3 Panduan Tata Naskah Dinas Edit 23 Juni 22

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, Jawa Timur
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Pedoman Tata Naskah Dinas
TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN
Lukas, S.K.M., M.AP
Kepala Bagian Tata
Pembina
Usaha
NIP. 19660702 199203 1 010
Syafitria Kumala Sari, S.KM
Penata Authorized Person
NIP. 19890219 201903 2 014
drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes

Pembina Direktur RS
NIP. 19660202 199303 2 005
DINAS KESEHATAN
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, Telp (0321) 690441,
Fax (0321) 690137, Kode Pos (61374)
Website : www.rssumberglagah.jatimprov.go.id, Email: rsk_sumberglagah@yahoo.co.id
MOJOKERTO
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 440/ /102.15/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah, perlu menyusun pedoman regulasi di
lingkungan Rumah Sakit Umum daerah
Sumberglagah;
b. Bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah Nomor 440/127/102.6/2018
tentang Panduan Tata Naskah perlu disesuaikan
dengan perkembangan dan kebutuhan hukum;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana butir
a dan b, perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas
di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah dengan Peraturan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden Nomor 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan
1
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2017 tentang Pencabutan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
7. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 123 Tahun
2016 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun
2018 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 6 Tahun 2021
tentang Nomenklatur, Susunan Organisasi, Uraian
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBERGLAGAH TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah sebagaimana dimaksud dalam
diktum kedua wajib dijadikan acuan dalam pengelolaan
dokumen naskah dinas di Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah;
Ketiga
KETIGA : Dengan berlakunya Peraturan ini, maka peraturan
Direktur Rumah Sakit Sumberglagah Nomor :
440/127/102.6/2018 tentang Panduan Tata Naskah
dinyatakan dicabut;
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan;
Ditetapkan di : Mojokerto
pada tanggal : Mei 2022
DIREKTUR
RSUD SUMBERGLAGAH

Pembina
NIP. 19660202 199303 2 005
Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah
Nomor : 440/ /102.15/2022
Tanggal: Mei 2022
KATA PENGANTAR
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara

melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan
di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambing Negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah mengacu pada Pedoman Tata Naskah Dinas
yang diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur Nomor 95 Tahun
2018.
Pedoman Tata Naskah Dinas ini akan dilakukan perbaikan apabila dalam
perkembangannya didapatkan perubahan regulasi dan kebutuhan
penyempuranaan di kemudian hari.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................6
A. LATAR BELAKANG....................................................................6
B. MAKSUD DAN TUJUAN.............................................................6
C. SASARAN..................................................................................7
D. ASAS .......................................................................................7
E. RUANG LINGKUP......................................................................8
F. PENGERTIAN UMUM.................................................................8
BAB II JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH........................................5
A. JENIS.......................................................................................5
B. FORMAT NASKAH DINAS..........................................................9
BAB III PENYUSUNAN NASKAH..........................................................6
A. PENYUSUNAN NASKAH REGULASI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBERGLAGAH...........................................................50
B. PENYUSUNAN NASKAH DALAM BENTUK SURAT DI LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH.......................................7
C. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS.............11
D. PENERAPAN TATA NASKAH DINAS..........................................12
E. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT.........14
BAB IV PENGENDALIAN NASKAH.....................................................15
A. TANGGUNG JAWAB................................................................15
B. PENGESAHAN DOKUMEN.......................................................15
C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN................................16
D. PEMELIHARAAN DOKUMEN....................................................16
E. PERUBAHAN DOKUMEN.........................................................17
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN......................................................18
G. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN...........18
H. BUKU AGENDA/FORM YANG DIGUNAKAN...............................18
BAB V PENUTUP..............................................................................19
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang Tata Naskah Dinas yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas serta pengelolaan
regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tertulis instansi dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dinas dan pengendalian
dokumen di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah dimaksudkan sebagai acuan dalam
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tertulis dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efisien dan
efektif;
D. ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

Azas Tata naskah dinas, meliputi :
1. Asas Efektif dan Efisien
adalah penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan
adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi
satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan secara tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, serta kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
cadalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
Prinsip penyusunan tata naskah dinas, meliputi :
1. Prinsip ketelitian, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang tepat dan cepat.
3. Prinsip singkat, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan, adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, cap/stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi dan
pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
2. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang atau logo, dan
cap Dinas.
4. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
5. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan,
dan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah (semuanya dengan
huruf kapital), alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail
dan kode pos serta menggunakan lambang daerah.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
7. Stempel UPT adalah berisi nama Pemerintah Provinsi, nama
Perangkat Daerah, dan nama UPT.
8. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
9. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
10. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. JENIS
1. NASKAH DINAS ARAHAN
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan di Rumah
Sakit yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan,
dan penugasan.
1.1 Naskah Dinas Pengaturan
a) Peraturan
Peraturan Direktur adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
b) Kebijakan
Kebijakan adalah penetapan Direktur pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan
bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah–langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan
dengan Peraturan Direktur. Kebijakan merupakan lampiran
dari Peraturan.
c) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Setiap Pedoman harus dilengkapi dengan Peraturan Direktur
untuk pemberlakuannya. Apabila Direktur diganti, Peraturan
Direktur untuk pemberlakuan Pedoman tidak perlu diganti.
Peraturan Direktur diganti bila memang ada perubahan
dalam Pedoman tersebut. Setiap Pedoman sebaiknya
dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d) Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian dapat diartikan bahwa Pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi
1 (satu) kegiatan. Setiap Panduan harus dilengkapi dengan
Peraturan Direktur untuk pemberlakuannya.
e) Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
f) Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. SPO
merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
Istilah yang digunakan adalah Standar Prosedur Operasional
(SPO) mengacu pada istilah yang digunakan dalam Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Format SPO sesuai dengan Lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837
tanggal 1 Juni 2001 tentang Bentuk SPO, yang diberlakukan
mulai 1 Januari 2002. Format minimal SPO tersebut dapat
diberi tambahan materi, misalnya nama penyusun SPO, unit
yang memeriksa SPO, dll., namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di SPO
1.2 Naskah Dinas Penetapan

