Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Dokumen Yang Harus Disiapkan (10) Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg
pelayanan yang jenis pelayanan yang kebutuhan disediakan (PMK 75.2014). :
disediakan berdasarkan disediakan. RUK masyarakat sebagai Upaya Kesehatan Perorangan Rawat Jalan
prioritas yang disusun dasar penetapan jenis- (Ruangan Pengobatan Umum. Tindakan,, KIA,KB
terdapat analisis jenis pelayanan, bukti dan Imunisasi, Gigi dan mulut, Laktasi,, Promosi,
kebutuhan pertemuan oleh tim Farmasi, Laboratorium)
masyarakat sebagai perencanaan untuk Pelayanan Gawat Darurat
dasar penetapan membahas analisis Rawat Inap (one day care)
jenis-jenis pelayanan kebutuhan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
(lihat juga 5.2.2, masyarakat yang Esesntial (5 program)
7.1.4. EP 3) digunakan untuk Pengembangan
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
5
EP 2 2. Tersedia informasi Brosur, flyer. poster, web, papan Banner, Billboard, Brosur/Leaflet dgn informasi
tentang jenis pelayanan pengumuman, MMC yang jelas, lengkap sesuai SK Kepala Puskesmas
dan jadwal pelayanan. tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan UKP
dan UKM
EP 3 3. Ada upaya untuk SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Bukti Rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn
menjalin komunikasi komunikasi dengan pelaksanaan masyarakat (Daftar Hadir, Undangan, Notulen)
dengan masyarakat. masyarakat komunikasi timbal Lokakarya lintas sector, Musrenbang
balik dengan Survey Mawas Diri (SMD) (identifikasi masalah
masyarakat (lihat juga kesehatan masyarakat) yang dilanjutkan dgn
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi Ada rekaman hasil survey (KAK kegiatan survey,
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan jumlah responden, waktu survey, intrumen survey
masyarakat yang harapan masyarakaat dan pengolahan data hasil survey sarta analisa
dikumpulkan melalui yang dikumpulkan hasil survey)
survei atau kegiatan melalui kegiatan Hasil survey merekam informasi harapan dan
lainnya. survei dan/atau kebutuhan masyarakat
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Hasil analisis RUK Puskesmas, mengacu renstra puskesmas
Puskesmas yang disusun Tahunan, RUK dan kebutuhan Melncakup Admen, UKM (promotif dan preventif)
berdasarkan analisis RPK masyarakat. Bukti dan UKP (kuratif dan rehabilitative)
kebutuhan masyarakat lokmin penyusunan Ada RPK Puskesmas, mengacu pada RPK dan
dengan melibatkan RUK dan RPK dengan alokasi sumberdana yg tersedia,
masyarakat dan sektor kehadiran lintas
terkait yang bersifat program dan lintas
komprehensif, meliputi sektor
promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat Cocokan program Ada Notulen (rekam kegiatan proses penyusunan Bagaimana kepala
Penanggung jawab, dan penyusunan dengan visi, misi, RUK (analisis kebutuhan masyarakat hasil SMD, puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan perencanaan tupoksi puskesmas, dan masukan masyarakat/lintas sector, dan ,usulan penanggung jawab
menyelaraskan antara Puskesmas terdapat hasil analisis kebutuhan penanggung jawab UKM, UKP dan Admen) program menyelaraskan
kebutuhan dan harapan agenda paparan ka masyarakat Ada rekam proses penyusunan RPK Puskes as rencana yang disusun
masyarakat dengan visi, puskesmas ttg visi, (DUN) dengan visi misi tupoksi
misi, fungsi dan tugas misi, fungsi dan puskesmas dan hasil
pokok Puskesmas tupoksi puskesmas, analisis kebutuhan
dan paparan hasil masyarakat
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
Jumlah 5
EP 2 2. Ada proses identifikasi SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan Bagaimana proses
terhadap tanggapan komunikasi dengan analisis umpan balik umpan balik masyarakat tentang mutu pelayanan mengidentifikasi
masyarakat tentang mutu masyarakat untuk masyarakat Ada rekaman (rekapitulai umpan balik masyarakat) tanggapan masyarakat
