1.2.2. Tata Naskah Fikx Fix Lagi

SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SALUGATTA
TATA NASKAH DINAS
DI BUAT OLEH :
ABDUL KARIM,S.Kep.,Ns
PROGRAM/UNIT/BAB/AKREDITASI
KMP / KRITERIA 1.2.2
PUSKESMAS SALUGATTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALUGATTA
Jln. Trans Sulawesi, Desa Salugatta, Kec.Budong-Budong, Kab. Mamuju Tengah,
Prov.Sul-Bar, Kode Pos 91641, e-mail. salugattapkm@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA
Nomor. 445/ADM-SK/ / /2023/PKM-SG
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SALUGATTA KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DENGAN RAHMAT YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA,
Menimbang : a. bahwa untuk membangun sistem manajemen mutu,

penyelenggaraan program, dan sistem pelayanan klinis
di Puskesmas, perlu disusun pengaturan-pengaturan
(regulasi) internal yag menjadi dasar dalam pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi,
Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
Pokok, Kepegawaian;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah;
Pelayanan Publik;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenag
Kesehatan;
Pembentukan Peraturan Perundang-undnagan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
2 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia;

6. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Lingkungan Pemerintah
Daerah;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
11. Peraturan Pemerintah Kesehatan 43 Nomor 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Pemerintah Kesehatan Nomor 32 Tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
13. Peraturan Bupati Mamuju Tengah Nomor 14 Tahun 2023
tentang Tata Naskah Dinas;
MEMUTUSKAN :
Mentapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA

TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SALUGATTA
KABUPATEN MAMUJU TENGAH
KESATU : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Salugatta adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan Kepala Puskesmas Salugatta ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Puskesmas Salugatta ini;
KEDUA : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Salugatta merupakan acuan bagi seluruh di
lingkungan Puskesmas Salugatta dalam menyelenggarakan
tata naskah dinas;
KETIGA : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Salugatta agar disesuaikan dengan Tata Naskah
Dinas ini paling lambat enam puluh hari (60) hari kerja sejak
Peraturan Kepala Puskesmas Salugatta ini ditetapkan;
KEEMPAT : Peraturan Kepala Puskesmas Salugatta ini berlaku pada
tanggal ditetapkan agar setiap orang mengetahuinya, dari
Peraturan Pedoman Penyusunan, Pengendalian Tata Naskah
Dinas Tata Naskah Dinas ini.
Ditetapkan di : Salugatta
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
EKO SUGIANTO
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SALUGATTA
Nomor : 445/ADM-SK/ / /2023/PKM-SG
Tanggal : Januari 2023
Tentang : PEDOMAN PENYUSUNAN TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SALUGATTA
KATA PENGANTAR
Dengan segala kerendahan hati dihapan Nya, tak lupa selalu kami
panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah Subhananhu wata’ala Tuhan Yang
Maha Esa, atas segala rahmat dan karunia Nya kami dapat menyelesaikan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Salugatta. Pedoman
ini disusun bertujuan untuk memberikan.
Acuan bagi Puskesmas dalam melaksanakan tertib administrasi dan

memberikan pelayanan kesehatan di lingkungan Puskesmas Salugatta dan
menjadi acuan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten maupun Dinas Kesehatan
Propinsi dalam memberikan pembinaan secara berkesinambungan.
Ucapan terima kasih dan apresiasi yang tak terhingga kepada semua
pihak yang terlibat dan membantu dalam proses penyusunan pedoman ini.
Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi semua pihak dalam

tertib administrasi dan tentunya pelayanan kesehatan yang bermutu.
Salugatta, Januari 2023

EKO SUGIANTO,S.Kep,Ns.,M.M.Kes
NIP.19770502 200501 1 018
MARNIATI, S.Kep, M.KM

TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tata Naskah Dinas adalah acuan bagi Puskesmas untuk membuat
dokumen di Puskesmas yang merupakan salah satu sarana komunikasi
tertulis dan pengaturan dalam melaksanakan tugas, fungsi dan jabatan
yang digunakan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan berbagai
kegiatan. Sehingga satu persepsi dan keseragaman naskah dinas.
Kemudian akan dinilai lewat akreditas Puskesmas atas ketaatan tata
kelola puskesmas.
Puskesmas Salugatta menyusun kebijakan tata naskah dinas yang
di dalamnya ada komponen administrasi umum yakni tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
Selain itu Tata Naskah Dinas sebagai salah satu unsur
administrasi umum meliputi juga antara lain, pengaturan
tentang bentuk dan penyusunan naskah dinas, penggunaan
lambang daerah, logo, dan cap dinas, visi, misi, motto, tata
nilai, ukuran pinggir kertas, penomoran surat di setiap bagian
program Puskesmas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan, produk
hukum dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Salugatta
Kabupaten Mamuju Tengah dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas pada Puskesmas Salugatta
Kabupaten Mamuju Tengah
2. Tujuan

Kabupaten Mamuju Tengah bertujuan menciptakan keseragaman
format dan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif dan efesien
dalam penyelenggaran pemerintahan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan pedoman Tata Naskah Dinas ini adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas
Salugatta Kabupaten Mamuju Tengah;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tertulis;
4. Tercapainya efektifitas dan efesiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas dan; Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah dinas;
D. Asas
Kabupaten Mamuju Tengah disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan.
2. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
di pertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
3. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
4. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas
dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, serta
kecepatan penyampaian dan distribusi.
5. Asas Keamanan

Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi dan kualifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi. Demi terwujudnya
tata naskah dinas yang efektif dan efisien, pengamanan naskah dan
aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting
6. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas
Salugatta Kabupaten Mamuju Tengah meliputi pengaturan tentang jenis
format naskah dinas, pembuatan dan penyusunan naskah dinas,
pengurusan dan pengendalian naskah dinas korespondensi pejabat
penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas, penggunaan
lambang daerah, logo dalam naskah dinas, stempel dinas, kop naskah
surat, pengamanan naskah dinas, serta perubahan, pencabutan,
pembatalan serta ralat tata naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai
berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/ atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwewenang di lingkungan Puskesmas Salugatta Kabupaten
Mamuju Tengah.
3. Tata Naskah Dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.

4. Lambang daerah gambar yang menunjukan identitas daerah
Kabupaten Mamuju Tengah.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas
Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah sebagai sarana promosi
daerah yang ditempatkan disebelah kanan kop naskah dinas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang Negara, logo
dan cap dinas.
7. Stempel/cap puskesmas adalah tanda dari suatu jabatan atau UPTD
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama UPTD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
9. Kop sampul puskemas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama UPTD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari
pejabat kepada pejabat pada tingkat/eselonering sama atau pejabat
dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
14. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati.
15. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau
lebih Kepala Daerah.
16. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, kongkrit, individual dan final.
17. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan yang bersifat kongkrit, individual dan final serta terbatas
dalam lingkup Puskesmas yang bersangkutan dengan tembusan

kepada Bupati Mamuju Tengah, wakil Bupati Mamuju Tengah dan
Sekretaris Daerah Kabupaten Mamuju Tengah, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Mamuju Tengah.
18. Instruksi Bupati adalah naskah yang berisikan perintah dari Bupati
Mamuju Tengah kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan atau petunjuk untuk melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan atau mendesak.
20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
yang dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwewenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang berwenang,
berisi undangan kepada Pejabat/pegawai atau pihak yang tersebut
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang telah
melaksanakan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dari bawahan kepada atasan.
32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk, arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan
untuk pelaksanaan tugas tertentu.
34. Telaah Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang berwenang
berisi Pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan atau keterangan tentang sarana
disetujuinya/ditindaklajutinya sesuatu atau ditidak disetujui
/ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi bahan pertimbangan kedinasan.
38. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
39. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
40. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan daerah.
41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
kepala daerah.
42. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang di tandatangani oleh para pihak.

43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
45. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang
46. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atau prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
47. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu
49. Unit Pengelola adalah unit kerja pada UPTD yang melaksanakan
tugas ketatausahaan UPTD.
50. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap melakukan
kegiatan.

