PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO
JI. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

NOMOR 630 TAHUN 2021

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG,
Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro, maka
diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu
tinggi,
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit
Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Daerah
K.R.M.T. Wongsonegoro sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Rekarn Medis di Rumah
Sakit Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas
perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro.

Mengingat 1. Undang-Undang 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Provinsi
Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah
Istimewa Jogjakarta (Himpunan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
7. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
9. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);
10. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 251, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5952);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang
Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976
Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3079);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang
Pembentukan Kecamatan di wilayah Kabupaten-
Kabupaten Daerah Tingkat II Purbalingga, Cilacap,
Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan
di wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang
dalam wilayah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 89);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesta Tahun 2018 Nomor 2);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/
PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/
Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/
Per/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/
PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran,
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/ 148/1/2010 Tentang Izin
Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
 21. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 13 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah dan Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota
Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun
2008 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Semarang Nomor 23);
22. Peraturan Walikota Semarang Nomor 82 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Semarang
Nomor 7 Tahun 2019 tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Semarang,
23. Peraturan Walikota Semarang Nomor 36 Tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, Serta Tata Kerja Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang (Berita Daerah Kota
Semarang Tahun 2021 Nomor 36);
24. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/0174 Tahun
2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Semarang sebagai Badan Layanan Umum (BLU);
25. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/1156/2016
tentang Penetapan "K.R.M.T. Wongsonegoro" sebagai
Nama Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

KESATU : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T. Wongsonegoro sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya, semua petugas terkait

harus berpedoman dan mematuhi semua Kebijakan
dimaksud.

KETIGA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro Nomor 578 Tahun 2018 tentang kebijakan
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T. Wongsonegoro tanggal 31 Desember 2018
dinyatakn tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan nya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 10 Desember 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT DA RAH

K.R.M.T ONEGO 0
ARANG t .

4-SUSI HERAWATI
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan nya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.
Wongsonegoro.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 10 Desember 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

GORO
NG

K.R.M T. WONGSONEG,,'»G
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
Nomor : 630 TAHUN 2021
Tanggal : 10 Desember 2021

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT DAERAII K.R.M.T WONGSONEGORO

A. Kebijakan Umum

1. Pelayanan Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Setiap petugas Rekam Medis wajib memiliki ijin sesuai ketentuan yang
berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi

ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas Rekam Medis harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati
hak pasien.

5. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat

rutin bulanan minimal satu bulan sekali.

6. Setiap bulan wajib membuat laporan.

B. Kebijakan Khusus

1. Setiap pasien RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang hanya memiliki

satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik pelayanan rawat
jalan, gawat daurat, rawat inap maupun penunjang lainnya.

2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis maupun penunjang

medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.

3. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing

yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2
angka kelompok akhir.
4. Setiap pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya
sendiri salah satunya hak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.

5. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan dan diberikan ringkasan
perawatan pasien (resume medis).

6. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan

rekam medis konvensional dan rekam medis elektronik.

7. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya)
yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau
mengisi hasil pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan/paraf dan
nama terang dalam waktu 1 x 24 jam. ( Rekam medis Konvensional )

8. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang mengisi rekam medis
adalah dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memiliki
kewenangan untuk melaksanakan profesi dan mengisi rekam medis sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

9. Penulisan dan pencatatan pada Dokumen Rekam Medis (DRM) harus

menggunakan Huruf Kapital dan sesuai dengan EYD (Ejaan Yang
Disempurnakan).

10. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis seharusnya
menggunakan diagnosis dan nama tindakan yang jelas.

11. Penggunaan singkatan atau simbol maka harus sesuai dengan buku
singkatan atau simbol yang boleh atau tidak boleh digunakan

12. Penetapan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis

agar mudah dicari, diakses dan terstandar

13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada

Dokumen Rekam Medis yang ditetapkan.
14. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bertanggung jawab atas
kelengkapan pengisian pada Dokumen Rekam Medis.

15. Dokumen Rekam Medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.

16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian Dokumen

Rekam Medis, sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.

17. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan Dokumen

Rekam Medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.

18. Instalasi rekam medis bagian rawat jalan sudah menggunakan rekam medis
elektronik, dan yang didistribusikan adalah Surat Elegibilitas Pasien (SEP)
untuk pasien baru, ke poliklinik yang dituju sekurang-kurangnya 10 menit
setelah pasien mendaftar. Untuk pasien lama Surat Elegilbilitas Pasien (SEP)
pencetakan di nurse station.

