ya / tdk. Riwayat kehamilan ini G….P….A…… Riwayat Penyakit yg di derita DM :…
Jantung :…..Asma……TBC…..Malaria…. Gemelli….PMS…. HT……Hepatitis……
Obyektif :UK… .mgTensi:…. .Nadi….. Suhu…. R/ x/mnt. TFU…… Letak…… Bag
terendah………Djj… x/mnt.His…../10’/…….” VT……cm. Portio tebal/,kaku,tipis,elastis,Bag terdepan……
UUK….. Turun di Hogde ……….KK………
Assesment :G…..P…..A….UK……mgg.Janin Tunggal HIU dg keadaan janin dan ibu ……
Planning :
1. ………………………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………

KALA II pukul ……………

Subyektif : ibu mengatakan……………………………………………………………….

Obyektif :Tensi:…. .Nadi….. Suhu…. R/ x/mnt. Djj… x/mnt.His…. ./10’/…….” VT……cm.
Portio …………,Bag terdepan…… UUK….Turun di Hogde … KK………
Assesment :G…..P…..A….UK……mgg.Janin Tunggal HIU dg keadaan janin dan ibu ……
Planning :
1. ………………………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………

3.

KALA III pukul ……………

Subyektif : ibu mengatakan……………………………………………………………….

Obyektif : Cek Janin Tunggal / >1. Kandung Kemih…… Kontraksi uterus keras / lemah
tanda tanda pelepasan uri………………
Assesment : Inpartu kala III dengan keadaan ibu…….
Planning :
1. ………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
KALA IV pukul ……………

Subyektif : ibu mengatakan……………………………………………………………….

Obyektif : Kontraksi uterus ……. Kandung Kemih……. Perdarahaan… cc.Laserasi ….tk
Assesment : Inpartu kala IV dengan keadaan ibu…….
Planning :
1. ………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
Penolong

ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR

Data Subyektif Pengkajian tanggal……… jam……..
Riwayat persalinan tgl….. pukul…..UK… mgg.Jenis persalinan…… Lama persalinan…… jam. Ketuban pecah
jam….. warna air ketuban… ..jumlah air ketuban… .kesulitan……….
Data Obyektif
BBL……PB… . Lila……LK… .LD… . jenis kelamin..Gerakan……tangisan……warna kulit…….Kelainan
bawaan……..S……’c.R……x/mnt . Apgar Score I”(……) 5”(…..) 10” (…….)
Reflek moro…. .Roting…. graphs….. walking……sucking... .tonikneck…
ASSESMENT: BBL …………………………………………………………………….
Penatalaksanaan
1. …………………………………………………………………………………………..

LAMPIRI PARTOGRAF

BARU FORM INI

KUNJUNGAN NEONATAL
Jenis pemeriksaan KN I tgl………. KN II tgl………. KN I II tgl……….

1. BB/TB

2. S / R / N

3. Diare / Ikterus

4. Masalah ASI

5. Vit K / Hb Uni

6. Keluhan

7. Asuhan Kebid

KUNJUNGAN NIFAS
Jenis Pemeriksaan KF I tgl KF II KF III

1. Keluhan ibu

2. T / N / S / R

3. Bendungan Asi

4. Putting Lecet

5. TFU
 6. Kontraksi

Uterus

7. Lokhia

8. BAK/BAB

9. Luka jahitan

10. Askeb

Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jalan Barata 25 RT 03 RW 06 Tritih Wetan Jeruklegi Cilacap

No Telp 0282 545 949
SIPB : No 100 / IV / DKK Clp / 2012

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hikmah Faniasih, Amd. Keb

Umur : 21 Tahun

Alumnus : STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap Tahun 2014/2015

Alamat : Jalan Sunan Kalijaga No. 15 RT 06 RW 06, Desa Kuripan,

Kecamatan Kesugihan, Kabupaten Cilacap

Status : Magang di Bidan Praktik Mandiri Hartini Rahayu

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 09 September 2015

Bidan Praktik Mandiri

Hartini Rahayu, Amd. Keb

 Bidan Hartini Rahayu,Amd Keb

Jalan Barata 25 RT 03 RW 06 Tritih Wetan Jeruklegi Cilacap

No Telp 0282 545 949
SIPB : No 100 / IV / DKK Clp / 2012

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yeni Susanti, Amd. Keb

Umur : 22 Tahun

Alumnus : STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap Tahun 2014/2015

