PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN

PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS DAN KEARSIPAN

PUSKESMAS SUNGAILIAT
KECAMATAN SUNGAILIAT

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jalan : Jenderal Sudirman, Cendrawasih II No.01 Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211
Telp. (0717) 94443 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-SGT/I/2021

TENTANG
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS SUNGAILIAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

Menimbang : a. sehubungan dengan telah ditetapkan Tata Naskah Dinas

dilingkungan Puskesmas Sungailiat, maka dipandang
perlu untuk merubah Surat Kepurusan Kepala Puskesmas
Sungailiat Nomor : 188.4/06a/SK/PKM-SGT/2015
tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Puskesmas
Sungailiat;
b. bahwa perubahan yang tercantum dalam lampiran
Keputusan ini dipandang perlu dilakukan perbaikan dan
perubahan untuk mengatur Tata Naskah Dinas
diPuskesmas Sungailiat agar lebih baik lagi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
butir a dan b, maka perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Sungailiat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);

2
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 2 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi
Kewenangan Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah
Kabupaten Bangka Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 6 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah
Kabuapten Bangka Tahun 2008 Nomor 6 seri D;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 6 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah
Kabuapten Bangka Tahun 2008 Nomor 6 seri D).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PERUBAHAN

ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT
NOMOR 188.4/06a/SK/PKM-SGT/2015 TENTANG TATA
NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS
SUNGAILIAT.
Kesatu : Pedoman tata naskah di lingkungan puskesmas Sungailiat
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Pedoman tata naskah sebagaimana dimaksud agar di
gunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan puskesmas Sungailiat.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sungailiat
Pada Tanggal : Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,

RUDIYANTO

3
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT
NOMOR : 188.4 / /SK/PKM-SLT/I/2021
TANGGAL : JANUARI 2021
TENTANG : TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
SUNGAILIAT

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Sungailiat diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas sungailiat. Tata
Naskah di Lingkungan Puskesmas Sungailiat sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di
lingkungan Puskesmas sungailiat sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas
sungailiat secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas sungailiat sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas
sungailiat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan puskesmas Sungailiat
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas sungailiat.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan puskesmas Sungailiat
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Puskesmas sungailiat.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan puskesmas sungailiat

4
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya (UKP dan UKM) dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan puskesmas
Sungailiat

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Sungaililiat meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

5
F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan puskesmas
Sungailiat secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas Sungailiat dengan pihak lain di luar
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya
7. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
8. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan cap dinas.
9. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar
burung Garuda sesuai dengan peraturan perundangundangan yang
berlaku.
10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi
yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam
naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat

6
 yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan
menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
13. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
system
14. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan
15. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah setiap kegiayan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan
berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dalam bentuk mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan.
16. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah kegiatan yang
dilaksanakan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

7
 BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DOKUMEN

A. PRINSIP
Naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesiayang
formal, efektif, singkat, dan lengkap;
5. Legis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh
penerima naskah dinas;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.

B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun disiapkan oleh pejabat pegawai
dengan menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) lsi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar;
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Persetujuan Konsep
a. Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai
berikut:

8
 b. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari
satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu
diedarkan dan disetujui oleh pejabat-pejabat dari unit terkait.
c. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kepala Tata
Usaha.
d. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf di
stempel/ cap hirarki.
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah
dinas dan tanggal. Registrasi naskah dinas merupakan segmen
penting dalam tata berkas, sehingga dapat disusun berdasarkan
kronologis pemberkasan dan memberikan kemudahan temu batik
serta bila dilakukan penilaian arsip.

3. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada
unit pengolah untuk diedit. Beberapa hal harus diiperhatikan dalam
pengetikan naskah:
a) Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan puseksamas Sungailiat
menggunakan bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi
block style)
b) Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran:
Untuk keseragaman tata naskah elinas, ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut : .
1. A4 (210 x 297mm) atau
2. Folio (F4) (216 x 330 mm)
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih.
c) Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas yang pengetikannya menggunakan
komputer, dapat menggunakan bentuk huruf apa saja yang bisa
dibaca dan dipahami sedangkan untuk Naskah dinas pembentukan

9
 peraturan perundang undangan (kebijakan) menggunakan bentuk
huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12.
d) Spacing
Dalam pelaksanaanya, penentuan spacing tersebut bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
e) Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh.
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak
spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.

4. Pembubuhan Paraf Hirarki

Naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf didalam stempel
hirarki oleh pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan.
Pembubuhan paraf hirarki di tempatkan pada lembar naskah dinas
yang menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang
didistribusikan).

5. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf
juga berwarna hitam dan tanda tangan berwarna biru tua (untuk
kebijakan/ SK) dan warna hitam/ biru untuk naskah yang lainnya.

6. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran surat di Puskesmas Sungailiat
A. Nomor Kode Klasifikasi Surat

Umum 000
Kemanan dan ketertiban 300
Pengawasan 700
Kepegawaian 800
Keuangan 900
Peraturan Undang-Undang 188

10
  Keputusan .4
Kesehatan 440
Pembinaan Kesehatan : 441
 Gizi .1
 Mata .2
 Jiwa .3
 Kanker .4
 Usaha Kegiatan Sekolah .5
(UKS)
 Perawatan .6
 Penyuluhan Kesehatan .7
Masyarakat (PKM)
 Pekan Imunisasi .8
Nasional
Obat-obatan 442
 Pengadaan .1
 Pnyimpanan .2
Penyakit Menular 443
 Pencegahan .1
 Pemberantasan dan .2
Pencegahan Penyakit
Menular Langsung
(P2ML)
 Kusta .21
 Kelamin .22
 Frambosia .23
 TBC/AIDS/HIV .24
 Epidemiologi dan .3
Karantina (Epidka)
 Kholera .31
 Imunisasi .32
 Survailense .33
 Rabies (Anjing Gila) .34
Antraks
 Pemberantasan dan .4
Pencegahan Penyakit

11
 Sumber Binatang
 Malaria .41
 Dengue Faemorrhagic .42
Fever/ Demam Berdarah
HDF)
 Filaria .43
 Serangga .44
 Hygiene Sanitasi .5
 Tempat-tempat .51
pembuatan dan
penjualan makanan dan
minuman (TPPMM)
 Sarana Air Minum dan .52
Jamban Keluarga
(Samijaga)
 Pestisida .53
Kesehatan 440
Pengobatan Tradisional 448
Cuti Meliputi cuti tahunan, 850
cuti besar, cuti sakit, cuti
hamil, cuti diluar tanggungan
negara dan cuti alasan lain
Penilaian : Meliputi: 860
Penghargaan, Hukuman,
Konduite, Ujian Dinas,
Penilaian Kakayaan pribadi
dan rehabilitasi
Penghargaan 861
 Hadiah berupa uangan .4
 Pegawai Teladan .5
Hukuman 862
 Teguran Peringatan .1
Konduite, DP3, Disiplin 863
Pegawai
Ujian Dinas 864
Tata Usaha Kepegawaian 870
Kewenangan Mutasi Pegawai 875

