PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamas No. 7. Tarogong Kidul Fax/Tel (0262) 232670-242373
E-mail : dinkesgart@Garut.wasantara.Net.id
Garut 44151

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

NOMOR : 800/0304/Diskes/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk naskah di lingkungan Unit Pelaksana Teknis perlu
diatur penyelenggaraan tata naskah dinas Unit Pelaksana
Teknis;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada hurup a, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan tentang Tata Naskah Dinas Pada Unit
Pelaksana Teknis Di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009,

tentang Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

78 Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1282);

3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor

2 Tahun 2014 Tentang Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

 -2-

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana
telah dirubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 120 tahun 2018 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 157);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43

tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Mastarakat (Berita
Negara Tahun 2019 Nomor 1335);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun 2013

Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun

2016 tetang Urusan Pemerintahan Konkuren Kabupaten
Garut (Lembaran Daerah Kabupaten Garut Tahun 2016
Nomor 6);

8. Keputusan Bupati Garut Nomor 406 Tahun 2001 Tentang

Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut;

9. Peraturan Bupati Garut Nomor 70 tahun 2020, tentang Tata

Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut (Berita
Daerah Kabupaten Garut Tahun 2020 Nomor 70);

10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Nomor 5295 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

GARUT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN GARUT.

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas ini dibuat untuk mencabut Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Nomor
5295 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pada
UPT Unit Pelaksana Teknis di Ligkungan Dinas Kesehatan;

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas pada Unit Pelaksana Teknis

 -3-

sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KETIGA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada

diktum Kedua digunakan sebagai acuan bagi Unit Pelaksana
Teknis se Kabupaten Garut dalam penyusunan tata naskah
dinas;

KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. H. Maskut Farid, MM

Pembina Utama Muda IV/c
NIP. 19670625 199803 1 004

Salinan sesuai dengan Aslinya

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

dr . Hj. Leli Yuliani

Pembina IV b
NIP. 19690110 200212 2 002
 -4-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN GARUT
NOMOR :800/0305/Diskes TAHUN 2022
TENTANG TATA NASKAH DINAS PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format tertentu dan
digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah Dinas adalah
pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media
yang digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi
tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik
(Good Governance).
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penomoran,
penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen mencakup
segala bentuk dokumen internal dan eksternal yang dipergunakan sebagai acuan
dalam pelayanan baik dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar
prosedur operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di Unit Pelaksana Teknis.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di Unit Pelaksana Teknis sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Unit Pelaksana Teknis.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah di Unit Pelaksana
Teknis perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala Dinas Kesehatan.
 -5-

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata Naskah Dinas pada Unit Pelaksana Teknis dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Unit Pelaksana Teknis.
2. Tujuan
Tata Naskah di Lingkungan Unit Pelaksana Teknis bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Unit Pelaksana Teknis.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Unit Pelaksana Teknis;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Unit Pelaksana
Teknis yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Unit Pelaksana Teknis meliputi berbagai
kegiatan yang mencakup pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas,
penyusunan naskah dinas, penandatanganan naskah dinas, penggunaan logo
dalam naskah dinas, tata persuratan dan penggunaan media surat-menyurat.
E. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri
tanda tangan pejabat, bila ada.
 -6-

6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
 -7-

21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
 -8-

38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
42. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di Unit Pelaksana Teknis yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar Unit
Pelaksana Teknis dan diberlakukan atau wajib berlaku di Unit Pelaksana
Teknis.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan, standar
prosedur operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di Unit
Pelaksana Teknis.
43. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi
bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal
penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.
44. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Unit Pelaksana Teknis yaitu
dengan sistematika penomoran.
45. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/ Penanggungjawab yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen,
mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi
dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta
menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
47. Pengguna Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
48. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di Unit Pelaksana Teknis secara vertikal dan
horisontal.
49. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Unit Pelaksana Teknis dengan pihak lain di luar lingkungan Unit
Pelaksana Teknis.
 -9-

BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Untuk ketentuan Tata Naskah Unit Pelaksana Teknis memberlakukan

terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam penyelenggaraan administrasi di
lingkungan Unit Pelaksana Teknis, dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah; Peraturan Bupati Garut Nomor 70 tahun 2016 tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut serta Pedoman penyusunan
Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Unit Pelaksana Teknis adalah sebagai
berikut :
A. ASAS NASKAH DINAS
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP NASKAH DINAS
1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
 -10-