BAB II
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. PROSEDUR PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Prosedur Pengendalian naskah dinas atau dokumen merupakan
tahapan yang di susun dalam kegiatan pengendalian terhadap semua
naskah dinas pada kegiatan perencanaan, operasional, dan
pengendalian sistem manajemen pada Puskesmas Salugatta, sehingga
naskah dinas yang digunakan pada pelaksanaan kegiatan selalu mutakhir
dan terkini sesuai dengan hukum yang berlaku.
Penyusunan naskah dinas dilakukan sesuai dengan permintaan
atas kebutuhan akan naskah dinas untuk pelaksanaan sistem pada
Puskesmas Salugatta. Pemeriksaan dan pengesahan naskah
dinas, dilakukan oleh pejabat yang berwenang yang sudah di tetapkan
untuk melakukan aktifitas pemeriksaan dan pengesahan naskah dinas.
Kemudian Pendaftaran naskah dinas merupakan proses pemasukan
semua naskah dinas atau dokumen yang relevan secara internal ataupun
eksternal kedalam daftar induk dan daftar distribusi (buku agenda).
Dimana salinan dari daftar induk akan dicetak dan dikirim kepada
Penanggung Jawab Program atau unit terkait, kurang lebih setahun sekali
dan setelah ada perubahan besar dalam sistem dokumentasi.
Pendistribusian naskah dinas, proses ini melibatkan naskah dinas
tingkat 1 berupa Pedoman Internal dan naskah tingkat 2 berupa Prosedur
yang didistribusikan ke Penanggung Jawab Program. Dimana dokumen
tingkat 3 berupa Standar Operasional dan seterusnya didistribusikan
keseluruh pengguna untuk dipelajari, dimengerti dan digunakan sesuai
dengan ruang lingkup pada unit masing-masing. Penggunaan naskah
dinas, dalam hal ini dokumen yang telah disahkan dan didaftar dalam
daftar induk dokumen (buku agenda) digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan pada seluruh sistem manajemen Puskesmas Salugatta.
Pelatihan naskah dinas, naskah dinas yang baru atau telah dimodifikasi,
jika dibutuhkan didistribusikan dengan memo untuk dimengerti oleh si
pengguna, apabila hal ini tidak cukup serta dianggap perlu maka

Penanggung Jawab Mutu bersama dengan Pengendali Naskah Dinas
Kepala Tata Usaha merencanakan dan mengadakan pelatihan tambahan
untuk pelaksanaan penggunaan naskah dinas.
Kaji ulang naskah dinas, Semua naskah dinas dikaji ulang oleh
Penanggung Jawab Mutu bersama dengan Kepala Tata Usaha paling
tidak setahun sekali, untuk memeriksa kesesuaian dengan standar yang
telah disepakati sebelumnya. Kemudian Penarikan naskah dinas
dilakukan kala naskah dinas yang tidak dipakai atau kadaluarsa, ditarik
dari semua tempat penerbitan dan penggunaan, diarsipkan untuk waktu
tertentu, dan harus ditandai dengan jelas untuk menghindari penggunaan
yang tidak diharapkan atau penyalahgunaan naskah dinas. Tahapan
Pemusnahan naskah dinas, yaitu Penanggung Jawab Mutu bertanggung
jawab memilah/memisahkan naskah dinas sebelum dimusnahkan dalam
bentuk elektronik (Dokumen digital). Penanggung Jawab Mutu bersama
pengendali naskah dinas Kepala Tata Usaha untuk menarik naskah dinas
terkendali dari peredaran bilamana sebuah naskah dinas terkendali telah
kadaluarsa, jatuh tempo pengarsipan atau yang telah mengalami revisi
sebanyak 20 kali. Naskah-naskah Dinas tersebut dikumpulkan dicatat dan
didaftar, lalu dibuatkan berita acara pemusnahan atas persetujuan
Penanggung Jawab Mutu dan sebelum dilakukan pemusnahan
pengendali naskah dinas membuat cetakan dalam bentuk naskah dinas
elektronik untuk disimpan dan dipelihara sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Penyimpanan naskah dinas dalam bentuk elektronik dimana
semua naskah dinas yang digunakan dalam sistem manajemen mutu
yang masuk kedalam daftar induk naskah dinas disimpan dalam bentuk
elektronik file oleh Penanggung Jawab Mutu.
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas ini merupakan
tahapan lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Secara rinci
Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi
tahapan sebagai berikut:
I. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima
dari orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan
naskah dinas masuk:

a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di Tata Usaha
bagian persuratan/bagian yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima
oleh petugas atau pihak yang berhak menerima di Tata Usaha
bagian persuratan/bagian yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada
pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit
masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Penerimaan Naskah dinas masuk yang diterima dalam
sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan kategori
klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas
penerimaan, dikelompokkan berdasarkan kategori
klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas.
Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda/Ekspedisi; dan/atau
2) Agenda/Ekspedisi Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung

kepada unit pengolah/penanggung jawab program yang
dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit pengolah/penanggung jawab yang
akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah
dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar;
d) Lembar disposisi.
II. Naskah Dinas Keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas
keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha
unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus
dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas,
meliputi:

1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan
mencatat naskah dinas pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi :
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas dengan sarana
penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah
dinas keluar ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori
klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan
terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop
asli dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman

1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan
pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas
(T), dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/ dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal,
konsep dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang
sama.
Prosedur Pengendalian Naskah Dinas Puskesmas Salugatta ini
dilakukan untuk mengendalikan dan mengelola naskah dinas yang sesuai
dengan kebutuhan di Puskesmas Salugatta, dimana pada dasarnya dalam

sebuah pengelolaan naskah dinas diperlukan proses pengendalian
naskah dinas yang efektif dan efisien.
B. MENCEGAH KESALAHAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Selain Penanggung Jawab Mutu, Pengendali naskah dinas
merupakan sosok yang sangat penting dalam penerapan Sistem
Manajemen dan Mutu di Puskesmas Salugatta. Tanpa adanya Pengendali
naskah dinas, Puskesmas Salugatta akan sangat kesulitan
mengendalikan peredaran naskah dinas, yang mana dapat menyebabkan
penerapan Sistem Manajemen dan Mutu menjadi tidak efektif.
Apapun Standar Manajemen dan Mutu yang diterapkan oleh
instansi, rekomendasi Pengendali naskah dinas adalah menjadi sesuatu
hal yang sangat penting. Pengendali naskah dinas Puskesmas Salugatta
adalah Kepala Tata Usaha dan staf orang-orang yang mengelola tata
persuratan surat masuk dan keluar serta naskah dinas atau dokumen
dasar akreditasi, dengan memisahkan buku penomoran tata naskah
dinas atau dokumen akreditasi dengan dokumen perkantoran lain.
Menjadi pengendali naskah dinas bukanlah hal yang mudah,
adakalanya kesalahan dapat dilakukan oleh Pengendali Naskah Dinas.
Kesalahan-kesalahan tersebut haruslah dihindari agar pengendalian
naskah dinas di Puskesmas Salugatta menjadi efektif dan efisien.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh Pengendali
naskah dinas, agar terhindar dari kesalahan yang mungkin dilakukan oleh
Pengendali naskah dinas. Berikut adalah beberapa kesalahan yang harus
dihindari oleh Pengendali naskah dinas :
1. Stempel Status Pengendalian Naskah Dinas
Naskah Dinas dalam sistem manajemen memiliki empat status
pengendalian, umumnya status pengendalian naskah dinas dilakukan
dengan memberikan stempel pengendalian pada halaman muka
naskah dinas, secara garis besar empat status pengendalian tersebut
adalah :
a. Naskah Dinas Asli, adalah naskah dinas atau dokumen awal yang
digunakan untuk distribusi, Naskah Dinas Asli memiliki tanda
tangan asli (basah) dari pihak-pihak yang memberikan pengesahan.
Stempel pengendalian yang digunakan biasanya adalah ASLI atau
MASTER atau ORIGINAL

b. Salinan Naskah Dinas Terkendali, adalah salinan dari Naskah Dinas
Asli yang didistribusikan kepada bagian terkait dan digunakan
sebagai pedoman kerja. Salinan Terkendali adalah salinan naskah
dinas yang status dan versinya dikendalikan oleh Pengendali
naskah dinas. Stempel pengendalian yang umum digunakan adalah
CONTROLLED atau TERKENDALI.
c. Salinan Tidak Terkendali, adalah salinan dari Naskah Dinas Asli
yang didistribusikan kepada pihak eksternal yang meminta naskah
dinas tersebut atas persetujuan Manajemen. Salinan Tidak
Terkendali adalah naskah dinas yang status dan versinya tidak
dikendalikan oleh Pengendali Naskah Dinas. Stempel pengendalian
yang umum digunakan adalah UNCONTROLLED atau TIDAK
TERKENDALI.
d. Naskah Dinas Kedaluwarsa, adalah Naskah Dinas Asli atau Salinan
Naskah Dinas yang sudah tidak berlaku lagi. Stempel pengendalian
yang umum digunakan adalah KEDALUWARSA atau OBSOLETE.
Mencegah kesalahan yang akan terjadi dalam pemberian status
stempel Pengendalian Naskah Dinas oleh Pengendali Naskah Dinas,
misalnya salinan naskah dinas yang didistribusikan ke bagian terkait
tidak diberi stempel TERKENDALI. Naskah Dinas Asli tidak diberi
stempel ASLI atau MASTER, atau salinan naskah dinas yang diberikan
kepada pihak eksternal diberikan stempel TERKENDALI yang
seharusnya stempel TIDAK TERKENDALI.
2. Pengesahan Prosedur Kerja
Pengesahan prosedur merupakan hal yang sangat penting
sebelum prosedur dijadikan acuan kerja bagi Instansi Puskesmas
Salugatta. Mencegah kesalahan yang akan terjadi oleh pengendali
naskah dinas adalah sebelum prosedur disahkan oleh semua pihak-
pihak yang terkait (dibuat oleh, diperiksa oleh, disetujui oleh), prosedur
tersebut belum boleh didistribusikan ke beberapa bagian/unit dalam
Instansi Puskesmas Salugatta. Hal ini akan menyebabkan kesalahan
dalam bekerja karena prosedur yang digunakan tidak sesuai.
3. Distribusi Naskah Dinas
Ada beberapa cara atau prosedur yang dapat dilakukan untuk
melakukan distribusi salinan naskah dinas. Prosedur yang paling