a) Keputusan
Keputusan Direktur adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat penetapan, tidak bersifat mengatur,
dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan
untuk :
 Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal
/ keanggotaan / material / peristiwa;
 Menetapkan / mengubah / membubarkan suatu
kepanitiaan / tim;
 Menetapkan pelimpahan wewenang.
1.3 Naskah Dinas Penugasan
a) Instruksi
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang
bersifat sangat penting. Instuksi merupakan pelaksanaan
kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk pada
suatu peraturan perundang-undangan. Wewenang
penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
b) Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwewenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwewenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Surat perintah tidak
berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c) Surat Perjalanan Dinas
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
d) Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
2. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

2.1 Naskah Dinas Korespondensi Intern
a) Nota Dinas
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Hal yang perlu diperhatikan :
 Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas
 Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan internal
instansi
Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
b) Memorandum
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan. Memorandum
dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
2.2 Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a) Surat Dinas
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya
kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan. SUrat dinas ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
b) Surat Undangan
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, misalnya
rapat, upacara, pertemuan, dan sebagainya. Surat undangan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. NASKAH DINAS KHUSUS
3.1 Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
3.2 Surat Kuasa
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
3.3 Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
3.4 Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. Surat
keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3.5 Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah. Surat pengantar
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Surat pengantar dikirim
dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan lembat
kedua untuk pengirim.
3.6 Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah, atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah. Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
Pengumuman bersifat menyampaika informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan. Pengumuman
tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu
4. NASKAH DINAS LAINNYA
4.1 NOTULA RAPAT
Notula adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan keputusan/peraturan serta
penutupan.
4.2 DAFTAR HADIR
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu
acara/kegiatan.
4.3 SURAT REKOMENDASI
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan
keterangan/penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
4.4 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi keterangan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
4.5 SERTIFIKAT
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti program/kegiatan tertentu.
5. LAPORAN
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
6. TELAAHAN STAF
Telahaan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat, dan saran-
saran secara sistematis.
7. NASKAH DINAS ELEKTRONIK
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi
informasi yang dilakukan secara elektronik atau yang terekam dalam
multimedia elektronik. Ketentuan lebih lanjut tentang tata naskah
dinas elektronik diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
B. FORMAT NASKAH DINAS

1. Peraturan
a. Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas bagian teratas dari naskah
dinas yang memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah (semuanya dengan huruf kapital), alamat,
nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos
serta menggunakan lambang daerah dan logo Rumah Sakit.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang membuat
peraturan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis simetris dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Peraturan Direktur
440/ /102.15/2022
Tahun dikeluarkan (ditulis lengkap)
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital.
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Huruf awal kata mengingat ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:).
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi, serta
diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
Kata KESATU, KEDUA, dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan.
d) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah
kanan margin.
e) Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur.
b. Ketentuan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kertas yang digunakan untuk Surat Keputusan Direktur adalah
HVS 70/80 gsm.
2) Ukuran kertas yang digunakan untuk Surat Keputusan Direktur
adalah Folio/F4 yang berukuran 215 mm x 330 mm.
3) Orientasi/ arah kertas untuk bagian utama Surat Keputusan
menggunakan Orientasi Portrait, sedangkan bagian Lampiran
dapat menyesuaikan kebutuhan.
4) Dokumen harus disimpan dalam bentuk hard copy.
5) Dokumen dibuat dalam rangkap 2 (dua)
6) 1 (satu) rangkap naskah asli Peraturan Direktur berparaf.
Gambar 1 Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
.....................................................................................
Ditetapkan di ....................
pada tanggal ………………
DIREKTUR,
ttd
Nama Lengkap
2. Kebijakan
Kebijakan adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan
bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah–langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Kebijakan merupakan lampiran dari Peraturan Direktur.
3. Pedoman
Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sekurang-
kurangnya memuat sebagai berikut :
1) Format Pedoman Organisasi Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIIIPola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
4. Panduan
Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan sekurang-
kurangnya memuat sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
5. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan logo Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah.
b) Tempat dan tanggal penetapan
c) Pihak yang dituju
d) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah (setelah tanggal penetapan dan
pihak yang dituju), ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
e) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dibawah
surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
440/ /102.15/2022
Tahun dikeluarkan (ditulis lengkap)
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
f) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis simetris

di tengah margin dengan huruf kapital.
g) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari :
a) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
b) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar surat edaran;dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf kapital,
dilengkapi Jabatan dan NIP yang ditulis secara simetris di bawah
nama lengkap Direktur Rumah Sakit;
d) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
Gambar 2 Format Naskah Surat Edaran
Tanggal Bulan Tahun
Yth. …………………………………..
………………….
di
…………………….
SURAT EDARAN
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
6. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas : nama
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah yang ditulis
kapital dan di bold, serta gambar logo Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah di atasnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
disingkat SPO yang ditulis kapital dan di bold.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital (bold).
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor SPO
diperoleh dari Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah.
Penomoran dokumen SPO :
445/XXX/102.15/RJ/2022
Tahun dikeluarkan
Kode Unit
Identitas RS
Nomor urut dokumen (SPO)
Kode Klasifikasi
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Lengkap pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian ditulis dengan huruf kapital dan di bold : berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh : Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam
Medis.
b) Tujuan ditulis dengan huruf kapital dan di bold : berisi tujuan
pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah.
c) Kebijakan ditulis dengan huruf kapital dan di bold : berisi
kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
d) Prosedur ditulis dengan huruf kapital dan di bold : bagian ini
merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus
berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh : SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Unit terkait ditulis dengan huruf kapital dan di bold : berisi
unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Contoh:
Unit terkait : Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Intensif. (ditulis sejajar ke bawah)
Gambar 3 Format Naskah Standar Prosedur Operasional
…………………………… (Judul SPO)
RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