12
  Pelimpahan Wewenang .1
Pendidikan Pegawai 890
Perencanaan 891
Pendidikan dan pelatihan/ Non 893
Reguler
Keuangan 900
Anggaran 910

B. Penomoran Surat/ Naskah

a) Penomoran Surat Keluar :
..../ ...../ PKM-SGT/..../ 20...
Nomor Kode Klasifikasi Surat
Nomor Urut Terbit Surat (Keluar)
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

b) Penomoran Surat Tugas :

..../ ...../ST/PKM-SGT/20...
Nomor Kode Klasifikasi Surat
Nomor Urut Terbit surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungailiat
Tahun Terbit Surat

c) Penomoran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas :

..../ ...../ PKM-SGT/..../20...
Nomor Kode Klasifikasi Surat
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

d) Surat Keterangan

13
..../ PKM-SGT/20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Tahun Terbit Surat

e) Surat Keterangan Sakit

..../ PKM - SGT/20..
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Tahun Terbit Surat

f) Perjanjian Kerjasama
..../ SPK/ PKM-SGT/20..
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Naskah/ Surat
Kode SingkatanPuskesmas
Sungailiat
Tahun Terbit Surat

g) Surat Keterangan Dokter (SKD)

..../SKD/ PKM-SGT/20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Tahun Terbit Surat

h) Kebijakan (SK)

14
188.4/..../SK/PKM-SGT/.…./20...
Nomor kode jenis naskah
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Naskah/
Surat
Kode singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

i) Surat Perintah Tugas (SPT)

..../ SPT/ PKM-SGT/...../20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

j) Penghargaan
...../....../ PKM-SGT/...../20...
Nomor Kode Klasifikasi Surat
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

k) Surat Edaran (SE)

....../ SE/ PKM-SGT/...../20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Naskah/ Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

15
l) Surat Perintah (SP)
....../ SP/ PKM-SGT/...../20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Naskah/ Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat
m) Memorandum
....../..../ PKM-SGT/...../20...
Nomor Kode Jenis Surat
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

n) Pengumuman
....../..../ PKM-SGT/...../20...
Nomor Kode Klasifikasi Surat
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

o) SOP
.../SOP/..../PKM-SGT/..../20....
Nomor SOP
Nama singkatan Dokumen
Standar Operasional Prosedur
Asal SOP (UKM,UKP, Admen)
Kode Singkatan Puskesmas
Sungailiat
Bulan Terbit Dokumen
Tahun Terbit Dokumen

p) Surat Kuasa

16
 ....../PKM-SGT/...../20...
Nomor Urut Terbit Surat
Kode Singkatan Puskesmas
Sungiliat
Bulan Terbit Surat
Tahun Terbit Surat

7. Penulisan Alamat Surat

a) Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalam naskah dinas
maupun dalam amplop surat harus sama.
b) Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau
ibu.
c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang
atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu
pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan
pejabat yang bersangkutan.

C. Penggunaan Lambang Daerah, Logo dan Kop Surat Puskesmas

Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau indentifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di lingkungan Puskesmas, perlu ditentukan penggunaan lambang
negara, logo, dan cap dinas pada kertas surat dan sampul. Penggunaan
Lambang Daerah Ketentuan penggunaan lambang daerah untuk naskah
dinas adalah sebagai berikut:
Lambang daerah digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
a. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di
puskesmas adalah lambang puskesmas dan logo Pemda Kab.Bangka.
Penggunaan logo puskesmas diletakkan di sebelah kanan kepala surat
dan logo pemda disebelah kiri.

b. Kop Surat Puskesmas

17
 Pada kepala surat dinas puskesmas, digunakan lambang puskesmas,
nama puskesmas, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis
penutup tebal.

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jalan : Jenderal Sudirman, Cendrawasih II No.01 Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211
Telp. (0717) 94443 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Keterangan :
1) Garis tengah logo Pemerintah daerah = 2,2 cm
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BANGKA menggunakan huruf Time
New Romans ukuran 14
3) Tulisan Puskesmas menggunakan huruf Time New Romans
(Bold) ukuran 18
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Times
New Roman ukuran maksimal 10

D. Cap/ Stempel Dinas

1. Bentuk, Ukuran dan Isi

Stempel UPT Puskesmas berisi pemerintah kabupaten bangka ,Dinas

Kesehatan dan nama Puskesmas yang bersangkutan.

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Dinas Kesehatan

Puskesmas Sungailiat

Kabupaten Bangka

18
2. Penggunaan

Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah kepala UPT atau

pejabat yang diberi wewenang

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
setiap Puskesmas.
b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.

3. Warna
a. warna tinta stempel puskesmas ungu untuk semua dokumen/
naskah kecuali untuk buku cek stempel harus warna biru
b. warna tinta stempel kadaluarsa, terkendali, tidak terkendali warna
merah

4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

a. Bentuk: Bentuk cap/ stempel dinas di lingkungan Puskesmas
Sungailiat adalah bulat dan bentuk cap/ stempel kadaluarsa,
terkendali, tidak terkendali persegi panjang
b. Ukuran : Ukuran setiap lingkaran pada cap/ stempel dinas di
lingkungan Puskesmas Sungailiat adalah sebagai berikut.
1. Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
2. Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
3. Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
c. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran
yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya
huruf yang ada didalam cap tersebut.
d. lsi tulisan pada cap Puskesmas
lsi tulisan pada cap/ stempel instansi Puskesmas Sungailiat sebagai
berikut:
1. lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
PUSKESMAS dan DINAS KESEHATAN .
2. Pemisah antara tulisan PUSKESMAS dan KESEHATAN diberikan
satu tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.

19
5. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
diletakkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung “H” sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
meletakan nomor halaman.