umum dilakukan oleh Puskesmas Salugatta adalah dengan melakukan
fotokopi dari Naskah Dinas Asli yang telah berstempel ASLI atau
MASTER, kemudian hasil fotokopi salinan naskah dinas tersebut
diberikan stempel TERKENDALI. Sehingga naskah dinas yang akan
didistribusikan memiliki dua stempel pengendalian, yaitu ASLI atau
MASTER dan TERKENDALI. Stempel ASLI atau MASTER menjadi
berwarna hitam putih karena hasil dari fotokopi. Kesalahan umum yang
sering dilakukan pengendali naskah dinas dalam melakukan distribusi
naskah dinas adalah tidak melakukan fotokopi dari Naskah Dinas Asli
namun mencetak kembali dokumen yang baru, meminta pengesahan
kembali, dan baru memberikan stempel ASLI atau MASTER atau
memberikan TERKENDALI saja tanpa stempel ASLI atau MASTER.
4. Tanda Terima Naskah Dinas
Saat mendistribusikan naskah dinas kepada bagian terkait,
Pengendali Naskah Dinas dapat membuat tanda terima dokumen
sebagai bukti naskah dinas telah diberikan kepada pihak terkait. Hal ini
dilakukan agar Pengendali Naskah Dinas dapat melakukan
penelusuran salinan naskah dinas yang didistribusikan kepada bagian
terkait dan mencegah bagian terkait mengklaim bahwa belum diberikan
naskah dinas padahal sudah didistribusikan oleh Pengendali Naskah
Dinas. Kesalahan umum yang dilakukan Pengendali Naskah Dinas
adalah saat melakukan distribusi naskah dinas tidak membuat tanda
terima naskah dinas. Untuk itu Pengendali Naskah Dinas harus
menyiapkan form Tanda Terima Naskah Dinas terlebih dahulu sebelum
melakukan distribusi.
5. Penomoran Naskah Dinas
Kesesuaian identifikasi dan deskripsi seperti penulisan nomor,
perihal, lampiran, judul, tanggal, bulan, tahun, penulis dan pejabat
penandatangan naskah dinas sangat menentukan keteraturan tata
naskah dinas serta agar memudahkan identifikasi naskah dinas.
Penanggung Jawab Mutu bersama Pengendali naskah dinas ketika
membuat naskah dinas harus memastikan kesesuaian identifikasi dan
deskripsi dalam pembuatan naskah dinas. Kesalahan yang sering
dilakukan Pengendali Naskah Dinas adalah kesalahan dalam
memberikan nomor naskah dinas yang mana tidak sesuai dengan

prosedur yang sudah ditetapkan. Pengendali Naskah Dinas harus
mempelajari terlebih dahulu mengenai regulasi dalam memberikan
penomoran naskah dinas, hal ini dilakukan agar terhindar dari
kesalahan penomoran naskah dinas.
6. Masa Retensi/Simpan Arsip Naskah Dinas
Menentukan masa retensi arsip naskah dinas dapat dibedakan
melalui fungsi arsip tersebut, umumnya arsip yang berfungsi sebagai
arsip administrasi memiliki masa simpan tiga tahun, arsip yang memiliki
fungsi pertanggungjawaban keuangan memiliki masa simpan sepuluh
tahun, sedangkan arsip yang memiliki fungsi pertanggungjawaban
hukum memiliki masa simpan lima tahun. Kesalahan umum yang
sering dilakukan Pengendali Naskah Dinas adalah masa simpan
retensi arsip dibuat sama tanpa mempertimbangkan fungsi dan sifat
dari arsip dokumen tersebut.
7. Format Header/Kop Naskah Dinas
Format header/kop adalah bagian yang ada di bagian atas
naskah dinas, sebaiknya dibuat sama untuk semua naskah dinas, hal
ini bertujuan agar terjadinya keseragaman dan konsistensi format
naskah dinas dalam Puskesmas Salugatta. Pengendali Naskah Dinas
harus memastikan header naskah dinas dalam Puskesmas Salugatta
semuanya memiliki format yang sama. Kesalahan yang sering
dilakukan Pengendali naskah dinas adalah membuat format
header/kop naskah dinas yang berbeda-beda dan tidak konsisten.
8. Daftar Induk Naskah Dinas/Buku Agenda
Kesalahan umum yang sering dilakukan Pengendali Naskah
Dinas adalah kurangnya ketelitian pada saat membuat daftar induk
naskah dinas, sehingga terdapat beberapa naskah dinas yang tidak
terdata dalam daftar induk naskah dinas. Pengendali Naskah Dinas
harus memastikan semua naskah dinas yang digunakan dalam
Organisasi terdaftar dalam daftar induk naskah dinas.
C. STEMPEL PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Stempel ASLI atau MASTER
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “ASLI” dibubuhkan di naskah
dinas awal yang asli yang ditandatangan basah pejabat yang
berwenang.

2. Stempel TERKENDALI
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “TERKENDALI” dibubuhkan
di naskah dinas hasil copy dari naskah dinas asli awal, yang
didistribusikan kepada bagian terkait dan digunakan sebagai pedoman
kerja.
Salinan Terkendali adalah salinan naskah dinas yang status dan
versinya dikendalikan oleh Pengendali naskah dinas.
3. Stempel TIDAK TERKENDALI

Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “TIDAK TERKENDALI”
dibubuhkan di naskah dinas hasil copy dari naskah dinas asli awal
yang didistribusikan kepada pihak eksternal yang meminta naskah
dinas tersebut atas persetujuan PJ. Mutu/Kepala Puskesmas. Salinan
Tidak Terkendali adalah naskah dinas yang status dan versinya tidak
dikendalikan oleh Pengendali Naskah Dinas.
4. Stempel KEDALUWARSA
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “KEDALUWARSA”
dibubuhkan di naskah dinas Asli atau Salinan Naskah Dinas yang
sudah tidak berlaku lagi.
BAB III

PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

A. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. Penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang hingga staf yang mengarsipkan.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera dikirim;
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
C. Pengamanan Naskah Dinas
1. Penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses naskah dinas
klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
a. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Keselamatan Negara.
b. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan

terganggunya penyelenggaraan negara, sumber daya nasional,
ketertiban umum termasuk terhadap ekonomi makro.
Apabila informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat
sensitif bagi lembaga maupun perorangan berupa menimbulkan
kerugian yang serius terhadap privacy, keuntungan kompetitif,
hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi.
c. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial.
d. Biasa/terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun
terhadap keamanan negara atau gangguan tehadap pelaksanaan
tugas dan fungsi lembaga.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut
disesuikan dengan kepentingan dan substansi naskah dinas disetiap
OPD, dimungkinkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua)
tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas :
1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga yang
setingkat di bawahnya apabila telah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum.
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses yang
diberikan kepada semua tingkat pejabat dan staf yang
berkepentingan.
2. Perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan
dan akses.
a. Pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses.
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan
akses diberikan kode derajat pengamanan amplop dan disebelah
kiri atas naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua
untuk naskah dinas yang sangat rahasia dan rahasia.
Untuk kode derajat klasifikasi :

1. Naskah dinas Sangat Rahasia diberi kode “SR” dengan
menggunakan tinta warna merah.
2. Naskah dinas Rahasia diberikan kode “R” dengan
menggunakan tinta warna merah.
3. Naskah dinas Terbatas diberikan kode “T” dengan
menggunakan tinta warna hitam.
4. Naskah dinas biasa/terbuka tidak diberikan kode derajat
klasifikasi.
b. Pemberian nomor seri pengaman dan security printing
Security printing adalah pencetakan yang berhubungan dengan
pengamanan tingkat tinggi pada naskah, dengan tujuan untuk
mencegah pemalsuan dan perusakan serta jaminan terhadap
keautentikan dan kepercayaan naskah dinas.
Security printing menggunakan metode-metode teknis sebagai
berikut :
1. Kertas khusus adalah kertas yang dipakai sebagai pengaman
memiliki nomor pengamanan yang diletaknya diatur secara
tersendiri yang hanya diketahui oleh pihak-pihak tertentu.
Penggunaan kertas ini harus berurutan sesuai dengan nomor
serinya sehingga mempermudah pelacakan.
2. Watermarks adalah gambar dikenali atau pola pada kertas yang
muncul lebih terang atau lebih gelap dari sekitar kertas yang
harus dilihat dengan cahaya dari belakang kertas karena variasi
kerapatan kertas.
3. Rosettes adalah suatu teknik Security printing yang berbentuk
garis-garis melengkung tidak terputus dan menempati suatu
area tertentu biasanya menyerupai bunga.
4. Guilloche adalah suatu teknik Security printing yang terdiri dari
garis-garis melengkung tidak terputus yang menempati suatu
area terbatas yang terbuat sedemikian rupa sehingga
membentuk suatu ornamen border yang indah.
5. Filter image suatu teknis Security printing yang hanya dapat
terlihat bila filter viewer dipasang pada permukaan cetak dan
tanpa alat pembaca ini, text tidak dapat terbaca