SUMBERGLAGAH ……/…../…./…./….. …… …/…
Ditetapkan
Direktur RSUD Sumberglagah
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR ……………………………
OPERASIONAL
(SPO) drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes
Pembina
NIP. 19660202 199303 2 005
PENGERTIAN ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah ………………………...
2. ……………………………………………………………………
3. dan seterusnya
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RSUD Sumberglagah Nomor ……………..
tentang ………………………………………………………….…
PROSEDUR A. …………………
1. …………….
2. dan seterusnya
B. …………………
1. …………….
2. dan seterusnya
C. …………………
1. ……………..
2. dan seterusnya
D. …………………
1. …………….
2. dan seterusnya
UNIT TERKAIT 1. ………………………………
2. ………………………………
3. dan seterusnya
7. Keputusan
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas bagian teratas dari naskah
Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
(semuanya dengan huruf kapital), alamat, nomor telepon, nomor
faximile, website, e-mail dan kode pos serta menggunakan
lambang daerah dan logo Rumah Sakit.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis simetris dengan huruf kapital di bawah
kata Keputusan.
Penomoran Keputusan Direktur :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi

e) Judul keputusan ditulis di tengah margin (center) dengan
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis di tengah
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan Mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
dst
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, KEEMPAT, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel serta nama lengkap pembuat
keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Gambar 4 Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
……………………………………………………….
Ditetapkan di ....................
pada tanggal ………………
DIREKTUR,
ttd
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
8. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah Instruksi Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
b) Kop naskah Instruksi terdiri atas bagian teratas dari naskah
Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis simetris dengan huruf kapital di bawah
kata Instruksi.
Penomoran Instruksi Direktur :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi

e) Judul instruksi ditulis di tengah margin (center) dengan
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis di tengah
2) Pembukaan
a) Konsiderans
Bagian konsideran instruksi memuat :
1) Kata dalam rangka ditulis dengan huruf awal kapital, dan
berisi latar belakang penetapan instruksi dan/atau dasar
hukum sebagai landasan penetapan instruksi.
2) Kata dengan ini menginstruksikan ditulis dengan huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3) Kata kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua, dan berisi kepada siapa saja
instruksi tersebut diberikan.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
a) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua, serta disejajarkan dibawah kata
Kepada.
b) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
c) Batang tubuh tidak dirumuskan dalam pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dan seterusnya
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel serta nama lengkap pemberi
instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Gambar 5 Format Naskah Dinas Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
……………………………………………….

9. Surat Tugas
Bentuk dan susunan naskah Surat Tugas:
1) Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Dinas
Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran Surat Tugas :
094/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi Surat Tugas
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut :
a) Konsiderans memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
surat tugas;
b) Diktum dimulai dengan frasa memerintahkan, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat tugas
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang
ditulis dengan huruf kapital;
e) stempel dinas.
4) Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.

Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
Gambar 6. Format Naskah Surat Tugas
SURAT TUGAS
NOMOR : ………./………./………/……..
Ditetapkan di ……….……….
pada tanggal ………………...
DIREKTUR,
ttd
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
10. Surat Perjalanan Dinas
Ketentuan lebih lanjut mengenai proses Surat Perjalanan Dinas dan
kewenangan penandatangaan Surat Perjalanan Dinas bagi Pejabat
Pimpinan Tinggi Madya mengacu pada ketentuan peraturan
perundangundangan.
Gambar 7. Format Naskah Surat Perjalanan Dinas
Nomor :
Lembar Ke :
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
11. Lembar Disposisi
Format susunan naskah Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Wewenang penetapan dan penandatangan lembar disposisi adalah
Pejabat Administrator dengan menggunakan kertas ukuran A5.
2) Kop naskah dinas Lembar disposisi adalah bagian teratas dari
naskah dinas yang memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur, Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah (semuanya dengan huruf kapital), alamat, nomor
telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos serta
menggunakan lambang daerah dan logo Rumah Sakit.
3) Kata LEMBAR DISPOSISI, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
4) Surat dari, tanggal surat, nomor surat dan hal (pada sisi sebelah
kiri), tulisan diterima tanggal, nomor agenda dan Diteruskan kepada
(pada sisi sebelah kanan) naskah yang berada di bawah tulisan
lembar disposisi;
5) Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas;
6) Tulisan ISI DISPOSISI di bawah kolom ditengah naskah;
7) Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat tugas;
8) Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah dari naskah asli;
9) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas
yang bersangkutan.
Gambar 8. Format Naskah Dinas Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
ISI DISPOSISI
12. Nota Dinas
Format susunan naskah nota dinas terdiri atas:
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari :
a) Kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan tanpa
menggunakan lambang daerah yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b) garis pemisah horizontal atas dengan panjang sama dengan lebar
ruang penulisan nota dinas dengan ukuran tebal 1 ½ pt;
c) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
tanpa garis bawah;
d) kata Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
tanda baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada dan titik setelah
kata Yth;
e) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca
titik dua;
f) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca
titik dua;
g) kata Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca
titik dua;
h) kata Sifat, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca
titik dua;
i) kata Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua, apabila tidak ada lampiran kata Lampiran ini tidak
digunakan;
j) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca
titik dua; dan
k) garis pemisah horizontal atas dengan panjang sama dengan lebar
ruang penulisan nota dinas dengan ukuran tebal ¾ pt.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari :
a) nama jabatan penandatangan nota dinas, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
b) tanda tangan; dan
c) nama lengkap penandatangan surat, ditulis dengan huruf kapital,
tanpa diberi tanda baca apapun, dan dibawahnya ditulis
pangkat/golongan berikut tulisan NIP tanpa tanda baca titik.
d) kata tembusan, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan (jika
perlu).
4) Nota Dinas tidak dibubuhi stempel dinas
5) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan : kode
klasifikasi arsip/nomor urut nota dinas/kode perangkat
daerah/tahun.
Penomoran Nota Dinas :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
Gambar 9 Format Naskah Dinas Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Yth. ………………………………

