PEMERINTAH DAERAH DAEMH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL

e Ooao O
rJr r'Ifl rn J x rK ftn rB rn ftn ftn m rul2 l.rlnul
u[|
Jl. Janli No. 8 Banguntapan, Bantul, Yogyakarta Tslp. (0274) 453 8737 Fax. (02741552521
WBbstte : www jogjainvest.jogjaprcv.go.id Email : dppm@jogjaprov.go.id Kode Pos 55198

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR: 4451 01 260 I PZ 2021
TENTANG
IZIN OPERASIONAL
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

KEPALA DINAS PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL DIY

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Membaca '. 1. Surat dari Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Gamping dengan
Nomor: 1985/HM.13 7 .51X12020 tanggal 26 November 2020 perihal
Permohonan Peningkatan Kelas Rumah Sal<it dimaksud sebagai
Pemenuhan Komitmen lzin Operasional Rumah Sakit
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Daerah lstimelva Yr.rgyakarta Nomor:
445101490 tanggal 10 Marel 2021 perihal Rekomerldasi yang kami terima
pada 24 Marel2021 ,

Merrimbang : a. Bahwa pelayanan kesehatan telah berkembang dan sarrliat dibutuhkan cleh
masyarakat;
b. Bahwa oleh karenanya diperlukan sarana pelayanan kesehatan yang
memenuhi persyaratani
c. Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dokumen adminlstrasi dan teknis
serta setelah dilakukan visitasi, maka terhadap pemenuhan komitinen
tersebut dapat diberikan persetujuan sehingga perlu dtterbitkar' lztn
Operasional Rumah Sakit dengan Keputusan Kepala Dinas Ps'rizinan dan
Penananran Modal Daerah lsttmeu/a Yogyakarta

ltlengingat : 1. Undang-Undang Nornor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik lndonesta l.lomor 1 16 l ahun 2C04 Tambalran
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan clarr
Pengelolaan 140. Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nornor
5059);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RepubliK lndolresia Tahun 2009 Nomor 144 'lar:rbahan Lemharan
l.,legara Republik lndonesia Nomor 5063):
4 Undang-Urtdang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Runrah Sakit (Lembaran
Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nornor 153, Tambaha Lanrbaran
Negara Republik lndonesia Nomor 5072);
5 Undang-Undang Nomor '13 Tahurt 2012 tentang Kerstimeivaan Daerair
lstinrewa Yogyakarta (Lenrbaran irlegara Tahun 2012 Nomor 1 /0);

.YFrtry
6. Undang-Undang Nomor 23 f ahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5587),
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 298);
L Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2001 Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesra Nomor
4153);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2014 Nomor 333, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor
56'17);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Repub k lndonesia Tahun 2016 Nomor 144);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
'12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik Sektor Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit,
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 875/Menkes/Sl(lll/2001 tentang
Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Kegiatan Bidang Kesehatan;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204lMenkes/Sl(X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
'17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/Sl(lv/2005 tentang
Pedoman Peraturan lnternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah
Sakit;
1 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1 2glMenkes/Sl(ll/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

19. Peraturan Daerah Provinsi Daerah lstimewa Yogyakarta Nomor 5 Tahun
2019 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsr Daerah lstimewa
Yogyakarta 2019-2039,
20. Peraturan Daerah lstimewa Daerah lstimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun
2018 tentang Kelembagaan Pemerintah Daerah Daerah lstime$/a
Yogyakarta;
21. Peraturan Gubernur Daerah lstimewa Yogyakada Nomor Nonror 66 Tahun
2018 tentang Kedudukan Susunan Organisasi Tugas Fungsr dan Tata Kerja
Dinas Perizinan dan Penanaman Modal;
22. Peraluran Gubernur Daerah lstimewa Yogyakarta Nomor 120 Tahun 2020
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

r/r4
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Memberikan lzin Operasional Rumah Sakit kepada :

Nama : RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

GAMPING
Klasifikasi Kelas B
Nomor lnduk Berusaha 9'120008902403
NPWP 92.822.151.4-542 000

Alamat Jl. Wates Km 5,5, Kalurahan Arnbarketawang.

Kapanewon Gamping, Kabupaten Sleman
Masa Berlaku 29 Maret 2021 sld 29 Maret 2026 (tanggal dua
puluh sembilan maret dua ribu dua puluh satu
sampai dengan dua puluh sembilan maret dua
ribu dua puluh enam)

KEDUA lzin Operasional Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu
berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sebagaimana tercantum dan untuk
perpanjangan izin akan dilakukan penilaian kembali.
KETIGA lzin Operasional Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalar', r Ciktum Kesatu
dapat dicabut untuk sementara waktu atau selamanya apabila terCapat
pelanggaran terhadap peraturan perundang- undangan yang berlaku.

KEEMPAT Pimpinan atau pengurus rumah sakit berkewajiban nrembuat serta

menyamparkan laporan secara berkala mengenai opei'asional , rumah sakit
kepada Dinas Kesehatan Daerah lstimewa Yogyakarta.
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Yogyakarta
29 Marcl2021

, M,EC
'10 199308 1 001
fl1
Salinan Keoutusan ini disampaikan kepada Yth:
1. Menteri Kesehatan Republik lndonesia di Jakana;
2. Gubernur Daerah lstimewa Yogyakarta;
3. Bupati Sleman;
4. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik lndonesia di Jakarta;
5. Kepala Dinas Kesehatan Daerah lstimewa Yogyakarta,
6. Kepala Drnas Kesehatan Kabupaten Sleman;
7 Kepala Dinas Penanaman Mooal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Sleman.
 PEMERI NTAH DAERAH DAERAH I STI M EWA YOGYAIGRTA
DINAS PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL
c Oc.c O
flfl 0fl Rn J'n m rfl ru rn ftn ftn qlg2 rmu-ll
m ufl
Jl. Janli No. 8 Banguntiapan, Bantul, Yogyakarta Tslp. (0274) 453 8737 Fax. (0274) 552521
Webslte : wwwjoglainvestJogjaprov.go.id Email : dppm@jogjaprov.go.td Kode pos 55198

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

NOMOR i 4451012601PZ.12021

Diberikan kepada :

Nama RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

GAMPING

Klasifikasi Kelas B

Alamat Jl. Wates Km 5,5, Kalurahan Ambarketawang,

Kapanewon Gamping, Kabupaten Sleman
Masa Berlaku 29 Maret 2021 s/d 29 Maret 2025 (tanggal dua
puluh sembilan maret dua ribu dua puluh satu
sampai dengan dua puluh sembilan maret dua
ribu dua puluh enam)

Ditetapkan oi Yogyakarta
Pada tanggal 29 Marel2021

a,

, ti{.Ec
199308 1 CCl nal