4. Prinsip logis dan meyakinkan

Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui:
a. Petugas penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1)Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2)Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3)Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
hingga ke Petugas.
2. Pengelolaan Surat Keluar;
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dalam hal ini oleh Kapala Subag Tata Usaha dan
diagendakan oleh petugas administrasi umum dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Petugas administrasi umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha bagian administrasi umum.
3. Tingkat Keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara,
disintegrasi bangsa;
 -11-

c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai
berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS 80 gram, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama atau dokumen produk Hukum;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4 (215 x
330 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
70 gram (210 x 297 mm); dan
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 80 gram (165 x 215
mm).
f. Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato dapat
menggunakan folio/F4 (215 mm x 330 mm) atau A4 (210 mm x 297 mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran;
a. Pengetikan sarana administrasi perkantoran untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12, spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan.
b. Pengetikan sarana administrasi perkantoran selain produk hukum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) penggunaan jenis huruf Arial;
2) huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3) spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
 -12-

7. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk mengetik naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
8. Penandatangan Naskah Dinas
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh Kepala
Subag Tata Usaha. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan
naskah dinas.
9. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Unit Pelaksana Teknis, pada naskah dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
b. Dalam bentuk selain produk hukum menggunakan gelar dan nomor induk
pegawai saja.
10. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar
agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
 -13-

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat

fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
11. Penomoran Naskah Dinas
a. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan,
penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang mengantarkannya dan
diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS ……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
b. Metode penomoran dokumen produk hukum dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai berikut:
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 000/SK/PKM-…./II/YYYY
Keterangan :
000/SK/PKM-…../II/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip (Surat
Keputusan)
Singkatan Nama Unit Pelaksana
Teknis
Bulan terbit
Tahun terbit

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 235/SOP/PKM.ABCD/I/2020
Keterangan :
235/SOP/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Standar
Operasional ProsedurSingkatan /
Inisial Nama Unit Pelaksana Teknis
Bulan Terbit

Tahun Terbit
 -14-

3) Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan Program

(KAP).
Sebagai contoh : 235/KAK/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Kerangka
Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial Nama Unit
Pelaksana Teknis A B C D
Bulan terbit
Tahun terbit
4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM.ABCD/I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Pedoman
Singkatan / Inisial Nama Unit
Pelaksana Teknis
Bulan terbit
Tahun terbit

5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Panduan
Singkatan / Inisial Nama Unit
Pelaksana Teknis
Bulan terbit
Tahun terbit

c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum

Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan kode klasifikasi
sesuai ketentuan yang berlaku.
 -15-

12. Nomor Halaman

Nomor halaman naskah Surat Keputusan ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Penomoran pada naskah SOP pada halaman ke 2 dan selanjutnya dengan cara
membubuhkan angka seperti : 2/4 artinya hal ke 2 dari 4 halaman yang ada.
Penomoran halaman pada dokumen laporan dan makalah menggunakan
sistematika seperti biasa, dengan membubuhkan nomor di Halaman di setiap
Bab menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan secara simetris di tengah,
untuk kemudian halaman berikutnya posisi di kanan atas.
13. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya
14. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
15. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut.
a. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran,
dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
b. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal
lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
1) Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada
alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan
lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis
2) Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
(1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut:
jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah dinas, nomor
naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
(2) Rujukan Berupa Surat Dinas
 -16-

Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat

tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan kepada
instansi nonpemerintah.
D. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan Kepala Unit Pelaksana Teknis yang dirangkaikan dengan
nama instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
5) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
E. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
F. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
(1) Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai dengan
keperluan instansi masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
 -17-

(2) Warna dan Kualitas

Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih
dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat
naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
(3) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf
yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu lambang
negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan
mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
(4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan
tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang
akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah
lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian
bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan

Lembar KertaS Surat

Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam
sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
 -18-

G. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
H. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan
kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat
yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga
dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah
dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada
naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah
dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
I. KOP NASKAH NASKAH DINAS UNIT PELAKSANA TEKNIS
Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis, menggunakan lambang daerah
berwarna dengan memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Garut, nama
satuan kerja perangkat daerah, nama UPT, alamat kantor, kode pos, nomor
telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
Daerah, Satuan Kerja Perangkat Daerah dan nama Unit Pelaksana Teknis
adalah 3 : 4, dengan rincian sebagai berikut:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan perangkat daerah dengan huruf arial
14.
b. Tulisan nama Unit Pelaksana Teknis dengan huruf arial 18.
c. Tulisan Nama alamat Unit Pelaksana Teknis
Format dinas Unit Pelaksana Teknis diperuntukkan terhadap dokumen surat
menyurat dan surat keputusan, sedangkan format kop Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi FKTP Unit
Pelaksana Teknis.
Contoh format kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis:
 -19-

2,5 cm 1,5 cm

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

3 cm

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS A B C D

Jl. ........ No. 3 Kecamatan ...... Kabupaten Garut Kode Pos 44151
 (0262)-231511 Website : .............. e-mail : ............