20
 BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Jenis Naskah Dinas

Naskah dinas di lingkungan puskesmas Sungailiat terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
Naskah dinas berupa regulasi adalah Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sungailiat. Surat Keputusan adalah naskah yang bersifat
penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum
dan pembangunan, misalnya : penetapan puskesmas dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan puskesmas Sungailiat,
penetapan penunjukan penanggung jawab, penetapan standar dan
indikator mutu pelayanan, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum:
1. Naskah Dinas Arahan
Naskah Dinas Pengaturan
Sesuai dengan tingkatannya, naskah dinas yang bersifat pengaturan
terdiri atas:
a. Peraturan
Peraturan Kepala Puskesmas Sungailiat adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan puskesmas
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas
Sungailiat.

b. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem

21
 manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.

c. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan KepalaPuskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Puskesmas Sungailiat dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.:

d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dalah adokumen perencanaan
kegiatan yang berisi penjelasan atau keterangan mengenai,
siapa, apa, kapan, dimana, bagaimana dan beberapa perkiraan
biayanya suatu yang diharapkan dari suatu kegiatan. KAK
berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup,
masukan yang dibutuhkan, dan hasil kegiatan yang di
harapkan. Kerangka acuan disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas Sungailiat.
Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah:

22
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan. Sistematika penulisan Kerangka Acuan
Kegiatan adalah sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

23
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperha􀆟 kan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifi k dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak
ada kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak
multitafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur
indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting,
dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan
masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja
yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup fleksibel dan sensiti ve terhadap perubahan/
penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target
bulanan,
triwulan, tahunan dsb)

24
 g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan.

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/ kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut harus dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu pelaporannya
adalah membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/
kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.

e. Stadar Operasional Prosedur/ Instruksi kerja

Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu atau kelompok Standar Operasional
Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas

25
 organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.

f. Surat Edaran Kepala Puskesmas.

Surat Edara adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak. Wewenang Penetapan dan
Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan dan
menandatangani Surat Edaran oleh Kepala Puskesmas dapat
dilimpahkan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau pejabat
yang ditunjuk sesuai dengan substansi Surat Edaran

2. Naskah Dinas Penugasan terdiri dari

a. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah Kepala Puskesmas Sungailiat yang
harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan
sebagai pelaksana tugas maupun pelaksana harlan
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah penugasan yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan kegiatan/ tugas di luar
gedung dalam daerah maupun luar daerah

3. Naskah Dinas Korespondensi terdiri dari:

a. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
1) Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh staf
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian
kepada Kepala Puskesmas. Nota Dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang, dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna

26
 menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi
oleh pejabat yang dituju.

b. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal terdiri:

1) Surat Dinas
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau
barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar
instansi organisasi yang bersangkutan.
2) Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/ pegawai/ lintas sektor pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.

4. Naskah Dinas Khusus terdiri dari :

a. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukumyang telah disepakati bersama.
b. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/ kelompok orang/ perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
c. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan kepala
puskesmas

27
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
f. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada staf di lingkungan Puskesmas Sungailiat.
g. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban staf puskesmas Sungailiat kepada kepala
puskesmas sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/ dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
h. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf puskesmas
Sungailiat yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
i. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
j. Naskah Dinas Elektronis
Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi
dan informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam
dalam multimedia elektronis.
k. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
l. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.

28
 m. Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sakit adalah surat yang menyatakan seseorang
dalam keadaan sakit berdasarkan penyakit yang dialami dan
memerlukan waktu istirahat
n. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.

o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen rapat
Notulen rapat adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan kesimpulan serta
penutupan.

B. Format/ Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
Keputusan Kepala Puskesmas :
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas adalah
sebagai berikut :
1. Penulisan naskah Kebijakan (SK) semua huruf menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran huruf 12 dan ada beberapa bagian yang
ukuran huruf berbeda terutama pada bagian Kepala naskah.
2. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo pemda dan logo
Puskesmas

29
 b. Kata keputusan tulisan Bookman Old Style ukuran huruf 14 dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital tanpa gelar dan di Bold
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. penomoran Surat
Keputusan, tulisan Bookman Old Style ukuran huruf 14 dan di
Bold.
Contoh :
188.4/…../SK/PKM-SGT/.…./20...

d. Kata penghubung tentang ditulis huruf kapital

e. Judul keputusan ditulis huruf kapital huruf Bookman Old Style
ukuran 12 dan di Bold
f. Lampiran SK tulisan huruf Bookman Old Style ukuran 8 dan di
Bold
3. Pembukaan
a) Dengan rahmat tuhan yang maha esa dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapial ukuran huruf 12 dan di Bold
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).

30
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan,
1) Pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
1) Peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan.
5. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal,penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

6. Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh kepala puskesmas
Sungailiat ditulis nama tanpa gelar dan NIP. Nama kepala puskesmas
ditulis dengan huruf kapital.

7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Sungailiat.

31
 Format Naskah Keputusan Kepala Puskesmas

KOP SURAT PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

NOMOR: 188.4/......../SK/PKM-SGT/....../.....

TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS SUNGAILIAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,

Menimbang : a.
b.
c.

Mengingat : 1.
2.
3.
dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

TENTANG...............
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :

Ditetapkan di : Sungailiat
Pada tanggal : .......,......,20....

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,

…………..

2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk-

produk hukum berupa regulasi.
1. Format Manual Mutu
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis

32
 B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Isti lah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/ Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

33
 4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identi fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Penilaian Kinerja Puskesmas:
d) Pemantauan dan pengukuran proses
e) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g) Analisis data
h) Peningkatan berkelanjutan
i) Tindakan korekif
j) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak keti ga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identi fi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)

34
 f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ti ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang ti dak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

BAB VII Penutup

Lampiran (jika ada)

35
2. Format Pengorganisasian Puskesmas Sungailiat

Sampul Pedoman dan Kerangka acuan

PEDOMAN Huruf Arial

Atau Ukuran tulisan
KERANGKA ACUAN 16

...............................................
Judul KAK/Pedoman
Tulisan SDA huruf
kapital

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS SUNGAILIAT KECAMATAN SUNGAILIAT

Jln. Jenderal Sudirman, Cendrawasih II No.01 Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211
Telepon : (0717) 94443 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Arial ukuran 12 Arial

ukuran 18 Arial
ukuran 14

36
 a. Format Pedoman Pengorganisasian
PEDOMAN......
BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

Pendidikan
Jlm Yang Jlm dan
Jenis Persyaratan Kebutuhan Kesenjangan Rencana
Di Yang Kompetensi Ket
No Tenaga Kompetensi Penambahan Kompetensi Pengembangan
Butuhkan Ada Yang
Dimiliki

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

 Laporan Harian

 Laporan Bulanan

 Laporan Tahunan

37
c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
PANDUAN.....
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

d. Format Panduan Pelayanan

PANDUAN PELAYANAN...........
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

38
3. Format Kerangka Acuan
KERANGKA ACUAN …

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
a. Umum
b. Khusus.
4. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

No Kegiatan Pokok Sasaran Rincian saran Cara
Umum Kegiatan Melaksanakan
Kegiatan
1.
2.
dst

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Waktu Tempat Kordinator
Pelaksanaan
1.
2.
dst

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

39
4. Format SOP sebagai
berikut:
Sampul SOP

Nomor Bln terbit

SOP

Nomor :....../SOP/..../PKMSGT/..../20..
RevisiKe
BerlakuTgl

Asal SOP Tahun

(UKM,UKP, terbit
Admen)