Dari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Nomor : ……………………………………
Sifat : ……………………………………
Lampiran : ……………………………………
Hal : ……………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………
13.…………………………
Memorandum
Format naskah dinas memorandum terdiri atas:
1) Kepala
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMBERGLAGAH
NAMA LENGKAP
Tembusan : Pangkat
NIP.
1. ……………………
2. ……………………
3. dst.
13. Memorandum
1) Bagian kepala memorandum terdiri dari
a) kop naskah dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
(semuanya dengan huruf kapital), alamat, nomor telepon,
nomor faximile, website, e-mail dan kode pos serta
b) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari: asal (dari), tujuan
(kepada) dan isi memorandum.
3) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari: tempat dan tanggal
memorandum, nama jabatan, tanda tangan nama pejabat.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Memorandum tidak dibuhi stemple dinas.
Gambar 10. Format Naskah Dinas Memorandum
MEMORANDUM
14. Surat Dinas Mojokerto, Tanggal Bulan Tahun
DIREKTUR,
SUMBERGLAGAH
NAMA LENGKAP
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………
2. ……………………
3. dst.
15. SURAT DINAS
Format naskah dinas surat dinas terdiri atas:
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
a) kop surat dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
a) tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal kapital, diketik
sebelah kanan atas;
b) kata Yth., ditulis di bawah kata tempat dan tanggal surat,
diikuti dengan nama jabatan/ nama pejabat/orang yang dituju;
dan
c) alamat surat, ditulis di bawah nama jabatan/ nama
pejabat/orang yang dituju
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital;
d) stempel dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika
ada).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan :
a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
b) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
dicantumkan jumlahnya;
c) Kata Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri
tanda baca.
d) Penomoran Surat Dinas dilakukan dengan mencantumkan :
kode klasifikasi arsip/nomor urut nota dinas/kode perangkat
daerah/tahun.
Penomoran Surat Dinas :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
Gambar 11. Format Naskah Dinas Surat Dinas
DIREKTUR,
SUMBERGLAGAH
NAMA LENGKAP
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………
2. ……………………
3. dst.
16. Surat Undangan
Format naskah dinas Surat Undangan terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) kop surat undangan dinas adalah bagian teratas dari naskah
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop naskah dinas;
3) tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal kapital,
diketik sebelah kanan atas;
4) kata Yth., ditulis sejajar/sebaris dengan nomor, di bawah kata
tempat dan/atau tanggal surat, diikuti dengan nama
jabatan/nama pejabat/orang yang dituju dengan alamat jika
diperlukan
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, pukul, tempat, dan
acara;
3) alinea penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf
kapital, pangkat, serta Nomor Induk Pegawai.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan :
Format surat undangan sama dengan format surat dinas yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dituju pada surat undangan
dapat ditulis pada lampiran.
Gambar 12. Format Naskah Dinas Surat Undangan
DIREKTUR,
SUMBERGLAGAH
NAMA LENGKAP
Tembusan : Pangkat
NIP.
1. ……………………
2. ……………………
3. dst.
17. Surat Perjanjian
Susunan naskah dinas surat perjanjian :
a. Kepala
1) lambang Pemerintah Provinsi Jawa Timur/logo yang diletakkan
di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan
nama instansi;
2) nama instansi;
3) judul perjanjian;
4) nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi
(jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Pada footer Perjanjian ditambahkan nomor urut halaman dan
kolom untuk legalitas tiap halaman.
2) Perjanjian dibuat dalam 2 (dua) rangkap atau menyesuaikan
dengan jumlah para pihak yang terlibat dalam perjanjian.
3) Masing-masing pihak menyimpan naskah asli surat perjanjian
yang sudah ditandatangani.
4) Pada rangkap ke 1 meterai ditempel pada PIHAK KESATU,
sedangkan pada rangkap ke 2 meterai ditempel pada PIHAK
KEDUA.
5) Perjanjian yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat
Komitmen dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
terkait dengan Pengadaan Barang dan Jasa.
Gambar 11. Format Naskah Dinas Surat Perjanjian
PERJANJIAN ………………..
NOMOR : (Nomor Dokumen Pihak Kesatu)
NOMOR : (Nomor Dokumen Pihak Kedua)
TENTANG
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Pada Hari ………, Tanggal ………, Bulan ………… Tahun ……….., bertempat di ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara Bersama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
sebagai PIHAK.
PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kejasama tentang
……………………………… dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
(isi perjanjian)
Pasal …….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Pasal …….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...
Pasal …….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...
PIHAK KE II
NAMA JABATAN
Pasal …….
PIHAK KE II METERAI
PENUTUP
NAMA JABATAN
Saksi-saksi
Perjanjian ini dibuat dalam NAMAtertanggal
rangkap:2 (dua) masing-masing bermeterai cukup JELAS dan
1. ……………………… (tanda tangan)
ditandatangani oleh PARA PIHAK;
2. ……………………… (tanda tangan)
Hal-hal yang belumNAMA 3. dst
JELAS
diatur ……………….
dalam perjanjian ini, akan diatur dalam perjanjian tambahan
(addendum), yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
18. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat kuasa bagian teratas dari naskah dinas yang memuat
sebutan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan, dan
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah (semuanya dengan
huruf kapital), alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-
mail dan kode pos serta menggunakan lambang daerah dan logo
Rumah Sakit.terdiri atas logo Provinsi Jawa Timur.
2) Judul surat kuasa menggunakan huruf kapital dan simetris;
3) Nomor surat kuasa ditulis di bawah judul surat kuasa
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat materi yang dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) tanda tangan dan Nama Lengkap pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
3) materai.
d. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa
terletak di sebelah kanan.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Gambar 12 Format Naskah Dinas Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR : ………./………./………/……..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................
Alamat: ...........................
Jabatan :...........................
No. KTP:...........................
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama :............................
Alamat :............................
Jabatan :............................
No. KTP:............................
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
Untuk ........................................................................................................
..................................................................................................................
...............................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal Bulan Tahun
mestinya.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN ………