1,5 cm 1,5 cm
Keterangan :

Lambang Pemerintah Kabupaten Garut diiletakan di sebelah kiri.

Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN GARUT ditulis pada baris pertama, tulisan

DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran
14 pt tebal, tulisan UNIT PELAKSANA TEKNIS A B C D menggunakan huruf
Arial ukuran 18 pt tebal.

Tulisan alamat, Kode Pos, nomor telepon, website dan email enggunakan huruf
Arial ukura 10 pt tanpa bolt (tebal), garis batas menggunakan ukuran 3.5 pt.

J. STEMPEL UNIT PELAKSANA TEKNIS A B C D

Stempel Unit Pelaksana Teknis berisi nama Pemerintah Kabupaten Garut
atau Kabupaten Garut, nama SKPD dan nama Unit Pelaksana Teknis A B C
D.
 -20-

BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Unit Pelaksana Teknis) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Unit
Pelaksana Teknis untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Unit Pelaksana Teknis dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Unit Pelaksana Teknis untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Unit Pelaksana Teknis, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN KEARSIPAN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
 -21-

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG DISEDIAKAN BERDASARKAN PENYELENGGARAAN
KELOMPOK KERJA DI UNIT PELAKSANA TEKNIS.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Unit Pelaksana Teknis adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Unit Pelaksana Teknis:
a. Kebijakan Kepala Unit Pelaksana Teknis,
b. Rencana Lima Tahunan Unit Pelaksana Teknis,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Unit Pelaksana Teknis (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Unit Pelaksana Teknis,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Unit Pelaksana Teknis
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Unit Pelaksana Teknis terdiri
dari :
 -22-

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum.
Naskah dinas produk hukum disusun sesuai Hierarki berupa :
a. Keputusan / Ke b ij a ka n Kepala Unit Pelaksana Teknis;
b. Pedoman
c. Panduan
d. Standar Prosedur Operasional;
e. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
f. Ketetapan Perencanaan (lima tahunan dan tahunan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa ;
a. Surat
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Unit Pelaksana
Teknis, terdiri atas:
1) Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
3) Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
4) Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
5) Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
7) Surat Undangan;
 -23-

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada

pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
8) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
9) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
10) Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
11) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
12) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
13) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
14) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
15) Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
17) Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
 -24-

18) Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
19) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
20) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
b. Bukti Rekam Impelemntasi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Unit Pelaksana Teknis
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
 -25-

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS

1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK-

PRODUK HUKUM.
1. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Unit
Pelaksana Teknis yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun tata tertib, pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Unit Pelaksana Teknis.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
Peraturan Bupati Garut.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Unit Pelaksana Teknis,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan TENTANG
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,) : KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS A B C D,
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
 -26-

2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
 -27-

4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepa la FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
d. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
e. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang
berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
 -28-

Contoh Format Naskah Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS A B C D
Jl. ………….. No. 10. Kec. A B C D Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : Unit Pelaksana TeknisA B C Ddtp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA ……. (Nama UPT)

Nomor : ........./SK/KA-PKM.ABCD/..../2019
TENTANG
……………………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA …… (Nama UPT),
Menimbang : a. bahwa……….;
b. bahwa……….;

Mengingat : 1. …………. ;
2. …………. ;
3. …………. ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA …… (Nama UPT)
KESATU : ……………………….. .
KEDUA : ……………………….. .
KETIGA : ……………………….. .
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar
Pangkat
NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBBAG TATA USAHA

Nama Gelar
Pangkat
NIP
 -29-

2. Pedoman/Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
 -30-

Format Naskah Pedoman

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS………
NOMOR .../SK/PKM……./.../....
TENTANG ……………..

PEDOMAN
XXXXXXXXXXXXXX

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
..........................................................................................................................
C. Sasaran
..........................................................................................................................
D. Asas
..........................................................................................................................
E. Ruang Lingkup
..........................................................................................................................
F. Pengertian Umum
..........................................................................................................................
BAB II
XXXXXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................