Alamat : Blok Cibogo RT 01 RW 02,Desa Kalijeruk,

Kecamatan Kawunganten, Kabupaten Cilacap

Status : Magang di Bidan Praktik Mandiri Hartini Rahayu

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 09 September 2015

Bidan Praktik Mandiri

Hartini Rahayu, Amd. Keb

 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 47 TAHUN 2016
TENTANG
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 35 ayat (5) Undang-Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Mengingat:
1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan:
1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang
dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
2. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki
pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
3. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan
pemerintahan negara
Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud
dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
1 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
4. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
5. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan.
BAB II
KETERSEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
Fasilitas Pelayanan Kesehatan didirikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik
promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif.
Bagian Kedua
Jenis dan Tingkatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pasal 3
Fasilitas Pelayanan Kesehatan menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa:
a. pelayanan kesehatan perseorangan; dan/atau
b. pelayanan kesehatan masyarakat.
Pasal 4
(1) Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 terdiri atas:
a. tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan;
b. pusat kesehatan masyarakat;
c. klinik;
d. rumah sakit;
e. apotek;
f. unit transfusi darah;
g. laboratorium kesehatan;
h. optikal;
i. fasilitas pelayanan kedokteran untuk kepentingan hukum; dan
j. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tradisional.
(2) Dalam hal tertentu untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan dan perkembangan
ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan, Menteri dapat menetapkan jenis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
2 / 16ww.hukumonline.com/pusatdata
selain jenis fasilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Pasal 5
(1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dapat memiliki
tingkatan
pelayanan yang terdiri atas:
a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama;
b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat kedua; dan
c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga.
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a
memberikan pelayanan kesehatan dasar.
(3) Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b memberikan
pelayanan kesehatan spesialistik.
(4) Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c memberikan
pelayanan kesehatan subspesialistik.
(5) Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat kedua dan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dan
ayat (4) dapat memberikan pelayanan yang diberikan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan
tingkat
dibawahnya.
Bagian Ketiga
Penentuan Jumlah dan Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Umum
Pasal 6
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Pasal 7
Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 bertanggung jawab menyediakan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 8
(1) Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dapat menentukan jumlah dan
jenis Fasilitas
Pelayanan Kesehatan serta pemberian izin beroperasi di daerahnya.
(2) Kewenangan Pemerintah Daerah dalam menentukan jumlah dan jenis Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
didasarkan pada kebutuhan dan tanggung jawab daerah masing-masing sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
(3) Penentuan jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1)
dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan mempertimbangkan unsur-unsur sebagai berikut:
a. luas wilayah;
b. kebutuhan kesehatan;
c. jumlah dan persebaran penduduk;
d. pola penyakit;
e. pemanfaatannya;
f. fungsi sosial; dan
g. kemampuan dalam memanfaatkan teknologi.
(4) Bobot unsur-unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disesuaikan untuk setiap jenis
Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
(5) Ketentuan mengenai jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan serta pemberian
izin beroperasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang
diselenggarakan melalui kegiatan penanaman modal asing.
(6) Ketentuan mengenai jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku untuk jenis rumah sakit khusus karantina, penelitian, dan asilum.
(7) Ketentuan mengenai penentuan jumlah dan jenis rumah sakit khusus karantina,
penelitian, dan asilum,
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur dengan Peraturan Menteri.
Pasal 9
(1) Pertimbangan penentuan jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3) tidak berlaku bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan di daerah terpencil, sangat
terpencil,
perbatasan, dan kepulauan.
(2) Ketentuan mengenai Fasilitas Pelayanan Kesehatan di daerah terpencil, sangat terpencil,
perbatasan,
dan kepulauan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan
Pasal 10
(1) Pemerintah Daerah menentukan jumlah tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan
berdasarkan
kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan pada 1 (satu) wilayah.
(2) Penentuan kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui penetapan rasio antara jumlah Tenaga Kesehatan dibanding dengan
jumlah penduduk.
(3) Penetapan rasio sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan pertimbangan
