DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Jayaraga Tarogong Kidul Garut 44151
Tlp/Fax (0262) 232670-2246426 website : dinkeskabgarut, e-mail : ppdiskes@gmail.com
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA
UPT PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada diktum Kesatu digunakan sebagai acuan bagi UPT
Puskesmas se Kabupaten Garut dalam penyusunan tata
naskah dinas.
KETIGA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : Juli 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT,
MASKUT FARID
-3-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN GARUT
NOMOR : …. TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas
adalah sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format
tertentu dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan
fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah Dinas
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan. Sedangkan naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan
yang baik (Good Governance)
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik
dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur
operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
-4-
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
-7-
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
3. Tingkat Keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia Negara, keamanan dan keselamatan
Negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian Negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d,
sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
-12-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
Bulan terbit
Tahun terbit
Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Kerangka Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas A B C D
Bulan terbit
Tahun terbit
4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Pedoman
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Panduan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum
Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan kode
klasifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
-16-
19. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
20. Ketentuan Surat-Menyurat
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika
surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat
yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
-20-
2,5 cm 1,5 cm
3 cm
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ........ No. 3 Kecamatan ...... Kabupaten Garut Kode Pos 44151
(0262)-231511 Website : .............. e-mail : ............
1,5 cm 1,5 cm
-21-
Keterangan :
BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS
Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxx
Pada tanggal : Xxxxxxxxxxx
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………..,
2. Pedoman / Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah:
NAMAkumpulan
LENGKAPketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
-31-
PEDOMAN
XXXXXXXXXXXXXX
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
..........................................................................................................................
C. Sasaran
..........................................................................................................................
D. Asas
..........................................................................................................................
E. Ruang Lingkup
..........................................................................................................................
F. Pengertian Umum
..........................................................................................................................
BAB II
-32-
XXXXXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan
seterusnya ................................................................................................................
.........
BAB III
XXXXX
A. ..........................................................................................................................
B. dan
seterusnya ................................................................................................................
........
BAB IV
PENUTUP
A. ..........................................................................................................................
B. dan
seterusnya ................................................................................................................
.........
DITETAPKAN DI : XXXXXXXXXXX
PADA TANGGAL : XXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS TAROGONG,
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
-34-
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
-35-
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
-36-
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
-37-
LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
ACUAN No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2019
KEGIATAN (KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…
1) Kop/heading SOP
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SPO
Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama Kepala
PUSKESMAS ttd Puskesmas
NIP
-41-
…………….
2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6
langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
8 perlu
diperhatikan
9 Unit terkait
1 Dokumen
0 terkait
TANGGAL
N YANG DI
ISI PERUBAHAN MULAI
O UBAH
DIBERLAKUKAN
1
1
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
3) Petujuk Pengisian SOP
a) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
Heading hanya dicetak halaman pertama.
Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
-42-
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
ya
?
Simbol keputusan :
tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
BAB 6 : PENUTUP
6. Rencana Biaya Anggaran (RBA)
a. Sistematikan RBA
KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI
BAB I
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi
C. Maksud dan Tujuan
D. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II PENDAHULUAN
A. RBA Pendapatan
B. RBA Belanja
C. RBA Pembiayaan
D. Ringkasan RBA Perubahan Pendapatan, Belanja & Pembiayaan
E. Rincian RBA Perubahan Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan
F. Ambang Batas RBA Perubahan
BAB III PENUTUP
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Implementasi
Kegiatan BLUD
B. Kesimpulan
LAMPIRAN
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
d. Sistematikan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Visi dan Misi UPT Puskesmas
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB III TAHAPAN PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
-47-
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
-49-
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
tempat dan tanggal surat perintah;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
-50-
SURAT PERINTAH
NOMOR : .......................................
Untuk :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxx
2. Yyyyyyy
3. Surat Perjanjian;
-51-
SURAT PERJANJIAN
Nomor .........................................
TENTANG
...............................................................
-52-
1. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat
untuk ....................................................................................... ...........................................
.......................................... diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
-53-
Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................
SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................
Kepada :
nama : ...................................................
NIP : ...................................................
golongan : ...................................................
jabatan : ...................................................
unit kerja : ...................................................
Untuk melaksanakan :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
Nomor : .....................................
-56-
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..,
Lembar kedua
Bagian belakang
Nama Lengkap
I. Pangkat
Berangkat
dari : NIP
(tempat
keduduka
n)
Ke
:
Pada
tanggal
:
Kepala
.............
................
................
.........
NIP
II. Tiba di
: Berangkat
Pada dari :
tanggal : Ke
-57-
:
Kepala
Pada tanggal :
Kepala
................................................
......................................................
NIP
NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.
6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress.
ii. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
-58-
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
SURAT KUASA
Nomor : ................................
……………………………………………………..………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
-60-
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-61-
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
Lampiran : Xxxxxxxxx
Surat
Nomor : ..../..../..../...
Tanggal : .........................
...
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. ............................................................................................................................
8. ............................................................................................................................
9. dst.
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
-62-
SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
NIP
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas;
kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas
NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
-66-
..........................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
NIP
LEMBAR DISPOSISI
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.
Format telaahan staf
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
-69-
Hal : ..................................................................
I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
28. Pengumuman;
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai
dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
-70-
PENGUMUMAN
Nomor : ................................
TENTANG
.............................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...........................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.
Ditetapkan di :
-71-
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
29. Laporan;
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
factor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
-72-
Format laporan
LAPORAN
.............................................................
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
..................................................................................................................................
2. Landasan Hukum
..................................................................................................................................
3. Maksud dan Tujuan
..................................................................................................................................
4. Dst.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
30. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi
REKOMENDASI ....................................
NOMOR ..................................
................................................................................................................ .................
...................................................................................................... ...................................
-74-
.....................
a. ............................................................................................................ .................
....................................................
b. ............................................................................................................ .................
....................................................
................................................................................................................. ................
.................................................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
BERITA ACARA
Nomor : ................................
Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun .............., bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….……
…………............……………………......
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
32. Memorandum;
1) Pengertian
-76-
MEMO
NOMOR ...............................
....................................................................................................... ...............
...........................................
....................................................................................................... ...............
................................................................................................ ...........................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
DAFTAR HADIR
Acara : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tarogong,
(ttd dan cap)
NOTULEN
Acara : ........................................
Hari, tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
-79-
Moderator, Notulen,
........................................... ..................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tarogong,
Nama
Pangkat
NIP
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas
dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan
keperluan di Instansi UPT Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas diharapkan
dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : Desember 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT,
-80-
MASKUT FARID