BAB III
XXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
........................................................................................................................
 -31-

BAB IV
PENUTUP
A. ..........................................................................................................................
B. dan seterusnya
.........................................................................................................................
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
Ttd dan Cap

Nama Gelar Pangkat

NIP.

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP
 -32-

(1) Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
 -33-

D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Unit Pelaksana Teknis:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
 -34-

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
 -35-

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Unit Pelaksana Teknis dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
 -36-

yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di

FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP
atau bagian Tata Usaha FKTP.
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Unit Pelaksana
Teknis Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan
sebagai berikut:
Halaman pertama menggunakan Kop surat Unit Pelaksana Teknis
Dilanjutkan dengan Tabel Judul KAK, Nomor Dokumen, Revisi ke, dan Tanggal
Terbit, Seperti Contoh dibawah ini :

LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2020
ACUAN KEGIATAN
(KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…

Dilanjtukan dengan sistematika penulisan dibawah ini :

A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
 -37-

B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Suinable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi kkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
 -38-

e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Unit Pelaksana Teknis.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Ganti.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
4. Standar Operasional Prosedur
a. Pengertian.
 -39-

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Unit Pelaksana Teknis
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Unit Pelaksana Teknis memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
d. Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
 -40-

1) Kop/heading SOP

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :

UNIT
Nama Kepala Unit
PELAKSANA
ttd Pelaksana Teknis
TEKNIS NIP

…………….

2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6
langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
8 perlu
diperhatikan
9 Unit terkait
Dokumen
10
terkait
YANG DI TANGGAL MULAI
NO ISI PERUBAHAN
UBAH DIBERLAKUKAN

11

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Unit
Pelaksana Teknis dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Teknis, sedangkan untuk pengertian,
 -41-

tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak

diberi tabel/kotak.
3) Petujuk Pengisian SOP
a) Logo:
Bagi Unit Pelaksana Teknis, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Unit Pelaksana Teknis.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Unit Pelaksana
Teknis atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Unit Pelaksana Teknis/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen
 baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau defi
nisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
 -42-

 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis No

…………. tentang …………………...
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

ya
?
Simbol keputusan :

tidak

Penghubung :

Dokumen :
 -43-

Arsip :

d) Syarat penyusunan SOP:

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
 SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikutiperkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikutidalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 -44-

 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan

dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifi kasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

 Compliance rate (CR) = ∑ ∑

%

5. Rencana Strategi (RENSTRA) Lima Tahunan Unit Pelaksana Teknis

a. Sistematika Penulisan Renstra
Sistematikan penyusunan dokumen Rencana Strategis sbagai berikut:
Kata Pengantar
BAB 1 : PENDAHULUAN
BAB 2 : GAMBARAN PELAYANAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
A. Gambaran Umum Unit Pelaksana Teknis
B. Gambaran Organisasi Unit Pelaksana Teknis
C. Kinerja Pelayanan Unit Pelaksana Teknis
BAB 3 : PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS UNIT PELAKSANA
TEKNIS
A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB 4 : VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN
A. Visi dan Misi Unit Pelaksana Teknis (mengacu pada Visi dan
Misi Kabupaten/Kepala Daerah; sesuai dengan Permendagri
Nomor 816 Tahun 2017 dan Permendagri 79 Tahun 2018)
B. Tujuan ( Rencana Pengembangan Layanan)
C. Sasaran (Sasaran Pengembangan Layanan)
D. Strategi dan Arah Kebijakan
 -45-

BAB 5 : RENCANA STRATEGIS

BAB 6 : PENUTUP

6. Rencana Biaya Anggaran (RBA)

a. Sistematikan RBA
KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI

BAB I
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi (mengacu pada Visi dan Misi Kabupaten/Kepala Daerah)
C. Maksud dan Tujuan
D. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II PENDAHULUAN
A. RBA Pendapatan
B. RBA Belanja
C. RBA Pembiayaan
D. Ringkasan RBA Perubahan Pendapatan, Belanja & Pembiayaan
E. Rincian RBA Perubahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
F. Ambang Batas RBA Perubahan
BAB III PENUTUP
A. Hal-Hal yang perlu Mendapat Perhatian dalam Implementasi Kegiatan
BLUD
B. Kesimpulan
LAMPIRAN
7. Perencanaan Tingkat Unit Pelaksana Teknis (PTP)
Sistematikan Dokumen Perencanaan Tingkat Unit Pelaksana Teknis (PTP)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Visi dan Misi Unit Pelaksana Teknis
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT UNIT PELAKSANA TEKNIS
 -46-

BAB III TAHAPAN PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT UNIT

PELAKSANA TEKNIS
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
BAB IV ANALISA SITUASI
A. Proses Pengumpulan Data
B. Analisa Data
1. Data Umum
2. Data Khusus Penilaian Kinerja Unit Pelaksana Teknis (PKP) tahun
sebelumnya
C. Analisis Masalah Dari Sisi Pandang Masyarakat
BAB V PERUMUSAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran I. Matrix Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Lampiran II. Matrix Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Lampiran III. Matrix Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Unit Pelaksana Teknis;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 -47-

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada

Sifat : ................................................. Yth.