SOP Huruf Arial

( Standart Operasional Prosedur ) Ukuran tulisan
16

...............................................
Judul SOP Huruf
kapital
Tulisan SDA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS SUNGAILIAT KECAMATAN SUNGAILIAT

Jln. Jenderal Sudirman, Cendrawasih II No.01 Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211
Telepon : (0717) 94443 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Arial ukuran 12 Arial

ukuran 18 Arial
ukuran 14

40
1) Kop/heading SOP

Judul SOP
No. Dokumen : .../SOP/..../PKM-SGT/..../
20...
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Ka.
PUSKESMAS Ttd Ka.Puskesmas
Puskesmas
SUNGAILIAT

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten Bangka, dan lambang Puskesmas.
2) Penomoran Dokumen SOP :
...../SOP/......./PKM-SGT/......./20....
3) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak PUSKESMAS diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas Kotak Judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
d) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dengan menggunakan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Artinya halama
pertama dari lima halaman. Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer dengan posisi ditengah halaman

41
 misalnya pada halaman kedua berarti 2/5, halaman berikutnya
contoh terakhir: 5/5. Untuk halaman pertama tidak perlu diberi
halaman pada footer, karena sudah tertera halaman pada kops
SOP.
g) Ditetapkan Kepala PUSKESMAS: diberi tandatangan Kepala
PUSKESMAS dan nama jelasnya.

3) Komponen SOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Refrensi

5. Prosedur/ Langkah-Langkah

6. Diagaram Alir (Jika

dibutuhkan)
7. Unit Terkait

4) Isi SOP
Isi dari SOP seti daknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang isti lah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengerti an/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas Sungailiat No 005/2015 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

42
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita ti ngkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(3) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan

dari ti ap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

h. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1.
2.
dst

43
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dala SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu
prosespelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) DaftR tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggati
kan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daft ar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tiik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+ Tidak

2) Evaluasi isi SOP

44
 a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas.
d. Peraturan Kepala Puskesmas Sungailiat tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas

Format Daftar Tilik SOP

Judul SOP
No. Kode : ................................ Disahkan
Terbitan : ............................... oleh Ka.
DAFTAR
No. Revisi : ............................... Puskesmas
TILIK
Tanggal Mulai Berlaku : ...............................
Halaman : ............................... ..............
NIP........

Unit : .......................................................................
Nama Petugas : .......................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .......................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas.......
2
3
dst
JUMLAH

CR: …………………………………………%

Pelaksana/ Auditor

........................................
Nip.

45
5. Pedoma Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Puskesmas Sungailiat menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara opti
mal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang Meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternati f pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana

46
 1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acti on)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan
jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/ program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.

47
 2. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap- tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

6. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Surat Edaran Kepala

Puskesmas adalah:
Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
1) Kop Puskesmas Sungailiat, yang berisi logo pemerintah
Kabupaten Bangka dan logo puskesmas dan nama jabatan
jinstansi, ditulis dengan huruf· kapital,diletakan secara
simetris;
2) Kata yang terhormat, yang diikuti dengan huruf kapital di
bawah lambang negarajlogo instansi, ditulis dengan huruf
kapital serta nomor surat edaran di bawahnya secara
simetris;
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat
edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Rumusan judul surat edaran, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah kata tentang.

b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain
yang menjadi dasar pembuatan Surat Edaran;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.

c) Penutup
Bagian kaki Surat Edaran terdiri dari:
1) tempat dan tanggalpenetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;

48
 4) nama lengkap pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital;
d) cap dinas.
e) Distribusi
Surat Edaran d distribusikan kepada staf dan pihak terkait
lainnya.
f) Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Edaran menggunakan pola klasifIkasi yang
mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di
lingkungan Puskesmas Sungailiat

Format Surat Edaran

KOP SURAT PUSKESMAS

Yang terhorrnat,
1. . .
2. . .
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
Nomor :..../SE/PKM-SGT/..../20....

TENTANG
A. Umum
Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya SE
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. Makaud dan TuJuan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
C. Ruang Ungkup
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
D. DASAR
Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya SE
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
E. (SubstanSI Surat edaran)
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Dst
Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................

Kepala Puskesmas Sungailiat,

..................................
Nip.............................
Tembusan:
1. . .
2. . .
3. dan seterusnya

49
7. Surat Perintah
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh kepala puskesma atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
1. Kop Puskesmas Sungailiat, yang berisi logo pememrinatah
Kabupaten Bangka dan logo Puskesmas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2. Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. Nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.

b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri darl hal berlkut:
1. Konsiderans meliputi pertimbangan dan atau dasar;
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
Surat Perintah tersebut.
2. Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugastugas
yang harus dilaksanakan.
3. Penutup

c) Bagian kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri darl:
1. tempat dan tanggal Surat Perintah;
2. namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsumya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3. tanda tangan kepala puskesmas Sungailiat yang menugasi;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah,
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsumya;

2) Cap dinas
3) Distribusi dan Tembusan

50
 a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi terkait
3) Hal yang Perlu diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
c. Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.

Format Surat Perintah

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERINTAH
NOMOR : …/SP/PKM-SGT/...../20....

Menimbang : bahwa.................................................................................................
: bahwa.................................................................................................

Dasar : 1........................................................................................................
: 2........................................................................................................
Memberi Perintah
Kepada : Nama : ..........................................................................
Nip : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : ..........................................................................

Untuk : 1.
2.
dst

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................

Kepala Puskesmas Sungailiat,

..................................
Nip.............................

51
8. Surat Tugas
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Tugas dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan
lingkup tugas,wewenang, dan tanggungjawabnya.
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
(2) Kata surat tugas, ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas menjelaskan
nomor surat tugas, surat perintah tugas, puskesmas Sungailiat,
bulan di terbitkan surat, dan tahun

b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
(1) alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Tugas;
(2) lsi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.

c) Penutup

2) Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari

(1) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsumya;

3) Cap dinas.

4) Distribusi danTembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas;

52
 b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi
terkait.

5) Hal yang Perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan.
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.

Format Surat Tugas

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ..…/....../PKM-SGT/...../20....

I. DASAR
1. ......................................................................................................
......................................................................................................

II. DIPERINTAHKAN :

Kepada:
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat, Golongan : .......................................................
Jabatan : .......................................................

1. Untuk .............................................................
2. .......................................................................

Sungailia,

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
Nip.............................

53
 9. Lembar Pengesahan
Lembar pengesahan yang memuat pernyataan atau persetujuan dari
suatu pihak mengenai sah tidaknya dokumen yang dibuat.

Format Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Pedoman yang
berjudul ............................................................................. ..................................................
................................................................... telah disahkan dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Disetujui oleh :

Kepala Puskesmas Sungailiat

…………………………
Nip.