pelayanan mendapat umpan dilakukan secara teratur thd mutu/kinerja
balik dari puskesmas
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Rekaman bukti upaya menanggapi
harapan masyarakat Dokumen bukti masukan.umpan balik dari masyarakat dalam
terhadap mutu pelayanan respons terhadap waktu yang relatif cepat(dilengkapi foto sebelum
dalam rangka umpan balik dan setelah perbaikan)
memberikan kepuasan masyarakat, dan
bagi pengguna pelayanan. pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan Bukti hasil perbaikan memanfaatkan tehnologi
teknologi diterapkan inovatif dapat berupa (media elektronik : misalnya pendaftaran dan
dalam pelayanan untuk perubahan mekanisme pengaduan melalui sms, E-Puskesmas, perubahan
memperbaiki mutu kerja dan/atau alur pelayanan, fasilitas u/disablilitas)
pelayanan dalam rangka penggunaan tehnologi Kegiatan Prolanis, Kegiatan Pemicuan, STBM,
memberikan kepuasan untuk perbaikan Pemeriksaan VCT di area Car Free Day,
kepada pengguna mutu/kinerja pengelolaan sampah dll)
pelayanan. pelayanan
Jumlah 0
EP 4 4. RUK dan RPK Cocokan apakah RUK Telaah dokumen RPK untuk program UKM dan
merupakan rencana dan RPK berisi program UKP apakah sudah terintegrasi
terintegrasi dari berbagai kegiatan baik UKM Telusur : Integrasi pelayanan UKP dan UKM
Upaya Puskesmas. maupun UKP (Kasus DBD, TBC, Keracunan dll dgn surveilens
penyakit, kesling dan promkes)
Intergasi pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM)
mulai dari screening, pelayanan pengobatan
dengan gizi dan promkes.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian RUK dan RPK Puskesmas, kegiatan dan target SPM
Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK,dan RPK, mengacu pada Renstra Dinas
Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala bukti pelaksanaan SOP monitoring (format da nisi SOP lengkap dan bagaimana mekanisme
melaksanakan monitoring Puskesmas tentang monitoring dan tindak benar) montioring kinerja
penyelenggaraan penetapan indikator lanjutnya baik oleh Langkah dalam SOP meliputi Perencanaan
pelayanan dan prioritas untuk kepala puskesmas Monitoring (jadwal, dana, pelaksana, instrument
tindaklanjutnya baik oleh monitoring dan maupun para monitoring)
Pimpinan Puskesmas menilai kinerja penanggung jawab Pelaksanaan Monitorng, analisa pencapaian target
maupun Penanggung kinerja dengan realisasi dan analisa factor
jawab Upaya Puskesmas. penyebab (laporan dan RTL)
Pelaksanaan tindak lanjut monitoring (Revisi
jadwal, revisi strategi, revisi sasaran)
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan Pelaksanaan RTL hasil monitoring (revisi rencana,
melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional revisi jadwal, menggganti pelaksana, revisi target,
terhadap perencanaan rencana operasional, (jika diperlukan) revisi sasaran) dll
operasional jika misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan lokakarya mini (lihat mini
hasil monitoring 5.2.3 EP 5)
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah penilaian surveior thd Secara geografis puskesmas mudah dijangkau oleh wawancara dengan
dijangkau oleh pengguna kemudahan akses: akses masyarakat pasien apakah
pelayanan masuk puskesmas, 2. Secara geografis, petugas kesehatan mudah puskesmas mudah
kejelasan tanda menjangkau sasaran di desa/kelurahan dijangkau
Hasil evaluasi tentang penunjuk arah 3. Secara media elektronik misalnya via telepon,
akses terhadap website,sms,whats up dsb masyarakat dapat
petugas yang melayani menjangkau puskesmas dan pemegang program
program, dan akses 4. Tersedia Bukti evaluasi keterjangkauan/akses
terhadap Puskesmas puskesmas baik secara geografis maupun
elektronik
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses pengamatan proses 1. Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi wawancara pada