...........................................

Lampiran : ................................................. Di -

Hal : ................................................. ...........................

........................................... (alinea pembuka) ...........................................

........................................................................................................

............................................... (alinea isi) ...................................................

........................................................................................................

........................................... (alinea penutup) ...........................................

........................................................................................................

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
 -48-

1. Xxxxxxxxxxxxx

2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy

2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
 -49-

 cap dinas.

d. Distribusi dan Tembusan

 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
 Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
 -50-

Format Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..

Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT PERINTAH
NOMOR : .......................................

Kepala Unit Pelaksana Teknis ….. Kecamatan ……. Kabupaten Garut, dengan
ini

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. NIP : ....................................................

c. Jabatan : ...................................................

Untuk :

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Tempat, tanggal

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :

1. Xxxxx
 -51-

2. Yyyyyyy

3. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 -52-

Format Naskah Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

SURAT PERJANJIAN
Nomor .........................................

TENTANG

...............................................................

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun ..............,

bertempat di ..............., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat untuk .......................................................................................
..................................................................................... diatur dalam ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1

....................................................................................................................

............................................................................................

Pasal 2
RUANG LINGKUP

....................................................................................................................

............................................................................................

Pasal 3
PELAKSANAAN
 -53-

....................................................................................................................

............................................................................................

Pasal 4
PEMBIAYAAN

....................................................................................................................

............................................................................................

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

....................................................................................................................

............................................................................................

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP

....................................................................................................................

............................................................................................

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Pihak II, Pihak I,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)
Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI-SAKSI :

1. ..............................
2. ..............................
 -54-

4. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
A. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
B. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
b. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
c. Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
2. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menugasi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e. cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
a. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
 -55-

e. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
 -56-

Format surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .......................................

Kepala Unit Pelaksana Teknis …………………., dengan ini menugaskan

Kepada :

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Golongan : ...................................................

Jabatan : ...................................................

unit kerja : ...................................................

Untuk melaksanakan :

..............................................................................................................

........................................................................................................................

Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :

1. Xxxxxxxxxxxxx

2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
 -57-

5. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
Format Surat Perjalan Dinas (SPD)
Bagian depan
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Nomor : .....................................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(Kepala Unit Pelaksana Teknis
1 Pejabat yang berwenang
……….)
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 (Nama) / NIP
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a.
Lamanya perjalan dinas a.
b.
7 Tanggal berangkat b.
c.
Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c.

8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
 -58-

b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : .......................

Pada tanggal : .......................

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………..,

Nama Lengkap

NIP

Lembar kedua
Bagian belakang
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

......................................................
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
 -59-

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.

6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
ii. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
 -60-

Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP

pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

 -61-

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..

Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KUASA

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .……………………………

NIP : .……………………………

jabatan : ………………………….…

alamat : ………………………….…

memberi kuasa kepada

nama : .……………………………

NIP : .……………………………

jabataan: ………………………….…

alamat : ………………………….…

untuk …………………………………………………………….…………………….…

……………………………………………………..………………………………………

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal dibuat

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(ttd) (materai dan ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

 -62-

7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
 -63-

8. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

Format surat undangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada

Sifat : ................................................. Yth. ...........................................

Lampiran : ................................................. Di -

Hal : ................................................. ...........................

............................................. (alinea pembuka dan isi) ........................................

........................................................................................................................................
................. :

hari, tanggal : ...............................................

waktu : ...............................................

tempat : ...............................................

..................................................... (alinea penutup) ..............................................

...............................................................................................................................

Nama Jabatan,
 -64-

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :

1. Xxxxxxxxxxxxx

2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy

Lampiran : Xxxxxxxxx
Surat

Nomor : ..../..../..../...

Tanggal : .........................
...

DAFTAR YANG DIUNDANG

1. ...........................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. ............................................................................................................................
8. ............................................................................................................................
9. dst.

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -65-

9. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
d. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
e. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
 -66-

Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KETERANGAN

Nomor : ................................