10. Nota Dinas

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Nota Dinas dibuat oleh
pejabat dalam satu lingkungan instansi/ satuan organisasi sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Nota Dinas terdiri dari:
1. Kop naskah puskesmas Sungailiat, yang berisi nama
instansi/satuan
organisasi yang ditulis secara simetris di tengah atas;
2. Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. Kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital, secara simetris;
4. Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
5. Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;

54
 6. KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.

b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
dan tembusan jika perlu.
4) Hal yang perlu diperhatikan
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan intern puskesmas.
c) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan PUSKESMAS.

Format Nota Dinas

KOP SURAT PUSKESMAS

NOTA-DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......

Sungailiat,

Kepala Puskesmas Singailiat,

..................................
Nip............................

9 Memorandum
1) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Memorandum
dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.

55
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah puskesmas, yang berisi nama instansi satuan
puskesmas Sungailiat yang ditulis secara simetris di tengah
atas atau di sebelah kiri atas;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara
simestris
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
(5) Kata Dari,ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan,nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
3) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola KlasifIkasi dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas Sungailiat

56
Format Memorandum

KOP SURAT PUSKESMAS

MEMORANDUM
Nomor :..../...../PKM-SGT/..../20...

Yang Terhormat :
Dari :
Perihal :
Tanggal :

. .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
Nip.............................

Tembusan:
1. Yth,...................
2. dan seterusnya

10. Surat Dinas

1) Wewenang Penandatanganan Surat Dinas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
2) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan
huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah
dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah
kanan atas sejajar/ sebaris dengan nomor;
d) Alamat surat, yang ditulis di bawah yang terhormat,
e) Spacing menyesuaikan dengan isi surat

3) Batang Tubuh

57
 Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup.
4) Kaki
Bagian kaki Surat Dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
b) tanda tangan pejabat :
- nama lengkap pejabat/ penanda tangan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
c) stempel/ cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
d) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima
ijikaada).

5) Distribusi
Surat Dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
6) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Kop naskah dinas hanya digunakan pada halaman pertama
Surat Dinas.
b) Penggunaan huruf menggunakan Times New Roman, ukuran
12
c) Spacing menyesuaikan dengan isi surat
d) Jika Surat Dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
e) Jika surat dinas harus ada tembusan, maka ditulis dibawah
nama tandatangan jabatan sbelah kiri (sesuai contoh format
surat dinas)
f) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin dilitulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda
baca.
g) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas Sungailiat

58
 Format Surat Dinas

KOP SURAT PUSKESMAS

Sungailiat,...............20....

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : .............................................
Lampiran : di-
Perihal : .........................................

..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
pembuk
aan
................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
isi
...................................................................................
..............................................................................................................................................
..................................................................................................... penutup

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
Nip.............................

Tembusan:
1. Yth,...................
2. dan seterusnya

11. Surat Undangan

1) Kewenangan Surat Undangan ditandatangani oleh kepala
Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
2) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
b) Sifat, lampiran, dan perihal, diketik sebelah kiri di bawah
kop naskah dinas;

59
 c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atau sejajar/ sebaris dengan nomor
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis
dengan huruf fawal Kapital
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, jika
yang diudang dalam jumlah banyak Undangan dapat ditulis
pada lampiran.
2) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
3) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasiflkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.
4) Spacing yang digunakan menyesuaikan dengan isi surat
5) Huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran
huruf 12

60
Format Surat Undangan

KOP SURAT PUSKESMAS

Sungailiat,...............20....

Nomor : ................ Kepada Yth :

.............................................
Sifat : ................
di-
Lampiran : ................ .....................................
Perihal : ................

..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Pukul : .........................................................................................
Tempat : .........................................................................................
Acara : .........................................................................................
..............................................................................................................................................
..........................................................................................

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
Nip.............................

61
 12. Surat Perjanjian Kerjasama

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS SUNGAILIAT KABUPATEN BANGKA
DENGAN
.......................................

TENTANG
....................................................................................
........................................................

Nomor : .........................................................
Nomor : .........................................................

.....................................................................................................................................................
pada hari .............., tanggal ................., bulan ........................dan tahun ................, oleh dan
antara:

I. .......................................................................................................................................
................................................................................... PIHAK KE I

II. .......................................................................................................................................
.................................................................................... PIHAK KE II

Pasal .....
.................................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................................................
.................................................................. (isi perjanjian)

Pasal .....
..................................................................................................................................
............
.......................................................................................................................................................
....................................................................

PIHAK KE I PIHAK KE II

NAMA NAMA

13. Surat Kuasa

1) Susunan
b. Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
1) Kop naskah dinas yang berisi logo pemerintah Kabupaten
Bangka dan logo puskesmas, nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;

62
 2) Judul surat kuasa;
3) Nomor surat kuasa.

2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai dengan
peraturan perundangundangan. Khusus untuk Surat Kuasa
dalam bahasa Inggris tidak menggunakan materai.

63
 Format Surat Kuasa

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT KUASA
Nomor : ............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

NAMA NAMA
NIP. NIP.

14. Surat Pendelegasian Wewenang

1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan surat dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggungjawabnya.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari :
a) Kop Surat Pendelegasian, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan hurufkapital;

64
 b) Judul Surat Pendelegasian Wewenang;
3. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pendelegasian Wewenang memuat
Pegawai yang memberi kewenangan dan pegawai yang menerima
kewenangan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat
pendelegasian wewenang dan masa berlaku surat pendelegasian.
4. Penutup
Bagian kaki Surat Pendelegasian Wewenang memuat keterangan
tempat, tanggal, bulan, tahun, nama yang mendelegasikan, tanda
tangan, dan nama pegawai menerima delegasi tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan kiri bawah dan
mengetahui Kepala Puskesmas Sungailiat.

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

1. ................................................................................................................................
...................................................
2. ................................................................................................................................
...................................................
3. dst.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, ........
Yang Mendelegasikan Penerima Delegasi

.................................... .................................
Nip. Nip.

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
NIP. ..........................

65
15. Surat Keterangan
5. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Keterangan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
6. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari :
c) Kop Surat Keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
d) Judul Surat Keterangan;
e) Nomor Surat Keterangan.
7. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya Surat Keterangan.
8. Penutup
Bagian kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
9. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Puskesmas

66
Format Surat Keterangan

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor :..../PKM-SGT/...../20...

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Unit Organisasi : ...................................................................
Instansi : ...................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Pangkat/ Golongan : ...................................................................
Unit Organisasi : ...................................................................

.......................................................................................................................................
............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat,......,......20.....

Kepala Puskesmas Sungailiat

..................................
NIP...........................

16. Surat Pengantar

1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Pengantar
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan alamat yangdituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh

67
 Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap jabatan instansi;
(5) nomor telepon/instansi;
(6) tanggal penerimaan.
3. Hal yang perlu diperhatikan
1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar' pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi

68
 Format Surat Pengantar

KOP SURAT PUSKESMAS

Sungailiat,.........20...