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
19. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop berita acara merupakan bagian teratas dari naskah dinas
yang memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Dinas
lambang daerah dan logo Rumah Sakit.terdiri atas logo Provinsi
Jawa Timur terdiri atas logo Provinsi Jawa Timur;
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin;
3) Nomor ditulis dibawah judul berita acara ditulis dengan huruf
kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun;
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3) Kegiatan yang dilaksanakan;
4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama Lengkap penanda tangan;
d. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
‘
Gambar 13 Format Naskah Dinas Berita Acara
BERITA ACARA
NOMOR : ………./………./………/……..
Pada hari ini, ……….. tanggal …………. Bertempat di …………. RSUD Sumberglagah, telah
dilaksanakan kegiatan ……………. dengan hasil sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

20. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat keterangan merupakan bagian teratas dari naskah
menggunakan lambang daerah dan logo Rumah Sakit.terdiri
atas logo Provinsi Jawa Timur terdiri atas logo Provinsi Jawa
Timurterdiri logo Provinsi Jawa Timur.
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital diletakkan di tengah margin.
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran Surat Keterangan :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
c. Kaki
1) Bagian kaki terdiri atas tempat, tanggal, bulan, tahun
penandatanganan;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri tanda baca koma;
3) tandatangan pejabat yang memberi keterangan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
5) stempel
Gambar 14 Format Naskah Dinas Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………./………./………/……..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………………… dapat

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, tanggal bulan tahun

Yang menerangkan
Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
21. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat pengantar merupakan bagian teratas dari naskah
2) tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal kapital,
diketik sebelah kanan atas;
3) tanggal surat, diketik disebelah kanan atas;
4) nama jabatan/alamat yang dituju;
5) tulisan surat pengantar ditulis kapital yang diletakkan secara
simetris; dan
6) nomor surat pengantar ditulis kapital dan diletakkan secara
simetris.
Penomoran Surat Pengantar :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
1) nomor urut;
2) uraian (jenis naskah dinas yang dikirim);
3) jumlah (banyaknya naskah/barang), dan;
4) keterangan.
c. Kaki (pengirim yang berada di sebelah kanan)
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap dan;
4) stempel.
d. Kaki (penerima yang berada di sebelah kiri)
1) tanggal penerimaan;
2) nama jabatan penerima;
3) tanda tangan; dan
4) nama, pangkat dan NIP.
e. Hal yang perlu diperhatikan dalam surat pengantar adalah Surat
pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Gambar 15 Format Naskah Dinas Surat Pengantar
Tanggal Bulan Tahun
Yth. ………………………..
………………….
di
……….………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……. / ……… / ……. / ……..
Diterima tanggal …………… KEPALA DINAS / BADAN……

Yang menerima

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
22. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat pengumumam merupakan bagian teratas dari
naskah dinas yang memuat sebutan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur, Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum Daerah
2) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3) Kata Nomor dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
Penomoran naskah dinas Pengumuman :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
4) Kata Tentang dicantumkan di bawah nomor ditulis dengan

huruf kapital secara simetris.
5) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan.
Gambar 16 Format Naskah Dinas Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
……………………………………..
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

KEPALA DINAS/BADAN ………
NAMA JELAS
Tembusan : PANGKAT
1. …………………… NIP
2. ……………………
3. dst.
23. NOTULA RAPAT
Bentuk dan susunan notula rapat adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Bagian kepala notula adalah bagian teratas dari naskah dinas
2) kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf kapital
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
1) Nama kegiatan rapat
2) Hari dan tanggal;
3) Surat undangan;
4) Pukul rapat;
5) Acara;
6) Pimpinan sidang/rapat (ketua, sekretaris pencatat, peserta
siding/rapat, dan kegiatan siding/rapat);
c. Kaki
Bagian kaki memuat :
1) Tempat, tanggal
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan
4) Nama pejabat ditulis dengan huruf kapital
Gambar 17 Format Naskah Dinas Notula
NOTULA

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
24. DAFTAR HADIR
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri :
1) Kop daftar hadir adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah gambar
lambang daerah berwarna hitam dan tulisan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar
hadir, ditulis dengan huruf awal kapital
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir memuat :
1) nomor;
2) nama dan NIP;
3) jabatan;
5) keterangan
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari :
2) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
3) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
kapital
Gambar 18 Format Naskah Dinas Daftar Hadir
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