Dengan ini menerangkan bahwa,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
pangkat/golongan : .……………………………
jabatan : ………………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…

....…………………………………………………………….…………………….…

…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan,
 -67-

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap

NIP

K. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
 -68-

Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor Kecamatan Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada

Sifat : ................................................. Yth. ...........................................

Lampiran : ................................................. Di -

Hal : ................................................. ...........................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ......................................

............................, pada :
Hari, tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
menghadap kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap

Pangkat

NIP

L. Nota Dinas;
1) Pengertian
 -69-

Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi ditulis
secara simetris di tengah atas;
 kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
baca titik;
 kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota
dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan
tahun.
 -70-

Format Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan Kabupaten Garut Kode Pos.
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap

Pangkat

NIP
 -71-

M. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

Format Pengajuan Naskah Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan Kabupaten Garut Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Kepada

Yth. ...........................................

Di -

Nomor : ................................................. ...........................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ..................................................................

Tentang : ..................................................................
Catatan : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Untuk memohon persetujuan dan
tandatangan atas : ..................................................................

DISPOSISI PIMPINAN Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Tindak Lanjut Staf Nama Lengkap

Pangkat

NIP
 -72-

N. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

LEMBAR DISPOSISI

Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian ...........................................

Dari : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor Surat : .........................................................................................
Intruksi/ Informasi *) Diteruskan Kepada:

*) Coretan yang tidak perlu

O. Telaahan Staf;
3. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
4. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
 -73-

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan
datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
 -74-

Format telaahan staf

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap

Pangkat

NIP

P. Pengumuman;
(1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
 -75-

(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf capital
secara simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
(4) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
(5) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
 -76-

Format pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

PENGUMUMAN
Nomor : ................................

TENTANG

.............................................................

.............................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

...........................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS,

Nama Gelar
Pangkat
NIP.

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP
 -77-

Q. Laporan;
(1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, factor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jenis – Jenis Laporan
1) Laporan Tahunan Unit Pelaksana Teknis
2) Laporan Tahunan Program / Unit Layanan
3) Laporan Kegiatan
4) dll
 -78-

Format laporan
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos.
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

LAPORAN
.............................................................
A. Pendahuluan

1. Latar Belakang
..................................................................................................................................
2. Landasan Hukum
..................................................................................................................................
3. Maksud dan Tujuan
..................................................................................................................................
4. Dst.

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

..................................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai
..................................................................................................................................
D. Kesimpulan dan Saran
..................................................................................................................................
E. Rencana Tidak Lanjut
..................................................................................................................................
F. Penutup
..................................................................................................................................
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS,

Nama Gelar
 -79-

Pangkat
NIP.

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP

Format Rencana Tindak Lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

Tabel Rencana Tindak Lanjut

No Masalah Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi Keterangan

Lanjut
1

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -80-

R. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c. Tulisan “Tentang“;
d. Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

REKOMENDASI ....................................
NOMOR ..................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................
a. ............................................................................................................
.....................................................................
b. ............................................................................................................
.....................................................................
.................................................................................................................
.................................................................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -81-

S. Berita Acara;
(1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
(2) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
 -82-

Format berita acara dapat dilihat dibawah ini.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: .............................

BERITA ACARA
Nomor : ................................

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun .............., bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….……
…………............……………………......

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAKPERTAMA,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -83-

T. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat
kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat negara, kop
naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf
kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan
alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki memorandum
terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta tembusan jika
diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan nomor
memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
 -84-

Format memorandum dapat dilihat dibawah ini

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor Kecamatan … Kabupaten Garut Kode Pos …
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

MEMO

NOMOR ...............................

Kepada Yth : ..................................................................

Dari : ..................................................................
Hal : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................

.......................................................................................................
..........................................................
.......................................................................................................
...............................................................................................................
...........................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -85-

U. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan …Kabupaten Garut Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

DAFTAR HADIR
Acara : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

NO NAMA JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN
 -86-

Mengetahui,

Kepala Unit Pelaksana Teknis,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap

Pangkat

NIP

V. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

NOTULEN
Acara : ........................................
Hari, tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................

Moderator, Notulen,

........................................... ..................................

Mengetahui,
Kepala Unit Pelaksana Teknis,

Nama
Pangkat
NIP
 -87-

BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Unit Pelaksana Teknis di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi Unit Pelaksana Teknis.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Unit Pelaksana Teknis diharapkan
dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Keputusan Kepala
Dinas ini dengan penempatannya.

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS,

Nama Gelar
Pangkat
NIP.

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP