0519 SPJ Triyasa nagamas-RNI (Obat Suntik KB 3 Bulan)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta Timur Telepon 021-8195146
Faksimile 021-8195146 website www.puskesmasjatinegara.com E-mail pkmjtg@yahoo.co.id
JAKARTA
KodePos : 13310
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
Nomor : 1448/SP-JNG/V/2023
KepadaYth:
PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta 1
Jl. Pulo Kambing Kav. II Blok I No. 11
Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD pekerjaan

Belanja Bahan Obat-Obatan Tahun 2023 dengan ini kami mengajukan permintaan
pembelian langsung kepada saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya,
dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan Harga Jumlah

Satuan
1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1 1,000 Vial 6,145 6,145,000

Progesteron ml
Asetat 150
mg/ml (Obat
Suntik KB I Tiga
Bulanan 1 ml)
Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu

Total 6,145,000
Rupiah
Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/ Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi
2. Harga seluruh belanja pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, serta termasuk PPN 11%, ditetapkan sebesar : Rp.
6,145,000 ( Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan kepada DPA Puskesmas
Kecamatan Jatinegara Tahun Anggaran 2023 dengan Kode Rekening
5.1.02.99.99.9999
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 80 hari kalender, pekerjaan harus sudah
selesai dan diterima paling lambat tanggal 7 Agustus 2023, dikirim ke
Puskesmas Kecamatan Jatinegara, Jl. Matraman Raya No. 220, Jakarta Timur
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyelesaikan seluruh
pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan
dalam kuitansi bermaterai cukup.
Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih
Jakarta, 19 Mei 2023

Pejabat Pengadaan Barang &Jasa
Puskesmas Kecamatan Jatinegara
Vina Hilary Khaterina

NIP 199407262019032017
DINAS KESEHATAN
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA
KodePos : 13310
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 1449/BAP-JNG/VII/2023
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, bertempat di Puskesmas Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan
2. No Surat Perjanjian : 1448/SP-JNG/V/2023
3. Tanggal Surat Perjanjian : 19 Mei 2023
Dengan rincian sbb :
No Uraian Spesifikasi Vol Satuan Hasil

Pekerjaan Pemeriksaan
Sesuai Tidak
I. Pemeriksaan Fisik
1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1 1,000 Vial

Progesteron ml
Asetat 150 mg/ml
(Obat Suntik KB I
Tiga Bulanan 1
ml)
II. Kelengkapan
Administrasi
1. Kuitansi dengan
materai cukup
2. Surat jalan/
Faktur
3. Faktur Pajak
4. NPWP
5. Rekening Koran
III. Dokumentasi
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2
(Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Memeriksa Pelaksana Pekerjaan

PPK Puskesmas Kecamatan Jatinegara PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta
1
dr. Wida Novia Ismail xxxxx

NIP 198911022019032010 Kepala Cabang
Tim Pendukung
1. Nyayu Zuhriani (.................)
2. Dimas Baharudin R (.................)

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
KodePos : 13310
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1450/BAST1-JNG/VII/2023
Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. Wida Novia Ismail

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
II. Nama : xxxxx

Jabatan : Kepala Cabang PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta 1
Alamat : Jl. Pulo Kambing Kav. II Blok I No. 11
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor : 1448/SP-JNG/V/2023, tanggal 19

Mei 2023 maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa
Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan oleh PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta 1
sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.
Sebagai tindak lanjut, maka :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta 1 Pejabat Pembuat Komitmen
xxxxxx dr. Wida Novia Ismail
Kepala Cabang NIP 198911022019032010

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
KodePos : 13310
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 1451/BAPP-JNG/VII/2023
I. Nama : XXXXX
Jabatan : Kepala Cabang PT. Rajawali Nusindo Cabang Jakarta 1
Alamat : Jl. Pulo Kambing Kav. II Blok I No. 11
II. Nama : dr. Wida Novia Ismail

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 220
Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor 1448/SP-JNG/V/2023 Tanggal 19 Mei 2023
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 1450/BAST1-JNG/VII/2023
tanggal 31 Juli 2023
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian

pekerjaan mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi
ketentuan dalam kontrak dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Rajawali Nusindo Cabang
Jakarta 1
dr. Wida Novia Ismail xxxxxx

NIP 198911022019032010 Kepala Cabang
Mengetahui/Menyetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS
NIP 197907192010011011
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
KodePos : 13310

I. Nama : dr. Wida Novia Ismail

Jabatan : PPK
II. Nama : dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS

Jabatan : KPA
Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat
Pesanan Nomor : 1448/SP-JNG/V/2023 tanggal 19 Mei 2023 kepada PIHAK
KEDUA. PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 1449/BAP-JNG/VII/2023, tanggal 31 Juli
2023
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Wida Novia Ismail dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS

NIP 198911022019032010 NIP 197907192010011011
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
KodePos : 13310

I. Nama : dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS
Jabatan : KPA
II. Nama : Totok Boy Nugroho

Jabatan : Pengurus Barang
Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat
Pesanan Nomor : 1448/SP-JNG/V/2023, tanggal 19 Mei 2023 kepada PIHAK
KEDUA . Berikut rincian hasil pekerjaan yang diserahkan :
No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan Harga Jumlah

Satuan
1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1,000 Vial 6,145 6,145,000

Progesteron 1 ml
Asetat 150
mg/ml (Obat
Suntik KB I Tiga
Bulanan 1 ml)
Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu

Total 6,145,000
Rupiah
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus Barang
dr.Aditya Galatama Purwadi, MARS Totok Boy Nugroho

NIP 197907192010011011 NIP 198710212011011010

0519 SPJ Triyasa nagamas-RNI (Obat Suntik KB 3 Bulan)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0519 SPJ Triyasa nagamas-RNI (Obat Suntik KB 3 Bulan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Sehubungan dengan kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD pekerjaan

No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan Harga Jumlah

1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1 1,000 Vial 6,145 6,145,000

Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

Jakarta, 19 Mei 2023

Vina Hilary Khaterina

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan rincian sbb :

No Uraian Spesifikasi Vol Satuan Hasil

1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1 1,000 Vial

Yang Memeriksa Pelaksana Pekerjaan

dr. Wida Novia Ismail xxxxx

1. Nyayu Zuhriani (.................)

2. Dimas Baharudin R (.................)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

I. Nama : dr. Wida Novia Ismail

II. Nama : xxxxx

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor : 1448/SP-JNG/V/2023, tanggal 19

Sebagai tindak lanjut, maka :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

II. Nama : dr. Wida Novia Ismail

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. Wida Novia Ismail xxxxxx

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

I. Nama : dr. Wida Novia Ismail

II. Nama : dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. Wida Novia Ismail dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

II. Nama : Totok Boy Nugroho

No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan Harga Jumlah

1. Medroksi Dus/ 20 Vial @ 1,000 Vial 6,145 6,145,000

Terbilang : Enam Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr.Aditya Galatama Purwadi, MARS Totok Boy Nugroho

Anda mungkin juga menyukai