PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900/654/16.29

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Kuasa Pengguna Barang :

Nama : drg. Pustika Sari

NIP : 19780619 200501 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jeruklegi II

Menerangkan bahwa benar Barang Milik Daerah sebagaimana terlampir adalah

dalam penguasaan UPTD Puskesmas Jeruklegi II yang saya pimpin, namun setelah
dilakukan inventarisasi ternyata fisik/dokumen tidak diketahui/tidak diketemukan
keberadaanya.
Berkenaan dengan hal tersebut saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran
informasi ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Cilacap, 28 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas

Jeruklegi II

drg. Pustika Sari

Pembina Tk. I
NIP. 19780619 200501 2 007
Lampiran I

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG TIDAK DIKETAHUI KEBERADAANYA / TIDAK DITEMUKAN
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B PERALATAN DAN MESIN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

No Kode Barang Jenis Barang / Nama Nomor Register Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Tahun Pem- belian Nomor Asal Harga (ribuan Rp) Keterangan
. Barang Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5