Kepada Yth :

..................................

di-
..................

SURAT PENGANTAR
Nomor :....../SP/PKM-SGT/...../20...

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal, …………….

Penerima
Nama Jabatan, Nama Jabatan

Nama Nama
NIP. NIP.

17. Pengumuman
1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo pemerintah Kabupaten
Bangka dan logo puskesmas. Nama instansiditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;

69
 c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.

2) BatangTubuh
Batang tubuh Pengumuman hendaknya memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas.

3. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
b. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
c. Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas

70
 Format Pengumuman

KOP SURAT PUSKESMAS

PENGUMUMAN
Nomor : ..../....../PKM-SGT/......./20......

TENTANG
.........................................................................
..........................................................................
......................................................................................................................
...........
....................................................................................................................................................
...........................................................................................

.................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................

Sungailiat,................20..... .
Kepala Puskesmas Sungailiat,

...................................
NIP...................................

18. Laporan
1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Laporan
ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Laporan memuat judul laporan ditulis dengan
hurufkapital dan diletakkan secara simetris.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan

71
 kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat
harapanjpermintaan arahanjucapan terima kasih.

c) Penutup
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan
hurufawal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Namalengkap, ditulis dengan hurufawal kapital.

Format Laporan

KOP SURAT PUSKESMAS

LAPORAN TENTANG
.....................................................................

I. Pendahuluan.
A. Umum/ latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di Sungailiat
Pada tanggal........,........20.........

Nama Jabatan

...............................
NIP.

72
19. Telaahan Staf
Susunan
a) Kepala
Bagian kepalaTelaahan Staf terdiri dari:
1) Judul Telaahan Staf diletakkan secara simetris di tengah
atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Stafterdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan.
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang
beralasan,berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masayang akan datang.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah.
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak ataujalan keluar.
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.

c) Penutup
Bagian kaki Telaahan Stafterdiri dari:
1) nama jabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) namalengkap;
4) daftar lampiran.

73
Penjelasan Format Telaahan Staf

TELAAHAN STAF
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
III. Faka yang Mempengaruhl
Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan masalah.
IV. Anallsis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan takta terhadap
persoalan dan akibatnya. hambatan serta keuntungan dan kerugiannya.
pemecahan atau eara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat Intisari hasil diskusi dan pilihan eara bertindak
atau jalan keluar sebagai pemeeahan persoalan yang dihadapl.
VI. Saran
Bagian saran memuat seeara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.

Jabatan Pembuat Telaahan

Staf,
Tanda Tangan
Nama Lengkap

74
Format Telaahan Staf

KOP SURAT PUSKESMAS

TELAAHAN STAF

Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Sifat : ...............................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ...............................................................

I. Persoalan.

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN PEMBUAT TELAAF STAF

...................................
NIP.............

75
20. Format Notulen Rapat

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat:.................................................

Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Moderator : .............................................................................
Pencatat/Notulen : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan :………………………………………………………

Sungailiat,....,.....20.....
Notulensi Ketua Rapat

.................. ...........................
NIP NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

............................
NIP.........................

76
Format Daftar Hadir Rapat

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .........................................................................................

Tanggal : .........................................................................................

Waktu : .........................................................................................

Tempat : .........................................................................................

Acara : .........................................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT

1.
2.
3.
DST

Sungailiat,......,........20......

Ketua Rapat

...........................
NIP.

77
 KOP SURAT PUSKESMAS

DAFTAR HADIR/ ABSENSI

Hari:........... Tanggal:....................

JAM JAM KET

NO NAMA GOL NIP JABATAN DATANG PULANG
RUANG /RUANG Jam Paraf Jam Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

dst

Kepala Puskesmas Sungailiat

.....................................
NIP...............................

78
 KOP SURAT PUSKESMAS

DAFTAR HADIR APEL

Hari:........... Tanggal:....................

APEL PAGI APEL SIANG Ket

NO NAMA GOL NIP Paraf Ket Paraf Ket
RUANG

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

dst

Keterangan : Kepala Puskesmas Sungailiat

SAKIT : ............ Orang
IZIN : ............ Orang
CUTI : ............ Orang
ALPHA : ............ Orang
.....................................
NIP...............................

79
Format Piagam Penghargaan

KOP SURAT PUSKESMAS

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ..../ ..../PKM-SGT/..../ 20...

Kepala Puskesmas Sungailiat Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................

NIP/NRP : ....................................................................................

Jabatan : .....................................................................................

Ruang : .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................

Sungailiat, .......,......,20...

Kepala Puskesmas Sungailiat

........................................
NIP.....................................

80
Format Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS SUNGAILIAT
LEMBAR DISPOSISI SARAN

Indeks Kode No.Urut Tanggal Penyelesain

Perihal/ Isi Ringkasan

Asal Surat

No Tgl. Lamp.

Diteruskan INSTRUKSI/ INFORMASI

Kepada :

PERHATIKAN : Lembaran ini menjadi satu kesatuan dengan surat terlampir dan jangan
dipisahkan

81
 Format Surat Keterangan Sakit

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ......./ PKM – SGT/ ....

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

Memang benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat
selama................( ) hari, mulai tanggal.............20,.......sampai dengan
tanggal..................,20......

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sungailiat,..........,.......... 20......
Pemeriksa

..........................
NIP...........................

82
Format Surat Keterangan Dokter

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor:.........../SDK/PKM-SGT/20..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada puskesmas Sungailiat Kabupaten bangka,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Golongan Darah : ..............................................................................................
Tekanan Darah : ..............................................................................................
Tinggi Badan : ..............................................................................................
Berat Badan : ..............................................................................................
Penglihatan : ..............................................................................................
Pendengaran : ..............................................................................................
Tes Buta Warna : ..............................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan mental yang dilakukan pada hari ini nama tersebut di
atas dalam keadaan = SEHAT/ TIDAK SEHAT = Surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk keperluan :
.......................................................................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Sungailiat,..........,.......... 20......
Dokter yang meriksa

..........................
NIP...........................

83
 BAB IV
TATA SURAT DINAS

A. Pengertian
Tata Surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat dinas yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Sungailiat dalam rangka pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan. Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk mendukung terselenggaranya tugas pokok puskesmas. Jika
pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan
banyak waktu dan biaya. Tata Surat Dinas yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.

B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi,
dan jaringan telepon lokal. Jika dalam penyusunan surat dinas
diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan, draf sehingga perbaikan pada konsep dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman
surat yang berlaku dan segera dikirim setelah ditandatangani.

6. Salinan

84
 Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
yang dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemberkasan arsip.

7. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas
yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a dan b. namun, itu tidak berarti bahwa
isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepadayang tidak berhak
mengetahuinya.

8. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan dikirim
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan dikirim
disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan dikirim
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman,
sesuai dengan jadwal perjalanan cara kerja.

C. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk

85
 mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat
tetap ditunjukan kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan
u.p. (untuk perhatian) pejabat yang bersangkutan.
2. AIur Surat-Menyurat
AIur surat-menyurat harus melalui hirarki dari tingkat kepala pusesmas
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat
dilakukan pengendalian penyelesaian.

D. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah dinas
antar keluar instansi Puskesmas yang bersifat Kebijakan keputusanj
arahan berada pada Kepala Puskesmas Sungailiat.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang
tidak bersifat kebijaka keputusan arahan dapat diserahkan dilimpahkan
kepada kepala sub bagian tata usaha yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan pelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada Kepala sub bagian tatausaha dilaksanakan
sebagai berikut:

Matrik Wewenang Penandatanganan Surat Dinas

NO Kepala Kepala Petugas
Puskesmas Tata
Usaha
1 Kebijakan v
2 Pedoman v
3 Kerangka Acuan v v
Kegiatan
4 Prosedur Tetap v v
5 Surat Edaran v v
6 Surat Perintah v v
7 Surat Tugas v v
8 Surat Dinas v v
9 Memorandum v v
10 Nota Dinas v v
11 Surat Undangan v v
12 Surat Perjanjian v v

86
 13 Surat Kuasa v v
14 Berita Acara v v
15 Surat Keterangan v v
16 Surat Pengantar v v
17 Pengumuman v v
18 Laporan v v
19 Telaah Staff v v v
20 Notulen Rapat v v
21 Daftar Hadir v v

E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak
dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan
pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani kasub bagian tata usaha yang mendapat pelimpahan dari
kepala puskesmas yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat di bawahnya.
Persyaratan yang hams dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa, keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada
pada pejabat yang diatas namakan.

b) Untuk beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakanjika pejabat yang diberi
kuasa memberi mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b.
digunakan setelah a.n.

87
F. PelaksanaTugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (PIt.)
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive
3. ditetapkan.

G. Pelaksana Harlan (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah
sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila Kepala puskesmas yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat
sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive kembali ke tempat.

88
 BAB V.
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. Pengertian
Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas Sungailiat harus
ditetapkan oleh Kepala puskesmas yang dijadika acuan oleh seluruh unit di
puskesmas.

B. Tujuan
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

C. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen

1. Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
di puskesmas..Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektIf atau Tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen

89
 Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ sesuai pedoman tata naskah.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-fi le maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.

90
 e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ Tim Mutu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
dasar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

91
 3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
Terdiri darti awal kapital;
.

92
 BAB VI.
TATA KEARSIPAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

A. Pengurusan Surat
1. Pengurusan naskah dinas masuk
Pengurusan naskah dinas masuk meliputi kegiatan yang
dilaksanakan oleh unit kearsipan dan tata usaha pengolah. Pada unit
kearsipan dilaksanakan melalui kegiatan penerimaan, pencatatan,
pengendalian dan penyimpanan.
a) Penerima mempunyai tugas:
(1) meneliti kebenaran alamat naskah dinas tersebut.
(2) membubuhkan paraf pada bukti penerimaan.
(3) membuka sampul dan mengeluarkan naskah dinas dari sampul.
(4) meneliti kelengkapan lampiran naskah dinas.
(5) membaca naskah dinas dan menentukan naskah penting dinas
atau naskah dinas biasa.
c) Pencatat mempunyai tugas:
(1) mencantumkan nomor urut pada naskah dinas.
(2) mencantumkan diposisi pengarahan pada bagian atas naskah
dinas.
d) Pengendali mempunyai tugas:
1) menerima naskah dinas
2) mengarsipkan berdasarkan asal surat dan naskah penting atau
naskah dinas biasa
2. Pengurusan naskah dinas masuk pada tata usaha pengolah meliputi
kegiatan-kegiatan :
1) Menerima naskah dinas.
2) Menyampaikan naskah dinas yang diterima dari unit Kearsipan
kepada pengolah untuk diselesaikan, disertai lembar disposisi.
3) Menyimpan 1 (satu) lembar disposisi sebagai pengganti arsip yang
ada pada pengolah.
3. Pengurusan naskah dinas keluar meliputi kegiatan yang dilaksanakan
oleh tata usaha pengolah dan unit kearsipan
a) tata usaha pengolah mempunyai tugas:
1) mencatat naskah dinas keluar

93
 2) mengendalikan naskah dinas yang belum selesai pengolahanya
dan menyampaikan naskah dinas yang sudah selesai
pengolahanya kepada penyimpan.
4. Penyimpanan arsip
a) Cara penyimpanan arsip aktif dilakukan sebagai berikut :
1) Tata usaha pengolahan menyimpan arsip aktif menurut urutan
kode klasifikasi, jenis naskah dan asal surat.
Untuk dokumen akreditasi penyimpanan arsip berdasarkan
standar kriteria akreditasi puskesmas baik Admen, UKM dan UKP.
2) Arsip disusun dalam map folder atau Box arsip disusun secara
vertikal
3) Box arsip ditempatkan didalam rak arsip
b) Penyimpanan arsip inaktif
1) Cara menyimpan arsip inaktif dilkukan sebagai berikut :
2) Memasukan arsip dalam folder disusun menurut urutan kode
klasifikasi, jenis naskah.
3) Memasukan arsip kedalam map bindek atau map folder kedalam
box arsip dan disusun secara vertikal.
4) Box arsip ditempatkan didalam rak arsip.
5) Penyimpanan dan pemeliharaan arsip statis dilakukan oleh tata
usaha.
5. Penemuan kembali arsip
Cara penemuan kembali arsip dilakukan, kode klasifikasi, nomor urut,
asal surat, tanggal dan momor surat

B. Pemberkasan Surat Berdasarkan Kode Klasifikasi

Klasifikasi kearsipan merupakan klasifikasi yang disusun
berdasarkan masalah, mencerminkan fungsi dan kegiatan pelaksanaan
tugas dari semua satuan organisasi diberi kode angka arab, diperinci
secara desimal, dengan mempergunakan tiga angka dasar, dilengkapi
dengan kode pembantu, kode wilayah dan singkatan nama komponen :
Umum 000
Kepegawaian 800
Peraturan Undang-Undang 188
 Keputusan .4
Pembinaan Kesehatan : 441