penyelenggaraan pelayanan pada pasien pelanggan untuk memperoleh pelayanan misalnya pasien/sasaran program
pelayanan memberi evaluasi jam buka puskesmas, flow di dalam apakah prosedur
kemudahan bagi gedung tidak panjang, waktu pelayanan singkat, pelayanan mudah dan
pelanggan untuk waktu tunggu pendaftaran atau pelayanan singkat tidak berbelit
memperoleh pelayanan dsb
EP 3 3. Tersedia pelayanan Bukti evaluasi 1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung
sesuai jadwal yang ketepatan pelayanan 2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
ditentukan. terhadap jadual dan 3 Tersedia evaluasi pelaksanaan jadwal pelayanan
tindak lanjutnya dalam gedung
4 Tersedia evaluasi pelaksanan jadwal pelayanan di
luar gedung
EP 4 4. Teknologi dan Bukti tindak lanjut Bukti pengembangan mekanisme kerja untuk
mekanisme kerja dalam dalam bentuk memudahkan akses masyarakat dengan berbagai
penyelenggaraan perbaikan mekanisme cara misalnya perbaikan flow pasien dalam gedung
pelayanan memudahkan kerja atau penggunaan atau pengembangan teknologi informasi melalui
akses terhadap tehnologi pendaftaran on line, rekam medis elektronik dsb
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan 1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi
komunikasi untuk SOP komunikasi komunikasi dengan dengan masyarakat misalnya pendaftaran online ,
memfasilitasi kemudahan dengan masyarakat masyarakat untuk SMS gateway dsb
akses masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi
terhadap pelayanan. kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses Bukti adanya media 1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi
komunikasi dengan komunikasi yang dengan masyarakat misalnya pendaftaran online ,
pengelola dan pelaksana disediakan dan rekam SMS gateway, telp dsb
untuk membantu bukti adanya 2 Tersedia rekam bukti adanya komunikasi
pengguna pelayanan komunikasi menggunakan IT (dengan observasi)
dalam memperoleh masyarakat/pengguna
pelayanan sesuai pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana
Jumlah 0
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan Bukti upaya Tersedia bukti pengiriman jadwal diluar gedung bagaimana proses
kegiatan disepakati menyepakati jadual kepada pengelola di kelurahan/desa menyepakati jadual
bersama. baik dalam pertemuan pelayanan baik UKM
maupun maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan Mengambil sampel Tersedia bukti dokumen hasil evaluasi jadwal
sesuai dengan jadwal dan jadual pelaksanaan secara periodik (ketentuan jadwal evaluasi
rencana yang disusun program UKM dan bukti tercantum dalam panduan mutu
pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
Jumlah 0
EP 2 2. Mekanisme kerja, Pedoman/panduan Bukti tersedia laporan hasil integrasi antara pelayanan
prosedur dan tata naskah pendokumentasian (UKP) dan upaya puskesmas (UKM)
pelaksanaan kegiatan prosedur dan
didokumentasikan. pencatatan kegiatan
EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang
dan konsisten diberikan informasi kepada tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta
kepada pengguna masyarakat kegiatan kegiatan puskesmas kepada lintas sektor (DUN)
pelayanan dan pihak program dan
terkait. pelayanan Puskesmas. 2 Tersedia rekam bukti pemberian informasi
Hasil evaluasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi
pemberian informasi serta kegiatan puskesmas kepada pasien/keluarga
apakah sesuai pasien (DUN)
kebutuhan dan Terkait kriteria 1.2.2.EP 1
konsisten. (lihat 1.2.2 3 Tersedia dokumen evaluasi apakah informasi
EP 2) yang disampaikan efekif
EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan 1 Tersedia dokumen kajian yang mencantumkan
proses alur kerja untuk alur kerja dalam bahwa alur kerja baik Admin, pelayanan (UKP)
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program maupun UKM perlu dilakukan revisi atau tidak
agar dapat memenuhi dan pelayanan berdasarkan hasil audit.
kebutuhan dan harapan Puskesmas (melalui 2 Bila memang diperlukan perubahan alur kerja,
pengguna pelayanan proses PDCA) maka perubahannya dibuktikan dengan adanya
dokumen revisi alur kerja
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan SOP konsultasi antara pelaksana program dengan bagaimana proses
pelaksana pelayanan konsultasi pelaksana pimpinan puskesmas atau penanggung jawab komunikasi dan
untuk memperoleh dengan penanggung program/pelayanan konsultasi staf dengan
bantuan konsultatif jika jawab atasan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi pelaksanaan program
mendukung koordinasi SOP koordinasi (lihat koordinasi
dalam pelaksanaan EP 1)
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan Kebijakan tentang lakukan observasi 1 SK kapuskesmas tentang pemberlakuan
prosedur, kejelasan tertib kewajiban selama kegiatan survei pedoman manual mutu termasuk lampiran tentang
administrasi, dan menjalankan tertib bagaimana pelaksanaan daftar pedoman/panduan dan daftar SOP yang
dukungan tehnologi administrasi dalam prosedur, dan ketertiban berlakuk di puskesmas
sehingga pelaksanaan penyelenggaraan dilakukan, dan bila ada 2 Pedoman manual mutu
pelayanan minimal dari pelayanan dan dukungan tehnologi
kesalahan, tidak terjadi administrasi yang digunakan oleh
penyimpangan maupun manajemen,ketersedi puskesmas dalam
keterlambatan. aan, SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana program Dukungan kepala
mendapat dukungan dari wawancara dengan puskesmas dan para
pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah 0
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut Pedoman manual mutu yang mencantumkan fokus
difokuskan untuk penilaian dalam penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan
meningkatkan kinerja bentuk perbaikan pegawai (terkait kriteria 1.3.1 EP 1)
pelaksanaan Upaya kinerja
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang SK tentang indikator- Pedoman manual mutu yang mencantumkan
jelas untuk melakukan indikator yang mekanisme penilaian kinerja
penilaian kinerja digunakan untuk admin/pelayanan/program dan pegawai termasuk
penilaian kinerja indikator, target, tahapan cakupan, jadwal
(lihat juga 4.3.1, Bukti pengumpulan monitoring dan metode monitoring (5W I H) (terkait
7.6.4) data indicator kinerja kriteria 1.3.1 EP 1)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima surveior mengambil Pedoman manual mutu yang mencantumkan
menetapkan tahapan tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang mekanisme penilaian kinerja
cakupan Upaya RPK dengan ada dalam perencanaan admin/pelayanan/program dan pegawai termasuk
Puskesmas untuk pentahapan dicocokan dengan target- indikator, target, tahapan cakupan, jadwal
mencapai indikator dalam pencapaian indicator target SPM dari Dinas monitoring dan metode monitoring (5W I H) (terkait
mengukur kinerja kinerja yang jelas Kesehatan kriteria 1.3.1 EP 1)
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan 1 Tersedia dokumen rencana monitoring kegiatan
Penilaian Kinerja admin, UKM dan UKP
dilakukan secara periodik 2 Tersedia dokumen hasil monitoring, analisis dan
Bukti pelaksanaan
untuk mengetahui tindak lanjut.
monitoring dan
kemajuan dan hasil
penilaian kinerja, hasil
pelaksanaan
dan tindak lanjutnya
penyelenggaraan Upaya
(lihat juga 5.6.2,dan
Puskesmas dan kegiatan
7.6.4, 9.3.1 )
pelayanan Puskesmas
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 590
CAPAIAN 0.847458
FAKTA DAN
REKOMENDASI
ANALISIS
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN
Dokumen Yang Harus Disiapkan (10) ANALISIS
EP 4 4. Puskesmas memiliki Bukti izin Ada surat izin oprasional Puskesmas yang
perizinan yang berlaku operasional masih berlaku yang dikeluarkan oleh
puskesmas Walikaota/Bupati setempat (sesuai kebijakan
masing-masing wilayah)
Jumlah 5
Jumlah 0
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan Tersedia papan nama ruangan pelayanan
mengakomodasi orang dengan surveior thd sesuai fungsinya
kepentingan orang kebutuhan pengaturan Tersedia ruang tunggu yang cukup memadai
dengan disabilitas, khusus dan ruang apakah Tersedia ruang tunggu yang ramah anak
anak-anak, dan orang tindak lanjut mengakomodasi Tersedia loket pendaftaran yang ramah lansia
usia lanjut dalam orang dengan dan orang dg disabilitas