sebagai berikut:
a. kondisi geografis dan aksesibilitas masyarakat,
b. tingkat utilitas; dan
c. jam kerja pelayanan.
4 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
(4) Dalam hal penetapan rasio sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak sesuai dengan
ketersediaan
jumlah Tenaga Kesehatan di wilayah tersebut, Pemerintah Daerah wajib menetapkan
kebijakan untuk
memenuhi jumlah praktik mandiri masing-masing Tenaga Kesehatan.
Paragraf 3
Pusat Kesehatan Masyarakat
Pasal 11
(1) Pemerintah Daerah kabupaten/kota wajib menyediakan paling sedikit 1 (satu) pusat
kesehatan
masyarakat pada setiap kecamatan.
(2) Pendirian lebih dari 1 (satu) pusat kesehatan masyarakat didasarkan pada pertimbangan
kebutuhan
pelayanan, jumlah penduduk, dan aksesibilitas.
(3) Penentuan jumlah pusat kesehatan masyarakat berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada
ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 4
Klinik
Pasal 12
(1) Pemerintah Daerah kabupaten/kota menentukan jumlah klinik berdasarkan kebutuhan
masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan pada 1 (satu) wilayah.
(2) Penentuan kebutuhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui penetapan
rasio antara
jumlah klinik dibanding dengan jumlah penduduk.
(3) Rasio sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan pertimbangan sebagai
berikut:
a. kondisi geografis dan aksesibilitas masyarakat;
b. tingkat utilitas;
c. jam kerja pelayanan; dan
d. jumlah praktik mandiri dokter/dokter gigi atau dokter spesialis/dokter gigi spesialis di
wilayah
tersebut.
(4) Dalam hal penetapan rasio sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak sesuai dengan
ketersediaan
jumlah klinik, Pemerintah Daerah menetapkan kebijakan untuk memenuhi jumlah klinik.
Paragraf 5
Rumah Sakit
Pasal 13
(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab menyediakan rumah sakit sesuai kebutuhan
masyarakat:
a. paling sedikit 1 (satu) rumah sakit dengan klasifikasi paling rendah kelas D untuk setiap
5 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
kabupaten/kota; dan
b. paling sedikit 1 (satu) rumah sakit dengan klasifikasi paling rendah kelas B untuk setiap
provinsi.
(2) Pemerintah Daerah bertanggung jawab dalam melakukan pemenuhan sebaran rumah
sakit secara
merata di setiap wilayah kabupaten/kota berdasarkan pemetaan daerah dengan
memperhatikan jumlah
dan persebaran penduduk, rasio jumlah tempat tidur, dan akses masyarakat.
(3) Selain Pemerintah Daerah bertanggung jawab dalam menyediakan rumah sakit
sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), swasta dapat mendirikan rumah sakit sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
Paragraf 6
Apotek
Pasal 14
(1) Pemerintah Daerah kabupaten/kota bertanggung jawab menyediakan apotek sesuai
kebutuhan
masyarakat terhadap pelayanan kefarmasian.
(2) Penyediaan apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pemetaan daerah
dengan
mempertimbangkan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa tempat praktik mandiri
Tenaga
Kesehatan, klinik, pusat kesehatan masyarakat, dan rumah sakit.
Paragraf 7
Unit Transfusi Darah
Pasal 15
(1) Pemerintah Daerah kabupaten/kota wajib menyediakan paling sedikit 1 (satu) unit
transfusi darah pada
setiap kabupaten/kota.
(2) Dalam kondisi tertentu Pemerintah Daerah kabupaten/kota dapat mendirikan lebih dari 1
(satu) unit
transfusi darah berdasarkan pertimbangan:
a. kecukupan pemenuhan kebutuhan darah; dan/ atau
b. waktu tempuh rumah sakit dengan unit transfusi darah.
Paragraf 8
Laboratorium Kesehatan
Pasal 16
(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab menyediakan laboratorium kesehatan sesuai
kebutuhan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
(2) Penyediaan laboratorium kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
berdasarkan
pemetaan daerah dengan mempertimbangkan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa
tempat
praktik mandiri Tenaga Kesehatan, klinik, pusat kesehatan masyarakat, dan rumah sakit.
6 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Paragraf 9
Optikal
Pasal 17
(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab menyediakan optikal sesuai kebutuhan
masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan.
(2) Penyediaan optikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan
pemetaan daerah
dengan mempertimbangkan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa tempat praktik
mandiri Tenaga
Kesehatan, klinik, pusat kesehatan masyarakat, dan rumah sakit.
Paragraf 10
Fasilitas Pelayanan Kedokteran Untuk Kepentingan Hukum
Pasal 18
(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab menyediakan fasilitas pelayanan kedokteran
untuk kepentingan
hukum yang dilaksanakan oleh rumah sakit atau institusi lain paling sedikit 1 (satu) setiap
provinsi.
(2) Fasilitas pelayanan kedokteran untuk kepentingan hukum sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus
memenuhi syarat dan standar yang ditetapkan oleh Menteri.
Paragraf 11
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pasal 19
(1) Pemerintah Daerah kabupaten/kota bertanggung jawab menyediakan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
tradisional sesuai kebutuhan pelayanan.
(2) Pemerintah Daerah kabupaten/kota bertanggung jawab dalam melakukan sebaran
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tradisional secara merata di setiap wilayah kabupaten/kota berdasarkan
pemetaan daerah
sesuai kebutuhan pelayanan.
BAB III
PERIZINAN
Pasal 20
(1) Setiap penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki izin yang diberikan
setelah
memenuhi persyaratan sesuai jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh gubernur dan bupati/walikota
sesuai
kewenangannya.
7 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