19. Seluruh pelayanan Dokumen Rekam Medis dilakukan oleh petugas rekam
medis.

20. Permintaan Dokumen Rekam Medis hanya bisa diberikan untuk

kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai
aturan dan peminjam menggunakan tracer atau bon peminjaman.

21. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien
sendiri, orang/badan yang mendapat kuasa.

22. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap

pengembalian Dokumen Rekam Medis dalam waktu pelayanan rawat inap
tidak lebih dari 2 x 24 jam.

23. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing
dari diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat,
rawat inap dan pemeriksaan penunjang.
24. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD-10 (Internasional
Classification of Desease revition 10), untuk Kode Tindakan menggunakan
ICD-9 CM (Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine).

25. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang.

26. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

27. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan

pelanggan.

28. Orang/badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas

yang sah, sebelum diijinkan meneliti/melihat isi Rekam Medis.

29. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait,

mahasiswa sebelum meneliti/melihat isi Rekam Medis wajib
menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis.

30. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan

menyebutkan identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis.

31. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen Rekam Medisnya.

32. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf
medis RSD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang harus memperoleh
persetujuan dari Direktur RSD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang.

33. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis in aktif dilakukan oleh Tim Pemusnah
Dokumen Rekam Medis yang dibentuk oleh manajeman RSD K.R.M.T
Wongsonegoro (tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri).

34. Dalam Pelayanan Rekam Medis TIDAK SEMUA orang bisa mengakses
Dokumen Rekam Medis karena bersifat RAHASIA (CONFIDENSIAL).
35. Yang berhak dan boleh membuat/mengisi Rekam Medis, diantaranya:
a. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayani pasien di RSD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang.

b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSD K.R.M.T Wongsonegoro Kota

Semarang.
c. Tenaga medis perawat dan non perawat yang terlibat dalam pelayanan
(perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis, gizi, anestesi,
penata rontgen, fisioterapis, perekam medis dan yang lain.
36. Orang yang berhak mengakses DRM
a. Orang yang disebut pada point 35 diatas dan
b. Verifikator klaim BPJS internal dan eksternal RSD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang (yang pernah disumpah tentang
menjaga kerahasiaan isi dan dokumen rekam medis).
c. Peneliti
Yang dimaksud peneliti adalah
1. Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis
2. Dokter spesialis
3. Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut
peraturan
4. Mahasiswa kedokteran, mahasiswa kesehatan lain yang telah
disumpah menurut peraturan
37. Mahasiswa non kesehatan yang belum di sumpah menurut peraturan harus
mengisi surat pernyataan menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis

38. Dalam hal terjadi kesnlahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan mencoret satu kali tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan diberi paraf korektor dan tanggal koreksi.

39. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar

praktisi kesehatan lairmya secara berkelanjutan meliputi:
 a. Status kesehatan pasien.

b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.

c. Termasuk perkembangan pasien.

40. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kuantitatif.
a. Analisa Kelengkapan Catatan Medis (KLPCM) dilakukan oleh panitia
rekam medis.
b. Dokumen rekam medis yang diteliti meliputi seluruh dokumen rekam
medis rawat inap yang terdiri dari 4 formulir rekam medis antara lain,
Ringkasan Masuk dan Keluar, Ringkasan Pulang, Informed Consent,
Identifikasi Bayi Baru Lahir
c. Evaluasi KLPCM dilaporkan tiap bulan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT D ERAH

os, K.R.M.T. WONGS RO
KOTA

4r SUSI HERAWATI
 a. Status kesehatan pasien.

b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.

c. Termasuk perkembangan pasien.

40. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kuantitatif.
a. Analisa Kelengkapan Catatan Medis (KLPCM) dilakukan oleh panitia
rekam medis.
b. Dokumen rekam medis yang diteliti meliputi seluruh dokumen rekam
medis rawat inap yang terdiri dari 4 formulir rekam medis antara lain,
Ringkasan Masuk dan Keluar, Ringkasan Pulang, Informed Consent,
Identifikasi Bayi Baru Lahir
c. Evaluasi KLPCM dilaporkan tiap bulan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

K. GSONEGORO
G