6. Anticopy adalah suatu teknik security printing dengan garis atau
raster pada area tertentu, tersembunyi hanya akan nampak
apabila dokumen di fotocopy.
7. Microtex adalah suatu teknik security printing yang memakai
elemen pengaman yang tersembunyi terdiri dari teks dengan
ukuran sangat kecil sehingga secara kasat mata akan tampak
seperti garis, perlu bantuan lensa pembesar untuk melihat teks.
8. Line Weidth modulation adalah suatu teknik security printing
yang terbentuk dari susunan garis yang mengalami penebalan
pada garis- garis desain lurus maupun lengkungan pada area
tertentu.
9. Relief motif adalah suatu teknik security printing yang dibentuk
dengan pembengkokan pada areal tertentu sehingga akan
menimbulkan image seolah–olah desain relief (motif) terkesan
timbul.
10. Invisible Ink adalah suatu teknik security printing yang berupa
aplikasi teks, gambar maupun logo yang dicetak dengan tinta
security khusus untuk pengamanan. Tinta tersebut hanya akan
tampak apabila diamati dibawah sinar matahari.
c. Pembuatan dan pengawasan naskah dinas yang bersifat rahasia.
Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman dan
pencetakan pengamanan naskah dinas dilakukan oleh unit kerja
yang secara fungsional mempunyai tugas dan fungsi berkaitan
dangan ketatausahaan. Untuk penomoran surat yang
membutuhkan pengamanan tinggi, diperlukan penulisan kode
khusus yang tidak mudah untuk diingat.
d. Kecepatan proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut :
1) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2) segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
4) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.

BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat menyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu diperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam penyusunan naskah dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik dan materi.
2. Singkat dan padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar ( bahasa baku, efektif, singkat, padat dan lengkap )
3. Logis dan meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan kedalam naskah dinas dilakukan menurut urutan logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
4. Pembukuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku dan berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dibuat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar mudah dan mempelancar
pemahaman isi naskah dinas.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Salugatta, misalnya: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan.

Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
1. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
2. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
3. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dan lain-lain
4. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar
50%.

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas Salugatta.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gant.
6. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
Untuk memberikan Identitas pada naskah dinas, pada
halaman pertama naskah dicantumkan kepala naskah dinas,
yaitu Puskesmas Salugatta.
C. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunan harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, penilaian kearsipan. Penomoran

naskah dinas dalam produk bentuk hukum daerah diselenggarakan
sesuai dengan ketentuan tentang pembentukan produk hukum daerah
yang berlaku, sedangkan penomoran naskah dinas dalam bentuk surat
diselenggarakan melalui Sekretariat OPD.
1. Nomor naskah dinas produk hukum daerah.
Susunan nomor naskah dinas produk hukum daerah terdiri dari tulis
NOMOR, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim), tulisan
TAHUN dengan huruf Kapital (tahun terbit).
Contoh :
PERATURAN
NOMOR……… TAHUN……..
TENTANG
………………….
2. Nomor Naskah Dinas Dalam Susunan Surat.
Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut:
a. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Instansi
Puskesmas dan Pejabat di bawah Pimpinan instansi Puskesmas
terdiri dari :
1. Nomor kode naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun
takwim),
2. Nomor kode registrasi,
3. Bulan (ditulis dengan angka romawi),
4. Tahun terbit.
5. Singkatan/akronim instansi,
Contoh :
445/001/I/2023/PKM-SG
Penjelasan :
445 = Nomor Kode Naskah Dinas
001 = Kode Registrasi
I = Bulan
2023 = Tahun Terbit
PKM -SG = Singkatan Puskesmas Salugatta
b. Untuk Penomoran Dokumen Akreditasi Puskesmas Salugatta
terdiri dari :

1 Contoh SK : 445/ADM-SK/001/I/2023/PKM-SG
2 Contoh SOP : SOP/ADM/001/I/2023/PKM-SG
Program /Unit
3 Contoh Daftar Tilik : Disesuaikan dengan Nomor SOP
4 Contoh KAK : KAK tidak menggunakan Nomor
ADM-SK Surat Keputusan Administrasi

001 Nomor Naskah Surat Keputusan
PKM-SG = Singkatan Puskesmas Salugatta
I Bulan
2023 Tahun terbit
001 Nomor Naskah SOP
SOP = Akronim Standar Operasinoal Prosedur
UKP/ADM/UKM Menyatakan Pokja
PKM- SG = Akronim dari Puskesmas SALUGATTA
2022 = Tahun terbit
1) Nomor Salinan Surat

Penomoran salinan surat dilakukan untuk menunjukan bahwa
surat tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan
didistribusikannya tertentu/diawasi. Penyebutan nomor salinan
surat disusun sebagai berikut:
a. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan yang
sangat rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada
halaman pertama
b. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama
dengan daftar distribusinya.
2) Nomor halaman
Nomor halaman naskah dinas produk hukum daerah
menggunakan nomor urut angka latin dan dicantum secara
sistematis di pinggir bawah dengan di ikuti judul naskah nomor
dengan perantara garis lurus dengan huruf Arial Bold ukuran 10
cm, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
Contoh : -2-

3) Ketentuan Jarak spasi
Ketentuan jarak dan spasi dalam naskah dinas hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika dengan
mempertimbangkan isi naskah dinas yang dapat terdiri dari :
1. Jarak antara bab dan judul adalah 1,5 spasi;
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah 1,15 spasi;
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah satu paragraf;
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah 1,5 spasi;
5. Jarak-jarak masing-masing baris satu setengah spasi atau
dapat disesuaikan dengan keperluan.
1) Penggunaan Huruf
Naskah dinas dalam bentuk susunan surat menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 12 dan naskah dinas dalam bentuk produk
hukum menggunakan huruf bookman old style dengan ukuran
12. Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Kop Surat
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 12
2) Lampiran.
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan angka latin. Nomor halaman
lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
3) Daftar Distribusi.
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh
pejabat sekretariat dan digunakan sebagai pedoman
pendistribusian naskah dinas. Setiap pendistribusian
menunjukan pejabat yang berhak menerima naskah.
4) Rujukan.
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan
sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan naskah.
Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas,
surat edaran dan pengumuman, rujukan ditulis dalam
konsideran dasar.
2. Surat dinas memerlukan rujukan, naskah yang menjadi
rujukan ditulis pada alinea pembuka diikuti subtansi materi

surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah,
rujukan harus ditulis secara kronologis.
3. Cara menulis rujukan berupa naskah, mencakup informasi
singkat tentang naskah yang menjadi rujukan dengan
urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatangan surat dan hal.
4. Rujukan berupa surat dinas elektronik, dapat disesuaikan
dengan kebutuhan dan diperlukan pengaturan lebih lanjut.
5. Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang
ditujukan kepada instansi non pemerintah.
5) Ruang tanda tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki
naskah dinas yang membuat nama jabatan yang dirangkaikan
dengan OPD.
1. Ruang tandatangan ditempatkan disebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat
3. Ruang tandatangan sekurang-kurangnya 4 paragraf;
4. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas
adalah ± 3cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan
baris terpanjang.
6) Penentuan batas/Ruang Tepi
Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara
tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1
atas spasi dibawah kop dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 3 cm
dari tepi atas kertas. Jika menggunakan
kop naskah dinas jarak dari tepi atas