(3) Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan tertentu, izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan oleh
Menteri.
(4) Fasilitas Pelayanan Kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa:
a. rumah sakit kelas A;
b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan melalui kegiatan penanaman modal
asing;
c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan yang bersifat kompleks; dan
d. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersifat nasional atau merupakan rujukan nasional.
(5) Pemberian izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) harus
mempertimbangkan ketentuan
mengenai penentuan jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai izin penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf h dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai izin penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i dan huruf j diatur dengan Peraturan Menteri.
BAB IV
PENYELENGGARAAN
Pasal 21
Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki sistem tata kelola manajemen dan tata
kelola pelayanan
kesehatan atau klinis yang baik.
Pasal 22
(1) Penanggung jawab Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memasang papan nama
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan sesuai dengan jenisnya.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sedikit memuat:
a. jenis dan nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
b. nomor izin dan masa berlakunya.
(3) Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa praktik mandiri Tenaga Kesehatan, papan
nama harus
memuat nama lengkap, gelar dan/atau jenis Tenaga Kesehatan, waktu praktik, dan nomor
izin praktik.
(4) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus dipasang pada tempat yang
mudah dilihat.
Pasal 23
Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 24
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat dimanfaatkan sebagai tempat atau wahana pendidikan
bagi Tenaga
8 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Kesehatan, serta tempat penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan yang
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 25
(1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a
sampai dengan
huruf h, menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i dan huruf j diatur dengan Peraturan Menteri.
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 26
(1) Menteri, gubernur, dan bupati/walikota melakukan pembinaan terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
sesuai tugas, fungsi, dan kewenangan masing-masing.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk:
a. memenuhi kebutuhan setiap orang dalam memperoleh akses atas Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
b. meningkatkan mutu penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
c. mengembangkan sistem rujukan pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif.
(3) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui:
a. komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat;
b. advokasi dan sosialisasi; dan
c. monitoring dan evaluasi.
(4) Menteri dalam melaksanakan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
mendelegasikan
kepada kepala dinas di provinsi dan kabupaten/kota yang tugas pokok dan fungsinya di
bidang
kesehatan.
(5) Menteri, gubernur, dan bupati/walikota dalam melaksanakan pembinaan sebagaimana
dimaksud pada
ayat (1) dapat mengikutsertakan asosiasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan organisasi
profesi Tenaga
Kesehatan.
Pasal 27
(1) Menteri, gubernur, dan bupati/walikota melakukan pengawasan terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
sesuai kewenangan masing-masing.
(2) Menteri dalam melaksanakan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
mendelegasikan
kepada kepala dinas di provinsi dan kabupaten/kota yang tugas pokok dan fungsinya di
bidang
kesehatan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengawasan terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri.
9 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 28
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib
menyesuaikan dengan
Peraturan Pemerintah ini paling lambat 2 (dua) tahun terhitung sejak Peraturan Pemerintah
ini diundangkan.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, semua peraturan perundang-undangan
yang mengatur
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan
ketentuan dalam Peraturan Pemerintah ini.
Pasal 30
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini
dengan
penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan Di Jakarta,
Pada Tanggal 31 Oktober 2016
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Ttd.
JOKO WIDODO
Diundangkan Di Jakarta,
Pada Tanggal 31 Oktober 2016
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
Ttd.
YASONNA H. LAOLY
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 229
10 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
PENJELASAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 47 TAHUN 2016
TENTANG
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
I. UMUM
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan/atau masyarakat.
Untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang baik, diperlukan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
yang dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi seluruh lapisan
masyarakat dalam
rangka peningkatan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pengobatan penyakit, dan
pemulihan
kesehatan.
Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan merupakan tanggung jawab Pemerintah Pusat
dan
Pemerintah Daerah sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan yang
menyatakan bahwa Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