KEPALA DINAS / BADAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
25. SURAT REKOMENDASI
Bentuk dan susunan Surat Rekomendasi adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah dinas surat rekomendasi adalah bagian teratas
dari naskah dinas yang memuat sebutan Pemerintah Provinsi
Jawa Timur, Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah (semuanya dengan huruf kapital),
alamat, nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dan
kode pos serta menggunakan lambang daerah dan logo Rumah
Sakit.
2) tulisan rekomendasi dicantumkan di bawah gambar lambang
daerah berwarna hitam dan tulisan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) tulisan nomor dicantumkan di bawah rekomendasi ditulis
secara simetris
Penomoran naskah dinas Surat Rekomendasi :
445/XXX/102.15/2022
Tahun dikeluarkan
Identitas RS
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi
b. Batang Tubuh
Batang tubuh rekomendasi terdiri dari :
1) Dasar hukum perlunya dibuat rekomendasi;
2) Pertimbangan rekomendasi:
3) Nama/objek;
4) Jabatan/Tempat/Identitas; dan
5) Peruntukan/isi rekomendasi
c. Kaki
Bagian kaki rekomendasi terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
kapital.
Gambar 19 Format Naskah Dinas Surat Rekomendasi
REKOMENDASI ………………………..
NOMOR …… / …… / …… / …...
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
26. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Bentuk dan susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah
sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
1) Kop Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah bagian
teratas dari naskah dinas yang memuat sebutan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan, dan Rumah Sakit Umum
Daerah Sumberglagah (semuanya dengan huruf kapital), alamat,
nomor telepon, nomor faximile, website, e-mail dan kode pos
serta menggunakan lambang daerah dan logo Rumah Sakit.
2) tulisan surat pernyataan melaksanakan tugas, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris; dan
3) nomor surat pernyataan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
memuat pejabat yang menyatakan dan pegawai yang dinyatakan
serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat pernyataan
melaksanakan tugas.
c. Kaki
Bagian kaki surat pernyataan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat pernyataan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
Gambar 20 Format Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksakana Tugas
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …… / …… / …… / …….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
berdasarkan Keputusan ……………… Nomor ………. Tanggal …………. dan terhitung mulai
tanggal …. …………. ……….. telah nyata melaksanakan tugas sebagai ………………. di
………… terhitung mulai tanggal …………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
27. SERTIFIKAT
Bentuk dan susunan Sertifikat adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Bagian kepala sertifikat adalah bagian teratas dari naskah dinas
2) tulisan SERTIFIKAT ditulis kapital dan simetris; dan
3) nomor ditulis huruf awal kapital dan simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh sertifikat memuat :
1) Pas foto (4x6) apabila diperlukan
2) Nama;
3) NIP;
4) Tempat/tanggal lahir
5) Pangkat/Golongan Ruang;
6) Jabatan; dan
7) Instansi.
c. Kaki
Bagian kaki surat pernyataan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat pernyataan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
Gambar 21 Format Naskah Dinas Serifikat
SERTIFIKAT
NOMOR : …………………….
Gubernur Jawa Timur berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2022 dan ketentuan-ketentuan yang
menyatakan bahwa :
Penataan / kursus / Bimbingan Teknis / Orientasi / Seminar / Workshop yang diselenggarakan oleh ............ ............................ dari tanggal ………………… sampai dengan
Pas foto 4 X 6
………………….

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
1
28. LAPORAN
a. Laporan terdiri dari :
1) Laporan Kinerja Managerial
a) Laporan Bulanan Unit
b) Laporan Departemen
2) Laporan Akuntabilitas (Pertanggungjawaban)
b. Isi laporan terdiri dari :
1) Laporan Kinerja Managerial (berisi 4 aspek KPI/Key
Performance Indicator : Bisinis Internal, Pertumbuhan &
Pembelajaran, Pelanggan/Customer & Keuangan)
2) Laporan Akuntabilitas (Pertanggungjawaban) :
a) Bab I : Pendahuluan memuat secara ringkas rencana
kegiatan dan pencapaian
b) Bab II : Hasil Kegiatan Pelayanan
c) Bab III : Laporan Keuangan
Laporan realisasi pencapaian terhadap anggaran
Laporan Arus Kas
Laporan Laba/Rugi
Laporan Neraca
d) Bab IV : Laporan Pengelolaan
e) Bab V : Permasalahan dan Tindak Lanjut
f) Bab VI : Penutup
c. Hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan Laporan adalah
menggunakan kertas HVS putih 70 gram ukuran A4 (kuarto).
1
Gambar 22 Format Laporan Bulanan Unit
LAPORAN BULANAN UNIT
KANIT/KASUBUNIT :
UNIT/URUSAN :
(PARAF)
MANAJER :
BULAN :
(PARAF)
I. PENCAPAIAN PELAYANAN
A. Perspektif Pelanggan
B. Perspektif Bisnis Internal
C. Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan
II. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
III. PENGENDALIAN INFEKSI
IV. KESELAMATAN PASIEN
V. PENDAPATAN
VI. BIAYA
29. TELAAHAN STAF
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala memuat
1) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas, ditulis
dengan huruf kapital diberi garis bawah.
2) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh naskah dinas telaahan staf memuat :
1) Tulisan TELAAHAN STAF ditulis kapital dan simetris
2) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada dan titik
setelah kata Yth;
3) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
4) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
5) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua
6) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua, apabila tidak ada lampiran kata Lampiran
ini tidak digunakan;
7) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua;
8) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
9) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di
masa yang akan datang;
10) Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
11) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
12) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
13) Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi
c. Kaki
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf kapital;
3) nama lengkap
Gambar 23 Format Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………….
Dari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Nomor : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………………….
Hal : ………………………………………….
I. Pokok Persoalan : ………………………………………

………………………………………
II. Pra Anggapan : ………………………………………
………………………………………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ………………………………………
………………………………………
IV. Analisi : ………………………………………
………………………………………
V. Kesimpulan : ………………………………………
………………………………………
VI. Saran : ………………………………………
………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan : PANGKAT
1. …………………… NIP
2. ……………………
3. dst.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
A. PENYUSUNAN NASKAH DINAS REGULASI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah dengan dibuat menggunakan kertas HVS putih ukuran Folio –
70 gram dan pada bagian atas berlogo Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah.
b. Isi pedoman :
1) Menggunakan kertas HVS putih 70 gram, ukuran Folio (8,5 x 13 in).
2) Besar batas (Margin) : atas (top) 2,5 cm, bawah (bottom) 3 cm, kanan
(right) 2,5 cm, kiri (left) 4 cm.
3) Jenis huruf Arial ukuran huruf 12, lebar spasi/line spacing 1 spasi.
4) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan
judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
5) Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah dengan dibuat menggunakan kertas HVS putih ukuran Folio -
Sumberglagah.
b. Isi Panduan :
1) Menggunakan kertas HVS putih 70 gram, ukuran Folio (8,5 x 13 in)
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen kebijakan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah dengan dibuat menggunakan kertas HVS putih ukuran Folio –
Sumberglagah.
b. Isi Kebijakan :
1) Menggunakan kertas HVS putih 70 gram, ukuran Folio (8,5 x 13 in).
4. Standar Prosedur Operasional
Pengetikan standar prosedur operasional (SPO) dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Menggunakan kertas HVS putih 70 gram ukuran Folio (8,5 x 13 in).
b. Jenis huruf Arial ukuran 12.
c. Besar batas (Margin) : atas (top) 2 cm, bawah (bottom) 2,5 cm, kanan
(right) 2 cm, kiri (left) 3 cm.
d. Lebar Spasi 1 (single) spasi.
e. Untuk penulisan SPO dan judul SPO menggunakan ukuran 14 (bold)
B. PENYUSUNAN NASKAH DINAS DALAM BENTUK SURAT DI LINGKUNGAN