(margins top) kertas 0,5 cm.
2. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi bawah
bawah kertas
3. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri
kiri kertas, batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam
odner/snelhecter tidak berakibat hilangnya
satu huruf/ kata/ angka pada naskah dinas.
4. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan
kanan
kertas
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
diatas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk
juga jarak spasi dalam paragraf hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika).
7) Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas,
tepat dan menguraikan maksud, tujuan serta isi naskah. Untuk
itu perlu diperhatikan pemakaian kata dalam kalimat dalam
susunan yang baik dan benar sesuai dengan kaidah tata
bahasa yang berlaku, yaitu tata bahasa baku Indonesia dan
Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan
didalam naskah adalah ejaan bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
8) Media/Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam
informasi yang dikomunikasikan dalam bentuk media
konvensional (kertas)
1) Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas HVS 70 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau kertas
jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;

c. Naskah dinas perjanjian Luar Negeri menggunakan
kertas ditetapkan oleh Kementerian Luar Negeri.
d. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna
putih dengan kualitas terbaik white bond
e. Kertas yang digunakan untuk Naskah dinas
korespondensi adalah HVS
2) Sampul surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan
penyampaian surat, terutama untuk surat keluar instansi.
Ukuran, bentuk dan warna sampul yang digunakan untuk
surat menyurat di lingkungan Puskesmas Salugatta, diatas
sesuai dengan keperluan Puskesmas Salugatta dengan
mempertimbangkan efisiensi. Sampul naskah dinas jabatan
yang dimaksud berbentuk empat persegi panjang. Jenis
sampul naskah dinas di lingkungan Puskesmas Salugatta
terdiri dari :.
a. Sampul naskah jabatan meliputi :
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan
lebar 30 cm
2. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan
lebar 25 cm
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm
dan lebar 18 cm
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28
cm dan lebar 14 cm
b. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas
casing dengan warna :
1. Putih untuk sampul naskah dinas jabatan
Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang Negara
berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat,
nomor telepon, faksimile, dan kode pos dibagian
tengah atas.
2. Sampul Puskesmas berisi nama Pemerintah
Kabupaten Mamuju Tengah, nama OPD dan

Puskesmas yang bersangkutan dan alamat, nomor,
telepon, faksimile dan kode pos dibagian tengah atas.
3) Susunan Surat Dinas
a. Kop surat
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Salugatta memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tengah, Nama Desa, Nama Kecamatan,
Kabupaten, Provoinsi, dan Alamat email untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau
Pejabat yang ditunjuk.
b. Tanggal surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Tanggal ditulis dengan angka arab;
2. Bulan ditulis lengkap;
3. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka arab.
c. Hal
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan
kelompok kata singkat dan jelas. Hal perlu dicantumkan
dengan alasan berikut :
1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi
yang dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam
komunikasi
2) Memudahkan identifikasi
3) Memudahkan pemberkasan dan penyampaian surat
d. Alamat Surat
1) Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan
dari instansi pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak
dapat ditujukan kepada identitas nama individu dan
nama instansi.
2) Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat Negara
ditulis dengan urutan: nama jabatan, jalan, kota dan
kode pos
e. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang
berkaitan satu dengan yang lainya, yang merupakan

satu kesatuan. Isi surat dinas diketik satu spasi dan
diberi jarak 1,5-2 spasi diantara paragraf satu dengan
paragraf lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf
jarak antar barisnya adalah 1,5 spasi. Pemaragrafan
ditandai dengan takuk, yaitu ±4 ketuk atau spasi.
f. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna
“hitam”. Tinta yang digunakan untuk menandatangan
dan paraf naskah dinas berwarna “hitam”. tinta yang
digunakan untuk penomoran warna hitam, Tinta yang
dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
g. Stempel Jabatan
1) Jenis Stempel untuk naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Salugatta terdiri dari: stempel
Puskesmas.
2) Bentuk Stempel Puskesmas Salugatta berisi:
Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah, Dinas
Kesehatan dan Puskesmas Salugatta.
3) Ukuran stempel meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan
dan stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,7
cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,2
cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
4) Pejabat yang berhak mengunakan stempel jabatan
adalah kepala Puskesmas atau pejabat yang diberi
wewenang.

5) Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
tandatangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas dan kena sedikit tanda tangan pejabat yang
berwewenang.
6) Kewenangan pemegang dan Penyimpan stempel
jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan.
7) Penunjukan pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan keputusan kepala Puskesmas
Salugatta.
8) Warna tinta stempel yang digunakan untuk stempel
puskesmas adalah warna “ungu”, “biru” atau hitam,
sedangkan warna tinta stempel untuk pengendalian
naskah dinas menggunakan tinta berwarna “merah”.
4) Papan nama
Papan nama di lingkungan Puskesmas Salugatta terdiri
dari atas :
a. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tengah dan Dinas Kesehatan, Puskesmas
Salugatta, Alamat, Nomor Telepon dan Kode pos
b. Papan nama berbentuk empat persegi panjang. Ukuran
papan nama di sesuaikan dengan besar bangunan.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama
ditetapkan Bupati.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunnya.
BAB V
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Jenis naskah dinas terdiri dari dua macam, yaitu naskah dinas arahan
dan naskah dinas korespondensi, kedua jenis naskah tersebut dijelaskan
sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas pengaturan, yang meliputi: pedoman, Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Surat
edaran.
a. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional/teknis dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik tugas Puskesmas.
2) Wewenang dan penetapan dan penandatanganan
Pengabsahan pedoman dilakukan oleh pejabat yang berwenang
menandatangani
3) Susunan
a) Lampiran
Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang dan nama
pedoman diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital, serta dicantumkan di atas lampiran peraturan yang
berupa pedoman
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan pedoman ditulis dengan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas; dan
(2) rumusan judul pedoman diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Batang tubuh

Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
(1) pendahuluan berisi latar belakang/dasar pemikiran,
maksud dan tujuan, ruang lingkup, tata urutan dan
pengertian;
(2) materi pedoman;
(3) penutup terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
(1) nama jabatan yang menandatangani pedoman, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,);
(2) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(3) nama lengkap pejabat yang menandatangani pedoman,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar
b. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
1) Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan adalah dokumen
perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan
mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, dimana, bagaimana
dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan kata
lain, KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang
lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan
dari suatu kegiatan yang ada di Puskesmas Salugatta.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani petunjuk pelaksanaan adalah Kepala
Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala petunjuk pelaksaan terdiri dari
(1) Tulisan Kerangka Acuan Kegiatan dengan huruf Arial
ukuran 12, dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul Kerangka Acuan Kegiatan, ditulis
dengan huruf Arial dan dicantumkan secara simetris.

b) Batang Tubuh
Batang tubuh kerangka acuan terdiri dari
(a) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, latar
belakang kegiatan, tujuan dan hal lain yang dipandang
perlu mis (A. Pendahuluan, B. Latar Belakang,dst…..)
dan jarak paragraf 1,5 cm
(b) Batang tubuh materi kerangka acuan kegiatan, yang
dengan jelas menunjukan urutan/rincian kegiatan, cara
melaksanakan kegiatan, pengorganisasian, koordinasi,
pengawasan dan pengendalian, pencatatan pelaporan
dan evaluasi kegiatan serta hal lain yang dipandang
perlu.
c) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksaan terdiri dari
(a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan kerangka
acuan kegiatan, ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda koma;
(b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(c) Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar
distribusi yang berlaku.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah urutan
langkah-langkah (atau pelaksanaan-pelaksanaan pekerjaan), di
mana pekerjaan tersebut dilakukan, berhubungan dengan apa
yang dilakukan, bagaimana melakukannya, bilamana
melakukannya, di mana melakukannya, dan siapa yang
melakukannya.
Standar Operasional Prosedur (SOP) merupakan suatu
pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai
denga fungsi dan alat penilaian kinerja instansi pemerintah
berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif dan prosedural

sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja
yang bersangkutan.
1. Susunan Standar Operasional Prosedur (SOP):
1) Kop/ heading SOP
a) Standar Operasional Prosedur (SOP) mengunakan kertas
ukuran F4 (Legal 8,5 x 14” 21,5 x 33 cm huruf Arial ukuran
10 cm
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tengah, nama organisasi adalah nama
Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
c) Kotak Heading: masing-masing Kotak (Puskesmas, judul
SOP, No. Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit,
Halaman SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas);
(1) Heading dan Kotaknya dicetak hanya pada halaman
pertama;
(2) Kotak Puskesmas diberi nama puskesmas dan logo
Pemerintah daerah atau logo dan nama Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
(3) Judul SOP diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya;
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Puskesmas di buat
sistematis agar ada keseragaman.
(5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan
angka (Dokumen baru diberi angka 0 dan dokumen
revisi pertama diberi angka 1 dan seterusnya);
(6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal berlakunya SOP tersebut;
(7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir
5/5.