bagi masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Selanjutnya Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 menyatakan bahwa Pemerintah Daerah
dapat
menentukan jumlah dan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan serta pemberian izin beroperasi
di
daerahnya dengan mempertimbangkan luas wilayah, kebutuhan kesehatan, jumlah dan
persebaran
penduduk, pola penyakit, pemanfaatannya, fungsi sosial, dan kemampuan dalam
memanfaatkan
teknologi.
Dalam rangka memberikan kepastian hukum dan menjamin akses masyarakat terhadap
kebutuhan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka perlu
mengatur
Fasilitas Pelayanan Kesehatan termasuk upaya persebaran jenis-jenis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
dalam suatu Peraturan Pemerintah.
Materi muatan Peraturan Pemerintah tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
a. jenis dan tingkatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
b. penentuan jenis dan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
c. perizinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
d. penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
e. pembinaan dan pengawasan.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
11 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Huruf a
Yang dimaksud dengan "tempat praktik mandiri tenaga kesehatan" adalah Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan yang diselenggarakan oleh Tenaga Kesehatan yang memiliki kewenangan untuk
memberikan pelayanan langsung kepada pasien/klien.
Huruf b
Yang dimaksud dengan "pusat kesehatan masyarakat" adalah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Huruf c
Yang dimaksud dengan "klinik" adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau
spesialistik.
Huruf d
Yang dimaksud dengan "rumah sakit" adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Huruf e
Yang dimaksud dengan "apotek" adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan
praktik
kefarmasian.
Huruf f
Yang dimaksud dengan "unit transfusi darah" adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan donor darah, penyediaan darah, dan pendistribusian darah.
Huruf g
Yang dimaksud dengan "laboratorium kesehatan" adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang
melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari
manusia
dan/atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab
penyakit,
kondisi kesehatan atau faktor risiko yang dapat berpengaruh pada kesehatan perseorangan
dan/atau masyarakat.
Huruf h
Yang dimaksud dengan "optikal" adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan
pelayanan refraksi, pelayanan optisi, dan/atau pelayanan lensa kontak.
Huruf i
Yang dimaksud dengan "fasilitas pelayanan kedokteran untuk kepentingan hukum" adalah
Fasilitas
12 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kedokteran untuk kepentingan hukum
yang
meliputi pelayanan kedokteran forensik klinik, patologi forensik, laboratorium forensik, dan
dukungan penegakan hukum.
Huruf j
Yang dimaksud dengan "Fasilitas Pelayanan Kesehatan tradisional" adalah Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan yang menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan tradisional
komplementer.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tradisional didirikan secara mandiri maupun berkelompok
yang
dimiliki oleh perseorangan atau badan hukum.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 5
Ayat (1)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki tingkatan pelayanan antara lain berupa klinik
dan rumah
sakit.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Yang dimaksud dengan "Fasilitas Pelayanan Kesehatan" antara lain Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat nasional atau merupakan rujukan
nasional.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Ayat (1)
13 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Yang dimaksud dengan "daerah terpencil" adalah daerah yang sulit dijangkau karena
berbagai sebab
seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi,
sosial, dan
ekonomi.
Yang dimaksud dengan "daerah sangat terpencil" adalah daerah yang sangat sulit dijangkau
karena
berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan
rawa),
transportasi, sosial, dan ekonomi.
Yang dimaksud dengan "daerah perbatasan" adalah bagian dari wilayah negara yang terletak
pada sisi
dalam sepanjang batas wilayah Indonesia dengan negara lain, dalam hal batas wilayah
negara di darat,
kawasan perbatasan berada di kecamatan.
Yang dimaksud dengan "daerah kepulauan" adalah daerah yang memiliki karakteristik secara
geografis
dengan wilayah lautan lebih luas dari daratan yang di dalamnya terdapat pulau-pulau yang
membentuk
gugusan pulau sehingga menjadi satu kesatuan geografis dan sosial budaya.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Kebijakan untuk memenuhi jumlah praktik mandiri masing-masing Tenaga Kesehatan antara
lain berupa
pemberian insentif, kepastian pendapatan (guaranteed income), atau kemudahan dalam
perizinan, yang
bertujuan memberikan Jaya tarik bagi Tenaga Kesehatan untuk berpraktik di wilayah tersebut
dengan
tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
14 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Ayat (4)
Kebijakan untuk memenuhi jumlah klinik antara lain berupa kemudahan perizinan klinik dan
sebagainya.
Pasal 13
Ayat (1)
Huruf a
Yang dimaksud dengan "paling rendah kelas D" adalah kabupaten/kota dapat juga
menyediakan
rumah sakit kelas C.
Huruf b
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
15 / 16
www.hukumonline.com/pusatdata
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dapat dimanfaatkan sebagai tempat atau wahana
pendidikan bagi
Tenaga Kesehatan berupa rumah sakit dan pusat kesehatan masyarakat.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5942

16 / 16
 Bidan Hartini Rahayu, Amd Keb
Jln Barata 25 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap
No HP 081548872334
SIPB :no 297 /Dinkes Kes/Bid-IV-22-1/X /2015

Nama :
Alamat :
RINCIAN BIAYA

1. Tindakan :
2. Hr perawatan :
3. Akomodasi :
4. Hecting :
5. Manual placenta :
6. Infus :
7. Oksigen :
8. Lain2 :
9. Kontrol :
TOTAL :
 Bidan Hartini Rahayu, Amd Keb
Jln Barata 25 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap
No HP 081548872334
SIPB :no 297 /Dinkes Kes/Bid-IV-22-1/X /2015

Nama :
Alamat :
RINCIAN BIAYA

1. Tindakan :
2. Hr perawatan :
3. Akomodasi :
4. Hecting :
5. Manual placenta :
6. Infus :
7. Oksigen :
REKAM MEDIS PELAYANAN KB ULANG

Bidan Herni Siswati, STr. Keb

Desa Prapagan Rt 08 Rw 01 Jeruklegi Cilacap

No Telp 081327096246
SIPB :no 0406/Dinkes/Bid-IV-22-1/2015

Nama istri / suami : umur : /

Pendidikan : / Pekerjaan : /
Alamat : Agama : /
Jumlh anak : lk : prp :
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PLANNING
 REKAM MEDIS PELAYANAN MTBS

Bidan Herni Siswati, STr. Keb

Desa Prapagan Rt 08 Rw 01 Jeruklegi Cilacap

No Telp 081327096246
SIPB :no 0406/Dinkes/Bid-IV-22-1/2015

Nama Anak/ ORTU : tgl lahir : /

Pendidikan : / Pekerjaan : /
Alamat : Agama :
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PLANNING
REKAM MEDIS PELAYANAN IMUNISASI
Bidan Hartini Rahayu, Amd Keb
 Jln Barata 25 Tritih wetan Jeruklegi Cilacap
No HP 081548872334
SIPB :no 0279 /Dinkes Kes/Bid-IV-22-1/X /2015

Nama Anak/ ORTU : tgl lahir : /

Pendidikan : / Pekerjaan : /
Alamat : Agama :
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PLANNING
INGIN IMUNISASI BB...... S; Anak sehat Kie ttg imun danImunisisasi BCG