pengaturan kebutuhan Tersedia lajur kursi roda
ruang khusus Memperhatikan keamanan dan kemudahan
bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Jumlah 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi Daftar peralatan 1. Tersedia daftar peralatan medis dan non
untuk peralatan medis yang perlu medis yang perlu di kalibrasi
dan non medis yang dikalibrasi 2. Tersedia surat usulan permohonan
perlu dikalibrasi jadwal, dan kalibrasi yang ditujukan kepada Dinkes
bukti kabupaten
pelaksanaan 3. Tersedia jadwal kalibrasi
kalibrasi 4. Tersedia dokumen bukti hasil kalibrasi
peralatan medis dan non medis
EP 7 7. Peralatan medis dan Bukti izin 1. Tersedia daftar peralatan medis dan non
non medis yang peralatan yang medis yang memerlukan izin
memerlukan izin memerlukan 2. Seluruh peralatan medis dan non medis
memiliki izin yang izin yang memerlukan izin terpenuhi/dilengkapi
berlaku surat izin
Jumlah 0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Sk Kepala puskesmas beserta lampiran yng
tugas Kepala Kepala menjelaskan kwenangan dan tanggungjawab
Puskesmas Puskesmas serta uraian tugasnya
EP 4 4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas SK Kepala Puskesmas untuk setiap tenaga
tugas untuk setiap untuk tiap yang ada dilampiri dengan penjelasan
tenaga yang bekerja di tenaga yang ada kewenangan, tanggungjawab dan uraian
Puskesmas (uraian tugas tugas sesaui PMK Nomor 75 tahun 2014
untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)
EP 5 5. Persyaratan Kelengkapan Tersedia dokumen bukti berupa surat izin
perizinan untuk tenaga surat izin sesuai sesuai yang dipersyaratkan
medis, keperawatan, yang
dan tenaga kesehatan dipersyaratkan
yang lain dipenuhi dan dimasukkan
dalam file
kepegawaian
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Pimpinan Bukti 1. Ada bukti sosialisasi uraian tugas (DUN) wawancara pada
Puskesmas, pelaksanaan 2. Ada Bukti pelaksanaan penjelasan uraian beberapa
Penanggung jawab sosialisasi tugas kepada karyawan baru (wawancara petugas ttg
Upaya Puskesmas, dan uraian tugas, pegawai baru) pemahaman thd
karyawan memahami bukti 3. Wawancara terhadap 5 orang staf terkait uraian tugas
tugas, tanggung jawab pelaksanaan pemahaman paham tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penjelasan dan peran dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan uraian tugas Program/Upaya Puskesmas
Program/Upaya kepada
Puskesmas. karyawan baru
Jumlah 0
EP 2 2. Hasil kajian Bukti tindak 1. Ada bukti tindak lanjut berupa usulan
ditindaklanjuti dengan lanjut kajian perubahan ke Dinkes
perubahan/ struktur 2. Adanya perubahan struktur berupa
penyempurnaan organisasi: penambahan tim (bandingkan struktur lama
struktur usulan ke Dinas dengan struktur baru)
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada mekanisme Kebijakan, bukti a. Kapus melakukan kontrol lapangan dan Bagaimaana
penelusuran kinerja panduan, SOP pelaksanaan dokumen dengan menandatangani laporan proses
pelayanan untuk monitoring monitoring dan kinerja setiap unit kerja monitoring
mencapai tujuan yang kinerja dan evaluasi kinerja b. Melakukan wawancara kebeberapa staf kinerja
ditetapkan. evaluasi kinerja sesuai dengan untuk menanyakan apakah Kapus sering dilakukan
(lihat 1.1.5 dan SOP yang turun ke unit kerja atau kelapangan
1.3.1) disusun
Jumlah 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut Bukti tindak Ada bukti tindak lanjut dan rekomendasi
yang nyata terhadap lanjut hasil komunikasi inernal (laporan hasil
rekomendasi hasil rekomendasi kegiatan tindak lanjut)
komunikasi internal. hasil komunikasi
internal.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada mekanisme SOP audit Bukti SOP Audit Penilaian kinerja Keuangan
untuk melakukan penilaian kinerja pelaksanaan (kesesuaian perencanaan anggran ,
audit penilaian kinerja pengelola audit penilaian pelaksanaan kegiatan dan laporan
pengelola keuangan keuangan. kinerja pengelola keuangannnya)
Puskesmas. keuangan APBD oleh DinKes,BOK dan JKN oleh Ka PKM
EP 6 6. Ada hasil Hasil audit Bukti hasil audit kinerja keuangan (Ka PKM ,
audit/penilaian kinerja kinerja Dinkes)
keuangan. keuangan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada program kerja Program pemeriksaan Ada program pemeliharaan dan bukti
pemeliharaan sarana pemeliharaan fasilitas ke pelaksanaan ( check list di setiap ruangan