(8) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama Jelasnya.
2) Isi SOP
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi;
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: "Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ....";
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No. ….tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka;
e) Langkah-langkah Prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f) Diagram Alir / Bagan alir (Flow Chart )
g) Hal-hal yang perlu di perhatikan (bila diperlukan);
h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut;
i) Dokumentasi terkait (bila diperlukan).
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro,

menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
?
Simbol Keputusan :
ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

1) Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan
pelaksanaan kegiatan yang digunakan untuk:
a) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal /
keanggotaan / material / peristiwa;
b) Menetapkan /mengubah /membubarkan suatu kepanitiaan /tim;
dan
c) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah pejabat tertinggi di Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang atau logo puskesmas,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
1) Kata Menimbang:
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan tentang pembuatan
Keputusan,

b. Huruf awal kata “ Menimbang “ ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (: ) dan Diletakkan
dibagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “ bahwa
“ dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Kata Mengingat :
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuat peraturan /Surat
Keputusan tersebut,
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c. Kata “ Mengingat “ diletakkan dibagian kiri sejajar kata
menimbang,
d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca(;).
c) Diktum Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(1) Diktum “ MEMUTUSKAN “ ditulis Simetris ditengah,
seluruhnya menggunakan huruf Kapital,
(2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf Kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf Kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
d) Batang Tubuh
(1) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam
pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital;

(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan
lainnya, dan
(3) Matrik kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/Surat Keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
surat keputusan.
e) Kaki
Bagian kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatanganan penerapan Peraturan/ Surat
Keputusan, terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma (,);
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan
NIP.
4) Lampiran peraturan/ Surat Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan / Surat Keputusan
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala FKTP
c) Tulisan pada bagian atas lampiran menggunakan huruf Arial
dengan ukuran huruf 10 dengan spasi 1,0 cm.
5) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
3. Naskah Dinas Penugasan
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

adalah pejabat tertinggi di Puskesmas atau pejabat lain yang
menerima pendelegasian wewenang.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
(1) Kepala naskah dinas, yang berisi gambar atau logo
puskesmas, yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) tulisan surat perintah yang diletakkan di bawah kepala
dengan huruf kapital, diikuti nomor surat perintah ditulis
secara simetris di bawahnya.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah tugas terdiri dari hal berikut:
(1) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah
tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah Tugas tersebut;
(2) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital, diikuti kata
Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata Kepada ditulis kata Untuk
disertai perintah yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan surat perintah tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat perintah
tugas, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma (,);
(3) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf kapital;
(5) NIP pejabat yang memberi tugas,
(6) cap Puskesmas;
(7) tembusan (bila diperlukan).

4) Distribusi
a) Surat perintah tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
b) Tembusan disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar;
b) Jika surat perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan;
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah selesai
dilaksanakan.
B. Naskah Dinas korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
adalah pejabat tertinggi di Puskesmas Salugatta atau pejabat lain
yang menerima pendelegasian wewenang.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Naskah dinas yang ditulis simetris di tengah atas;
(2) Kata Nota Dinas ditulis dengan huruf Kapital secara
simetris;
(3) Kata Kepada ditulis di bawah nomor dibagian kiri diikuti
tanda baca titik dua (:);
(4) Kata Dari diikuti tanda baca titik dua (:),
(5) Kata Tanggal ditulis di bawah kata Dari diikuti tanda baca
titik dua (:);
(6) Kata Nomor ditulis di bawah kata Tanggal diikuti tanda baca
titik dua (:),
(7) Kata Sifat ditulis di bawah kata Nomor diikuti tanda baca titik
dua (:),

(8) Kata Lampiran ditulis di bawah kata sifat diikuti tanda baca
titik dua (:),
(9) Kata Hal ditulis di bawah kata Lampiran diikuti tanda baca
titik dua, mencantumkan masalah pokok nota dinas ditulis
sesingkat mungkin, diawali huruf kapital pada setiap kata
dan tidak diakhiri tanda baca titik (:),
(10) Garis pemisah horisontal dengan panjang sama dengan
lebar ruang
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) alinea isi;
(3) alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat
dengan gelar, NIP dan tembusan (jika perlu)
4) Hal yang perlu diperhatikan :
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal satuan
kerja.
c) Nota Dinas bisa digunakan sebagai surat undangan di
lingkungan internal satuan kerja.
d) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian
Kesehatan.
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan,
saran dan pendapat kedinasan
adalah pejabat tertinggi di Puskesmas atau pejabat lain yang
menerima pendelegasian wewenang.

3) Susunan
a) Kepala Memorandum
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(1) kepala naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi yang diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
(2) garis pemisah horizontal dengan panjang sama dengan
lebar ruang
(3) tulisan memorandum ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dicantumkan di bawah nama instansi;
(4) Tulisan Kepada diikuti tanda baca titik dua (:), ditulis di
bawah nomor di margin kiri;
(5) kata Dari diikuti tanda baca titik dua (:), ditulis di bawah kata
Kepada.;
b) Batang Tubuh Memorandum
Batang tubuh memorandum terdiri dari:
(1) alinea pembuka,
(2) alinea isi
(3) alinea penutup yang singkat, padat dan jelas;
c) Kaki Memorandum
Bagian kaki memorandum terdiri dari:
(1) Nama jabatan penandatangan memorandum.
Penandatangan perlu dicantumkan dan ditulis dengan huruf
awal kapital serta diakhiri dengan tanda baca koma.
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap penandatangan memorandum, ditulis
dengan huruf awal kapital, tanpa diberi tanda baca apapun
dan dibawahnya ditulis NIP tanpa tanda baca titik (.);
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku bagi di lingkungan intern
instansi;
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam,
yaitu surat dinas.

a. Surat Dinas
1. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah
dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain
di luar Satuan Kerja dan di luar Kementerian Kesehatan.
2. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang dan logo
Puskesmas secara sistematis;
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama
atau jabatan yang dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi
dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan
huruf awal kapital dan mencantumkan NIP (kecuali naskah
dinas yang ditandatangani menteri);
(4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan

(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima
(jika ada).
4. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secar
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat
dinas diikuti dengan tindakan pengendalian.
5. Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
(2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat
biasa
(3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
(4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya; dan
(5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang dan logo
Puskesmas secara sistematis;
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;

(4) Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama
atau jabatan yang dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
(1) Alinea pembuka.
(2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara.
(3) Alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
(1)Format surat undangan sama dengan format surat dinas,
bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran.
(2)Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
b. Jenis Perjanjian
Jenis perjanjian terdiri dari perjanjian dalam negeri dan luar negeri.
1) Perjanjian Dalam Negeri
a) Pengertian
Kerja sama antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama
atau perjanjian kerja sama.
b) Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik
di tingkat pusat maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(a) Lambang negara untuk Menteri Kesehatan diletakkan
secara simetris, atau logo Kementerian Kesehatan untuk
pejabat eselon I ke bawah, yang diletakkan di sebelah
kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan
nama lembaga;
(b) Judul perjanjian; dan
(c) Nomor.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup
kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang
menjadi kesepakatan para pihak.
(3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penandatangan para pihak yang mengadakan perjanjian
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai dan
cap.
2) Perjanjian Internasional
(a) Pengertian
Perjanjian internasional adalah perjanjian dalam bentuk dan
nama tertentu, yang diatur dalam hukum internasional yang
dibuat secara tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban di
bidang hukum publik.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu surat kuasa biasa dan surat
kuasa untuk penandatanganan perjanjian internasional (full powers).
a. Pengertian

Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama
Puskesmas
b) Judul surat kuasa; dan
c) Nomor surat kuasa.
2) Kepala
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda
tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
Puskesmas;
b) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris; dan
c) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara;

c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan penutup
yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pertanyaan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
Puskesmas;
b) Judul Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris; dan
c) Nomor Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar

a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Wewenang
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
Puskesmas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari:
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah dan barang; dan
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
1) Nama jabatan pembuat pengantar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Cap dinas.
5) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(a) Nama jabatan penerima;
(b) Tanda tangan;
(c) Nama dan NIP;

(d) Cap dinas;
(e) Nomor telepon instansi; dan
(f) Tanggal penerimaan.

1) Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Penomoran surat
dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
Puskesmas;
b) Judul Pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris;
c) Nomor Pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris;
d) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris; dan
e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman; dan
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu

3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang
terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
e) Cap dinas.
4) Hal yang perlu diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang
diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi
tugas.
c. Susunan
1) Kepala Laporan
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan secara simetris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a. Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b. Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan;

c. Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
d. Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan
b. Susunan
a) Kepala Telaah
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1) Judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah atas;
dan
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah;

4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas; dan
4) Daftar lampiran (jika diperlukan).
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi atau lembar naskah dinas
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam
bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan.

BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
PEJABAT PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
A. Penandatangan
1. Penandatanganan
Penandatanganan naskah dinas dapat diuraikan sebagai berikut :
1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri dari :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
2) Kepala subbagian, naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
3) Kepala Puskesmas dapat menandatangani naskah dinas bersifat
penetapan (beschikking) dalam bentuk dan susunan Surat
Keputusan berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan Puskesmas bertanggungjawab atas segala kegiatan yang
dilakukan didalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis Kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari Pejabat
yang berwenang.

Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan cara :
a. Atas nama (a.n), digunakan jika pejabat yang menandatangani surat
dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggungjawab,
berdasarkan bidang tugas dan tanggungjawab pejabat yang
bersangkutan. Susunan penandatangan atas nama (a.n) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang bertanggungjawab ditulis lengkap
dengan huruf capital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
b. Untuk Beliau (u.b), digunakan jika yang diberikan kuasa memberikan
kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat dibawahnya, sehingga untuk
beliau (u.b) digunakan setelah atas nama (a.n).Pelimpahan
wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural
dibawahnya.
c. Untuk perhatian (u.p)
Alamat surat yang menggunakan singkatan u.p (untuk perhatian)
untuk keperluan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu dilingkungan instansi.
2. Untuk mempermudahkan penyampaian oleh sekretariat penerima
surat pejabat yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya
sesuai dengan maksud tertentu.
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijakan langsung dari Pimpinan Instansi.
d. Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatangan pelaksanan tugas, yang disingkatan (Plt),
adalah sebagai berikut.
a. Pelaksana tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut,
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan, yang berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
e. Pelaksana Harian (Plh)

Ketentuan penandatangan pelaksana harian, yang disingkat (Plh)
adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
mengggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat, yang berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
B. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dulu diparaf koordinasi pada setiap lembarnya.
2. Paraf merupakan tandatangan singkat yang dilaksanakan minimal tiga
orang pejabat secara berjenjang sesuai dengan Tupoksi sebagai bentuk
tanggungjawab atas materi, subtansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
3. Penempatan paraf tesebut pada lembar terakhir naskah dinas wajib
menggunakan format matrik.
4. Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
5. Pembubuhan paraf hierarki di lingkungan Puskesmas Salugatta,
dengan ketentuan sebagai berikut ;
a) Naskah dinas sebelum ditandatangan oleh kepala Puskesmas harus
diparaf terlebih dulu oleh pejabat secara berjenjang untuk
bertanggungjawab terhadap subtansi, redaksi dan penulisan naskah
dinas tersebut sesuai dengan tupoksi, penempatan paraf pada
lembar terakhir naskah dinas dalam bentuk matrik pada pojok kiri
bawah naskah dinas yang akan ditandatangani disertai nama dan
tanggal pemarafan
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.

d) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang
lebih satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada bagian bawah.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat produk yang
mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan
atas ditulis lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian
akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
6. Pembubuhan paraf koordinasi
a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebagaimana dimaksud pada huruf B angka 1, yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain.
c) Kolom paraf dapat dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
C. Penulisan Nama Pejabat yang berwenang Menandatangani Naskah Dinas

:
1. Penulisan Kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk produk
hukum tidak menggunakan gelar dan ditulis dengan menggunakan
huruf kapital semua, sedangkan pada naskah dinas dalam bentuk
susunan surat dapat menggunakan gelar dengan menggunakan huruf
kapital hanya pada awal suku kata nama, tanpa digaris bawahi dan
tidak ditebalkan /bold.
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum :
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
SALUGATTA,

EKO SUGIANTO
Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam bentuk susunan surat:
2. Penulisan nama Pejabat pada naskah dinas bentuk dan susunan surat
yang menduduki jabatan struktural dan Fungsional mengunakan gelar,
pangkat dan nomor induk pegawai yang ketentuan penulisan namanya
dimulai dengan huruf kapital pada awal suku kata tanpa digaris bawahi
dan tidak ditebalkan/bold, dibawah nama disebutkan Pangkat dan
Nomor Induk Pegawai yang disingkat NIP.
Contoh :
Pangkat : Penata
NIP. 19770502200501 1 018

BAB VII
PENGGUNAAN LOGO
Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas

Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah sebagai sarana promosi daerah
yang ditempatkan di sebelah kanan kop naskah dinas.
Berikut letak logo sesuai penggunaannya:
1. Logo pada Kop Naskah Dinas diletakkan di tepi atas kertas disisi kiri dan
kanan diikuti nama puskesmas dan alamat puskesmas disebelah kanan
sejajar logo. Tulisan Puskesmas dicetak tebal dengan jenis huruf Arial
ukuran 14 dengan warna hitam dan alamat ditulis dengan huruf awal
kapital berwarna hitam berukuran 8.
2. Logo pada surat perjanjian kerjasama diletakkan diatas judul naskah
perjanjian.

BAB VIII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN,
DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus

jelas dan dapat menunjukan naskah dinas mana yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan lembar perubahan.
2. Pencabutan
Pecabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah ketik atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat

1. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan naskah dinas yang
sama jenisnya.
2. Pejabat yang tidak berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan, adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang setingkat lebih rendah.
BAB IX
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan
Puskesmas Salugatta Kabupaten Mamuju Tengah sebagai berikut :
1. Surat Edaran Kepala Puskesmas
Salugatta, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepada
Yth ..................................
di-
SURAT EDARAN

NOMOR : ....../............/........./2023/PKM-SG
TENTANG
.......................................................................................................................................
.......................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................
EKO SUGIANTO
3. Produk Hukum berbentuk Buku / Pedoman
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas

Salugatta
Nomor :
Tanggal : ……..Januari 2023
Tentang : Pedoman ...........................................

..
TENTANG
PEDOMAN ..........................................................
BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Ligkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
VIII
PENGENDALIAN MUTU
IX
PENUTUP

4. Surat Keputusan
KEPUTUSAN KEPALA PUSKSEMAS SALUGATTA 1 SPASI

NOMOR :........................................
2 SPASI
TENTANG
.............................………………………
1,5 SPASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

1,5 SPASI
Menimbang : a. bahwa ……………………
b. bahwa……………………. 1,5 SPASI
Mengingat : 1. Undang-undang………..
2. Peraturan Pemerintah……
3. dan seterusnya………….
2 SPASI
MEMUTUSKAN
1,5 SPASI
Menetapkan : JUDUL SK (TULISAN HURUF KAPITAL)
KESATU :
1,5 SPASI
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akibat ditetapkannya keputusan ini, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
2 SPASI
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
4 Ketukan
EKO SUGIANTO
(Tanpa Gelar)

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Salugatta
Nomor : ....................................
Tanggal : Tanggal, Bulan, Tahun
Tentang : Pembentukan Tim ...............
SUSUNAN TIM …………………………..

…………………………………………………………..
NO NAMA NIP JABATAN
1.
2.
3.
1 SPASI Pada tanggal : ................2023
4 Ketukan
EKO SUGIANTO
(Tanpa Gelar)

5. Keputusan Kepala Puskesmas yang diatas namakan
KEPUTUSAN KEPALA PUSKSEMAS SALUGATTA 1 SPASI

NOMOR :........................................
2 SPASI
TENTANG
.............................………………………
1,5 SPASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

1,5 SPASI
Menimbang : a. bahwa ……………………
b. bahwa……………………. 1,5 SPASI
Mengingat : 1. Undang-undang………..
2. Peraturan Pemerintah……
3. dan seterusnya………….
2 SPASI
MEMUTUSKAN
1,5 SPASI
Menetapkan : JUDUL SK (TULISAN HURUF KAPITAL)
KESATU :
1,5 SPASI
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akibat ditetapkannya keputusan ini, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
2 SPASI
1 SPASI Pada tanggal : ................2023
a.n KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA
KEPALA TATA USAHA
4 Ketukan
ITA SAYANA
(Tanpa Gelar)

6. Surat Izin
SURAT IZIN
Nomor : 858 / / I /2023/PKM-SG
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Salugatta Kec.

Budong-Budong Kabupaten Mamuju Tengah, Provinsi Sulawesi Barat
memberikan izin kepada :
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………….
Jabatan / Tugas : ………………………………….
Unit Organisasi : Puskesmas Salugatta – Dinas Kesehatan
Pemerintah Kab. Mamuju Tengah
Tujuan : ………………………………….
Maksud : ………………………………….

Tanggal berangkat : ………………………………….
Tanggal kembali : ………………………………….
Demikian surat Izin ini di berikan yang bersangkutan untuk

dipergunakan dengan penuh tanggung jawab dan sebagaimana mestinya.
Salugatta, ………………2023
Kepala Puskesmas Salugatta
EKO SUGIANTO,S.Kep.Ns.,M.M.Kes
Pangkat/Gol : Penata / III.c
NIP. 19770502 200501 1 018
7. Surat Panggilan
Salugatta,. .........................2023
Nomor : ..................................... Kepada
Sifat : .....................................
Lampiran :................. Yth ............................................
Hal : Panggilan di-
Tempat
Dengan ini diminta kedatangan saudara dikantor Puskesmas Salugatta

pada :
Hari : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Pukul : ..................................................................................

Tempat : ..................................................................................
Menghadap : ..................................................................................
Kepada
Alamat : ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................
Demikian panggilan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan

dilaksanakan sepenuhnya
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
8. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Salugatta. .........................2023
Nomor : ..................................... Kepada
Yth ............................................
di-
Tempat
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan : .....................................................................

Hormat
Tentang : .....................................................................

Catatan : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Untuk Mohon persetujuan : .....................................................................
dan tanda tangan atas
Disposisi Nama : ...................................

Jabatan : ...................................
Tindak Nama : ...................................