1. PROSEDUR
a. Pengelolaan Surat Keluar
Pertama-tama yang dilakukan dalam menangai surat keluar adalah sebagai
berikut :
1) Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan, sebagai berikut :
a) Konsep naskah dinas disusun/dibuat oleh pejabat/pegawai dan dapat
langsung diketik dengan menggunakan kertas buram/bekas.
b) Setiap konsep yang dibuat wajib terlebih dahulu diteliti/diperiksa oleh
atasan langsung, dengan menggunakan nota pengajuan konsep,
mengenai :
- Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggung jawabkan;
- Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar; dan
- Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c) Apabila isi surat menyangkut lebih dari satu unit kerja, konsep tersebut
harus terlebih dahulu diedarkan dan diteliti/diperiksa juga oleh pejabat-
pejabat dari unit terkait tersebut.
2) Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep naskah dinas pejabat yang berwenang wajib
membubuhkan paraf pada konsep naskah dinas tersebut sebagai tanda
persetujuan konsep.
3) Registrasi Naskah Dinas
Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor surat dan
tanggal. Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam tata
berkas, sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis pemberkasan dan
memberikan kemudahan temu balik.
4) Pengetikan
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan surat, yaitu:
a) Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
yaitu menggunakan bentuk Resmi Indonesia Baru.
b) Ukuran dan jenis kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut : Folio/F4 (8,5 x 13 in)
b. Jenis Kertas dan Tinta
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 gram,
dan tinta yang digunakan adalah berwarna hitam.
c) Bentuk Huruf (Fonts)
Setiap naskah dinas yang pengetikannya menggunakan komputer,
menggunakan bentuk huruf Arial dengan ukuran 12, spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan.
d) Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapian bentuk naskah dinas, perlu ditetapkan
ruang tepi atas, bawah, kiri dan kanan.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
dalam komputer sebagai berikut :
(1) Ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 3,5 cm.
(2) ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya 3,5 cm.
(3) ruang tepi kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm.
(4) ruang tepi kanan (right margin) sekurang-kurangnya 2 cm.
5) Kop Surat
Penggunaan kop surat hanya pada lembar pertama naskah dinas.
6) Cap/Stempel
a) Jenis
Cap/stempel untuk naskah dinas di Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah adalah cap/stempel instansi.
b) Bentuk
Cap/stempel berbentuk bulat dengan garis tengah 1,5 cm
c) Warna
Cap/stempel menggunakan tinta berwarna ungu.
d) Penyimpanan dan Tanggung Jawab
Cap/stempel dibuat 2 (dua) buah, disimpan di Sub Bagian Keuangan 1
(satu) buah dan di Bagian Tata Usaha 1 (satu) buah. Dengan
demikian, maka tanggung jawab pemakain stempel ada pada kedua
unit kerja tersebut.
e) Cara Pemakaian
Cap/stempel di Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah digunakan
untuk menyertai tanda tangan pejabat pada naskah dinas.
Pemakaian cap/stempel dinas, diatur sebagai berikut :
(1) Diterakan pada sebelah kiri/depan tanda tangan pejabat penanda
tangan naskah dinas (dikenakan sedikit pada tanda tangan).
(2) Apabila pada naskah dinas terdapat 2 (dua) tanda tangan pejabat,
maka cap/stempel diterakan diantaranya.
7) Sampul Naskah Dinas
Bentuk, ukuran dan warna sampul naskah dinas adalah sebagai berikut:
a) Sampul naskah dinas berkop sesuai kop naskah dinas.
b) Sampul seperempat folio, warna putih ukuran 110 x 230 mm dengan
ketebalan 80 gram untuk naskah dinas biasa;
c) Sampul setengah folio, warna cokelat muda ukuran 250 x 176 mm
untuk naskah dinas yang dilipat dua;
d) Sampul folio, warna cokelat muda ukuran 324 x 229 mm untuk naskah
dinas tanpa dilipat.
8) Penulisan Alamat
a) Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalam naskah dinas
maupun dalam amplop surat harus sama.
b) Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang
atau pejabat yang menangani suatu pekerjaan tanpa memerlukan
kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
d) Penulisan u.p. di bawah alamat surat.
9) Pembubuhan Paraf
Sebelum ditandatangani oleh pejabat penanda tangan, naskah dinas
terlebih dahulu diparaf oleh pejabat satu tingkat dibawahnya atau pejabat
yang terkait.
Pembubuhan paraf ditempatkan disebelah kiri nama jabatan penanda
tangan naskah dinas.
10)Tinta Paraf dan Tanda Tangan
Tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan adalah
tinta berwarna hitam.
11)Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul.
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas
dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul
dengan bagian kepala surat menghadap ke depan kea rah
penerima/pembaca surat.
b. Pengelolaan Surat Masuk
1) Surat yang masuk diterima oleh Sekretariat, diperiksa dan diteliti kebenaran
alamat tujuannya. Yang salah alamat dikembalikan.
2) Mensortir surat
3) Membuka, memberi lembar disposisi dan mencatat pada buku agenda
surat masuk.
4) Selanjutnya surat yang sudah diagenda disampaikan ke Direktur untuk
mendapat arahan.
5) Surat yang telah mendapat arahan dari Direktur, diproses dan
didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan buku distribusi.
6) Setelah mendapat jawaban surat segera diproses sesuai disposisi.
C. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