94
  Gizi .1
 Mata .2
 Jiwa .3
 Kanker .4
 Usaha Kegiatan Sekolah .5
(UKS)
 Perawatan .6
 Penyuluhan Kesehatan .7
Masyarakat (PKM)
 Pekan Imunisasi Nasional .8
Obat-obatan 442
 Pengadaan .1
 Pnyimpanan .2
Penyakit Menular 443
 Pencegahan .1
 Pemberantasan dan .2
Pencegahan Penyakit
Menular Langsung (P2ML)
 Kusta .21
 Kelamin .22
 Frambosia .23
 TBC/AIDS/HIV .24
 Epidemiologi dan Karantina .3
(Epidka)
 Kholera .31
 Imunisasi .32
 Survailense .33
 Rabies (Anjing Gila) .34
Antraks
 Pemberantasan dan .4
Pencegahan Penyakit
Sumber Binatang
 Malaria .41
 Dengue Faemorrhagic .42
Fever/ Demam Berdarah
HDF)

95
  Filaria .43
 Serangga .44
 Hygiene Sanitasi .5
 Tempat-tempat pembuatan .51
dan penjualan makanan
dan minuman (TPPMM)
 Sarana Air Minum dan .52
Jamban Keluarga
(Samijaga)
 Pestisida .53
Kesehatan 440
Pengobatan Tradisional 448
Cuti Meliputi cuti tahunan, cuti 850
besar, cuti sakit, cuti hamil, cuti
diluar tanggungan negara dan
cuti alasan lain
Penilaian : Meliputi: 860
Penghargaan, Hukuman,
Konduite, Ujian Dinas, Penilaian
Kakayaan pribadi dan rehabilitasi
Penghargaan 861
Hukuman 862
Kewenangan Mutasi Pegawai 875
 Pelimpahan Wewenang .1
Pendidikan Pegawai 890
Perencanaan 891
Pendidikan dan pelatihan/ Non 893
Reguler
Keuangan 900
Anggaran 910

C. Pemberkasan
(1) Pemberkasan arsip dilaksanakan dengan sistem:
a. Subjek atau masalah untuk menata pemberkasan arsip dengan
menggunakan subjek atau pokok masalah;

b. Nomor dan tanggal surat untuk menata pemberkasan arsip

berdasarkan urutan angka/nomor; dan

96
 (2) Pemberkasan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
dengan menggunakan:
a. Bindek tempat menyimpan berkas, dan Box untuk penyimpanan
map folder; dan

D. Penyusutan Arsip
Penyusutan untuk menghemat tempat penyimpanan dan biaya serta
menghemat waktu dalam usaha penemuan kembali arsip yang disimpan.
Penyusutan dilakukan oleh Tata Usaha Pengolah

a. Tata Usaha Pengolah

1. secara teratur mengadakan penelitian untuk menentukan arsip
inaktif.
2. memisah-misahkan arsip yang dapat dimusnahkan dan yang akan
dikirim ke penyimpanan.
3. menata arsip inaktif yang akan diserahkan ke penyimpanan dalam
file tersendiri.
4. pada waktu yang telah ditentukan, mengirim arsip inaktif tersebut
kepada penyimpanan.

a. Unit Kearsipan
1. menerima arsip inaktif dari Tata Usaha Pengolah beserta
2. menyimpan arsip inaktif di dalam file

E. Pemusnahan dan Penyerahan arsip

a. Tata Cara pemusnahan Arsip
1. Penyimpan sekali dalam setahun berkewajiban :
a) meneliti dan memisahkan arsip yang telah melebihi jangka waktu
yang ditentukan dalam jadwal retensi.
b) mengumpulkan arsip tersebut
c) memberitahukan kepada Unit Pengolah dengan daftar arsip, bahwa
arsip telah memenuhi jangka waktu yang telah ditetapkan dalam
jadwal retensi dan telah disetujui oleh tim untuk dimusnahkan.

JADWAL RETENSI ARSIP (JRA) FASILITATIF

97
 JANGKA WAKTU KETERANGAN
RETENSI
NO JENIS ARSIP
AKTIF INAKTIF

Pokok-pokok kebijakan
dan strategi
pembangunan
Rencana Pembangunan Selama 4 tahun Permanen
Jangka Panjang/ master Berlaku
plan (RPJP)
Penyelenggaraan 1 tahun 2 tahun Dinilai
Musyawarah kembali
Perencanaan
Pembangunan
Program Kerja Tahunan

RUK 2 tahun 2 tahun Musnah,

kecuali draft
akhir
Program Kerja Tahunan 1 tahun 2 tahun Musnah,
Satuan Organisasi/Kerja setelah masuk
program kerja
tahunan
Penetapan /Kontrak 3 tahun 4 tahun Musnah,
Kinerja

Penyelenggaraan 1 tahun 2 tahun Dinilai

Musyawarah kembali
Perencanaan
Pembangunan
Usulan Program Satuan 2 tahun 2 tahun Musnah,
Organisasi/ Kerja beserta kecuali draft
data pendukung Usulan akhir masuk
Program Satuan program kerja
Organisasi/ Kerja beserta tahunan
data pendukung
laporan
Laporan Harian 1 tahun 1 tahun Musnah,

98
 setelah
menjadi
laporan
mingguan
Laporan Mingguan 1 tahun 1 tahun Musnah,
setelah
menjadi
laporan
bulanan
Laporan Bulanan 1 tahun 1 tahun Musnah,
setelah
menjadi
laporan
triwulanan
Laporan Triwulan 1 tahun 1 tahun Musnah,
setelah
menjadi
laporan
semesteran
Laporan semesteran 1 tahun 1 tahun Musnah,
setelah
menjadi
laporan
tahunan
Laporan Tahunan Satuan 2 tahun 3 tahun Musnah,
Organisasi/kerja setelah
menjadi
laporan
Evaluasi Program Satuan 2 tahun 4 tahun Musnah,
Organisasi/Kerja setelah masuk
laporan
Standar/Pedoman/ 1 tahun 5 tahun Asli
Prosedur Kerja/Petunjuk setelah Permanen,
Pelaksanaan/Petunjuk diperba hasil cetak
Teknis termasuk harui musnah
rancangan awal sampai
dengan rancangan akhir.

99
Nota kesepahaman 1 tahun 5 tahun Permanen
/memorandum of setelah
Understanding (Mou)/ perjanji
Kontrak/Perjanjian an
Kerjasama: berakhir

100
 BABV
PENUTUP

Tata naskah merupakan Pedoman dan panduan dalam menjalankan

kegiatan administrasi pada Puskesmas Sungailiat. Pedoman ini di buat agar
dapat di digunakan sebagai acuan dalam dalam melakukan kegiatan agar
tertib dalam proses administrasi kegiatan pada setiap unit pelayanan baik
upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakan di
lingkungan puskesmas Sungailiat.
Pedoman tata naskah ini akan di lakukan revisi atau perbaikan jika
ada pedoman atau panduan yang baru tentang tata naskah dari pemerintah
Kabupaten Bangka maupun pihak Dinas Kesehatan.

101
102