Lanjut Staf
Pangkat : ...................................
NIP : ...................................
Catatan : Coret yang tidak perlu
9. Rekomendasi Kepala Puskesmas
SURAT REKOMENDASI
NO : 800 / / / 2023 / PKM-SG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : EKO SUGIANTO,S.Kep.Ns.,M.M.Kes

NIP : 19770502 200501 1 018
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Salugatta
Dengan ini memberikan rekomendasi :

Nama : …………………….

TTL : …………………….
Jenis Kelamin : …………………….
Agama : …………………….
Alamat : …………………….
Pekerjaan : …………………….
sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
………………. di wilayah kerja Puskesmas Salugatta dengan alamat Jln.
Trans Sulawesi, Desa Salugatta, Kec. Budong-Budong, Kab. Mamuju
Tengah, Prov. Sulawesi Barat.
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan, semoga dapat

digunakan sebagaimana mestinya..
Dikeluarkan di : Salugatta
Pada Tanggal : 2023
EKO SUGIANTO,S.Kep.Ns.,M.M.Kes
Pangkat : Penata
NIP. 19770502 200501 1 018
10. Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / /2023/ PKM – SG
Dasar : …………………..…………………………………..
MENUGASKAN:
Kepada :
1. Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat/Golongan: ………………………

Jabatan : ………………………
Untuk : ………………………………………………………………
Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal :
2023
Eko Sugianto,S.Kep,Ns.,M.M.Kes
Pangkat : Penata
NIP. 19770502 200501 1 018
13.Surat Biasa
Salugatta, Tgl, Bulan, Tahun
Nomor : Kepada
Sifat : Yth.…………………………..
Lampiran : …………………………..
Hal : di -
Tempat

…………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………….………….
……………………………………
………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................
...........................................
Pangkat : Penata
NIP. 19770502 201501 1 018
14.Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : .........................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara yang tersebut di bawah ini ;
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat :
d. Jabatan :
Adalah benar Pegawai Puskesmas Lindu Kabupaten Sigi yang bermaksud

akan………………………………………….....................
……………..………………………..……………………..……..………….........
…………………............................................................................................
………………… …………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Salugatta , tanggal bulan tahun

Pangkat : Penata
NIP. 19770502 201501 1 018
15. Surat undangan
Salugatta, tgl, Bulan, Tahun

Nomor : .................................... Kepada
Sifat : Yth.
Lampiran :
Hal : UNDANGAN di _
Tempat

……………………………………………………………………
………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………:
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………
……………………….
…………………………………………………………………………
……………. ……………………….. ……………….
Pangkat : Penata
NIP. 19770502 201501 1 018
.
Catatan :1. …………………….
2. …………………
16.Surat Pengantar
Salugatta, tanggal, bulan, tahun
Kepada
Yth. …………………………
di -

Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .............................................
N0 Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1.
2.
3.
Diterima tanggal............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Pangkat Pangkat
NIP. ..................................... NIP. ...................................
18. Standar Prosedur Operasional (SOP)
: SOP/ADM/
No.Dokumen
/I/2023/PKM-SG
S
No.Revisi :0
O
P
Tanggal Terbit : Januari 2023
Halaman : 1/3
Eko Sugianto,S.Kep.Ns.,M.M.Kes
Puskesmas
NIP.197705022005011018
Salugatta

1. Pengertian Puskesmas yang dalam menjalankan fungsinya berdasarkan pemenuhan, perlindungan
dan penghargaan atas hak-hak anak berdasarkan 4 prinsip perlindungan anak yaitu non
diskriminasi, kepentingan terbaik baik anak, hak untuk hidup, kelangsungan hidup dan
perkembangan serta penghargaan terhadap pendapat anak .
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelayanan Puskesmas Ramah Anak.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 445/ADM-SK/ / /2023/PKM-

SG tentang Puskesmas Ramah Anak
4. Referensi 1. Undang-Undang No. 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
2. Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak No.12 Tahun
2011;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak.
5. Prosedur A. Alat dan Bahan
1. ATK.
2. Ruang khusus untuk Pelayanan dan Konseling serta bermain bagi anak yang
berjarak aman dari ruang tunggu pasien.
3. Tersedia media bermain anak.
4. Memiliki Ruang Laktasi yang higienis
Merupakan kawasan tanpa rokok.
5. Saniatasi lingkungan puskesmas memenuhi ketentuan .
6. Standar kesehatan.
B. Petugas yang melaksanakan
1. Penanggungjawab program anak
2. Petugas Pelayanan di Ruang Ramah anak
3. Petugas Pelayanan Gizi
4. Petgas Pelayanan Promkes
5. Petugas Pelayanan Ruang Laktasi
C. Langkah-Langkah
1. Melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan dengan raman dan
menyenangkan
2. Mengadakan kegiatan bermain dengan alat permainan edukatif
3. Mengadakan kegiatan cerita anak
4. Melakukan konseling dan cara pemberian ASI
5. Melakukan konseling tentang maslaah seputar anak
6. Melakukan kegiatan Bina keluarga Balita kelas Ibu balita
6. Unit terkait 1. Ruang kefarmasian

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan KIA,KB dan Imunisasi
4. Ruang Pemeriksaan Gigi
5. Ruang Laboratorium
6. Ruang UGD
7. Ruang Rawat Inap
8. Promkes

9. Gizi
Syarat penulisan:
1. Menggunakan Pengetikan huruf dengan jenis Arial ukuran 10, dapat
diperbesar hingga ukuran 11 sesuai kebutuhan layout dan estetika
naskah.
2. Spasi pengetikan 1 (satu) spasi hingga 2 (dua) spasi sesuai kebutuhan.
3. Kertas: Jenis HVS 70gr, Folio/F4 Ukuran 215 x 330 mm, Warna kertas
putih
19. Cover SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP
NOMOR SOP

DI BUAT OLEH :
…….
…..
PUSKESMAS SALUGATTA

35. Cover KAK
KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL KAK

DI BUAT OLEH :
…….
…..
PUSKESMAS SALUGATTA

36. Cover Pedoman
PEDOMAN
JUDUL PEDOMAN

DI BUAT OLEH :
…….
…..
PUSKESMAS SALUGATTA

37. Cover Perundang-Undangan
JUDUL REFERENSI
TENTANG

DI BUAT OLEH :
…….
…..
PUSKESMAS SALUGATTA

37. Daftar Tilik
No.Doku : SOP/ADM/
men /I/2023/PKM-SG
No.Revisi : 0
DAFTAR
TILIK
Tanggal
: Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/3
Eko Sugianto,S.Kep.Ns.,M.M.Kes
Puskesmas NIP.197705022005011018

Salugatta
Dilakukan
Kegiatan
No
YA TIDAK
Apakah…………………………………
1
Apakah…………………………………
2
Apakah…………………………………
3
Apakah…………………………………
4
Apakah…………………………………
5
Apakah…………………………………
6
Apakah…………………………………
7
Apakah…………………………………
8
Jumlah
Compliance rate ( CR )
Salugatta, tanggal, bulan, Tahun

Auditor
NAMA JELAS
BAB X
PENUTUP
Pedoman ini merupakan panduan dan acuan bagi seluruh pegawai di

lingkungan Puskesmas Salugatta untuk melaksanakan seluruh kegiatan
yang berkaitan dengan admnistrasi, surat menyurat, ketatausahaan dan
seluruh pelayanan kesehatan serta menjadi pedoman satu kesatuan dalam
melakukan akreditasi.

Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan dapat membantu seluruh
elemen Puskesmas dalam menyiapkan dokumen yang menjadi standar
dalam melaksanakan tugas dalam bidang kesehatan di lingkungan
Puskesmas Salugatta.
Kami sadar sepenuhnya pedoman ini masih jauh dari kesempurnaan,

sehingga diharapkan masukan dan saran dari semua pihak dalam
penyusunan yang lebih baik lagi.
EKO SUGIANTO

1.2.2. Tata Naskah Fikx Fix Lagi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2. Tata Naskah Fikx Fix Lagi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN KEPALA

DENGAN RAHMAT YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa untuk membangun sistem manajemen mutu,

2 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

3 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

Mentapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALUGATTA

Acuan bagi Puskesmas dalam melaksanakan tertib administrasi dan

Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi semua pihak dalam

Salugatta, Januari 2023

1 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

B. Maksud dan Tujuan

2 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

3 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

4 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

5 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

6 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

7 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

8 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

A. PROSEDUR PENGENDALIAN NASKAH DINAS

9 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

10 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

11 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

II. Naskah Dinas Keluar

12 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

13 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

14 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

15 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

16 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

17 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

18 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

3. Stempel TIDAK TERKENDALI

19 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

20 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

21 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

22 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

23 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

24 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

25 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

26 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

27 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

28 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

4 Contoh KAK : KAK tidak menggunakan Nomor

ADM-SK Surat Keputusan Administrasi

1) Nomor Salinan Surat

29 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

30 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

31 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

32 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

33 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

34 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

35 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

36 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

37 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

38 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

39 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

40 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

41 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

(2) Diagram alir mikro,

2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

42 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA

43 | TATA NASKAH PUSKESMAS SALUGATTA