1. Penandatanganan naskah dinas pada dasarnya dilakukan oleh Direktur.
2. Apabila Direktur berhalangan, pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas bisa dilakukan oleh pejabat yang secara struktural berada dibawahnya.
Pelimpahan wewenang dimaksudkan untuk menunjang kelancaran tugas.
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut :
1. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :
a. pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
mandate, instruksi, disposisi;
b. materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung
jawab yang melimpahkan;
c. rentang waktu pelimpahan wewenang paling banyak hanya dua tahap
dihitung dari pelimpahan jenjang pertama;
d. tanggung jawab sebagai akibat penandatangan surat berada pada pejabat
yang diatasnamakan.
Contoh :
a.n. Direktur
Jabatan,
Nama Pejabat
2. Untuk beliau (u.b.)
Untuk beliau digunakan jika yang diberi kuasa memberi kuasa lagi kepada
pejabat satu tingkat di bawahnya. Untuk beliau digunakan setelah ada atas nama
(a.n.)
Pelimpahan kewenangan penandatangan surat dengan bentuk untuk beliau (u.b.)
hanya sampai pada pejabat dua tingkat di bawahnya.
Peryaratan yang harus dipenuhi antara lain, sebagai berikut :
a. Pelimpahan harus mengikuti urutan sampai dua tingkat di bawahnya;
b. Materi yang ditangani merupakan tugas dan tanggung jawabnya;
c. Dapat pula digunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pemangku jabatan
sementara atau yang mewakili; dan
d. Tanggung jawab berada pada pejabat yang telah diberi kuasa.
Contoh :
a.n. Direktur
Jabatan
u.b.
Jabatan
Nama Pejabat
D. PENERAPAN TATA NASKAH DINAS

Penerapan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Penting yaitu surat yang memerlukan tindak lanjut dan mempunyai nilai guna
dalam proses administrasi, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Biasa yaitu surat yang tidak memerlukan tindak lanjut tetapi cukup diketahui
saja, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
c. Rahasia yaitu surat yang isinya bersifat rahasia hanya boleh diketahui
Pimpinan dan atau pejabat yang ditunjuk.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat
dan segera dikirm setelah ditandatangani
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tindasan”.
7. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24
jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu
5 hari.
9. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
E. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal,
2. Para Kepala Bagian / Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Pimpinan langsung diatasnya & Autorized Person Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut:
Leve Disiapkan Diperiksa Ditetapkan
Jenis Dokumen
l Oleh Oleh Oleh
Pimpinan
Keputusan Direktur,
langsung
Instruksi Direktur, Sekretariat Direktur
1 diatasnya dan
Surat Edaran RS
Autorized
Direktur.
Person
Pimpinan
Kebijakan,
Kepala Bagian / langsung
Panduan, Direktur
2 Kepala Bidang Diatasnya dan
Pedoman, SPO dan RS
terkait Autorized
Formulir
Person
3 Perjanjian/MOU Kepala Bagian / Pimpinan Direktur/
Kepala langsung Pemilik RS
Leve Disiapkan Diperiksa Ditetapkan
Jenis Dokumen
l Oleh Oleh Oleh
diatasnya dan
Bidang /Panitia
Autorized
AdHoc terkait
Person
C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan/revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Diberi cap/stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi
cap/stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Pimpinan langsung diatasnya dan Autorized Person bertanggung jawab dalam
penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan
jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal
D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua KMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Ketua KMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua KMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
E. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada KMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Dokumen. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis
permintaannya dan alasan perubahan yang disampaikan.
3. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
4. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen).
5. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi.
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
8. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
9. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua KMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang
tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui
memo.
2. Ketua KMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui
oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat
dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar dokumen
yang Dimusnahkan
G. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring
Dokumen Perjanjian
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkankepadaDirektur RS. Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian
H. BUKU AGENDA/FORM YANG DIGUNAKAN

1. Buku Agenda Dokumen Internal
2. Buku Agenda Dokumen Eksternal
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
5. Formulir Daftar Rekaman
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
BAB V
PENUTUP
Demikian Panduan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumberglagah ini disusun untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern
maupun ekstern yang berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib
administrasi.
Meskipun demikian, perlu disadari bahwa buku Panduan Tata Naskah Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Sumberglagah perlu ditinjau dan perlu disempurnakan pada waktu
mendatang sesuai dengan perkembangan ilmu.
DIREKTUR
RSUD SUMBERGLAGAH

Pembina
NIP. 19660202 199303 2 005

3 Panduan Tata Naskah Dinas Edit 23 Juni 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Panduan Tata Naskah Dinas Edit 23 Juni 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara

B. MAKSUD DAN TUJUAN

D. ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

1.2 Naskah Dinas Penetapan

2. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

B. FORMAT NASKAH DINAS

Tahun dikeluarkan (ditulis lengkap)

Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

Tahun dikeluarkan (ditulis lengkap)

Nomor urut dokumen

f) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis simetris

Tanggal Bulan Tahun

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Nomor urut dokumen (SPO)

(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

…………………………… (Judul SPO)

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Nomor urut dokumen

Kode Klasifikasi Surat Tugas

4) Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor urut dokumen

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Kepada : Yth. ………………………………

14. Surat Dinas Mojokerto, Tanggal Bulan Tahun

Nomor urut dokumen

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

NAMA JELAS NAMA JELAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN ………

NAMA JELAS NAMA JELAS

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor urut dokumen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………………… dapat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, tanggal bulan tahun

Nomor urut dokumen

Tanggal Bulan Tahun

Diterima tanggal …………… KEPALA DINAS / BADAN……

NAMA JELAS NAMA JELAS

Nomor urut dokumen

4) Kata Tentang dicantumkan di bawah nomor ditulis dengan