dan peralatan dan bukti seluruh unit ,alat 2 ,time schedule pemeliharaan,bukti
Puskesmas. pelaksanaan pelayanan di dilakukan pemeliharaan sarpras)
program puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan Bukti pemeriksaan Pelaksanaan pemeliharaan sesuai program
pemeliharaan sarana pelaksanaan fasilitas ke ( bukti pelaksanaan program dalam bentuk
dan peralatan sesuai program seluruh unit Form yg dibubuhi ttd /paraf
program kerja. pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat Ketersediaan pemeriksaan Ada gudang yang memenuhi syarat ( harus
penyimpanan/ gudang tempat, dan fasilitas ke memenuhi syarat 5 R yg sesuai dengan
sarana dan peralatan pemenuhan seluruh unit peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan
yang memenuhi persyaratan pelayanan di berbahaya )
persyaratan. penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan SK Ka PKM : penanggung jawab kebersihan
kebersihan lingkungan kebersihan fasilitas ke lingkungan
Puskesmas. lingkungan seluruh unit Lampiran : program kerja kebersihan
puskesmas pelayanan di lingkungan
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan Bukti pemeriksaan Pelaksanaan sesuai dengan program kerja proses simulasi
kebersihan lingkungan pelaksanaan fasilitas ke penanganan pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebersihan seluruh unit tumpahan dan kebersihan,
dengan program kerja. lingkungan pelayanan di B3 terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan SK Ka PKM : Penanggung jawab kendaraan proses simulasi
perawatan kendaraan, pemeliharaan kendaraan, roda 4 dan roda 2 pemeliharaan pemeliharaan
baik roda empat kendaraan terutama Lampiran : program kerja dan uraian tugas kendaraan kendaraan
maupun roda dua. ambulans dan SOP : pemeliharaan kendaraan roda 4 dan terutama
puskesling roda 2 ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans yang
siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan Bukti Pelaksanaan sesuai dengan program kerja
pemeliharaan pelaksanaan Bukti : servis kendaraan roda 4 dan 2 secara
kendaraan sesuai pemeliharaan berkala
program kerja kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan Dokumen Dokmen pencatatan dan pelaporan
pelaporan barang pencatatan dan
inventaris. pelaporan
barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 1210
CAPAIAN 0.413223
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan bukti bukti fisik hasil 1. Bukti implementasi
kinerja Puskesmas dilakukan pelaksanaan upaya perbaikan dibandingkan dengan
sesuai dengan rencana kegiatan program yang dilakukan rencana kerja
yang tersusun dan dilakukan kegiatan 2. Bukti rekaman DUN
pertemuan tinjauan manajemen perbaikan mutu RTM (Rapat Tinjauan
yang membahas kinerja dan kinerja, Manajemen) sesuai
pelayanan dan upaya perbaikan bukti dengan isi pertemuan
yang perlu dilaksanakan. pelaksanaan perbaikan mutu
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan notulen 1 SOP Pertemuan apa saja yang
manajemen membahas umpan pertemuan Tinjauan Manajemen dibahas dalam
balik pelanggan, keluhan tinjauan untuk membahas umpan pertemuan
pelanggan, hasil audit internal, manajemen, balik tinjauan
hasil penilaian kinerja, bukti tindak 2 Laporan RTM manajemen
perubahan proses lanjut terhadap
penyelenggaraan Upaya rekomendasi
Puskesmas dan kegiatan pertemuan
pelayanan Puskesmas, maupun tinjauan
perubahan kebijakan mutu jika manajemen
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik laporan audit 1 Ada Laporan hasil Audit
hasil audit internal kepada internal kepada yang sudah ditanda
Pimpinan Puskesmas, kepala tangani oleh kapus
Penanggung jawab Manajemen puskesmas, png 2 Laporan sudah
mutu dan Penanggung jawab jwb mutu disampaikan ke WMM dan
Upaya Puskesmas untuk penanggung jawab upaya
mengambil keputusan dalam bukti berupa tanda terima
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan ada bukti tindak Laporan tindak lanjut proses tindak
terhadap temuan dan lanjut audit temuan dan rekomendasi lanjut hasil audit
rekomendasi dari hasil audit Tim Audit Internal
internal. terhadap pelaksanaan
perbaikan mutu dan
kinerja
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti Ada bukti berupa ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari dilaksanakan surat/laporan ke dinkes adanya masalah
hasil rekomendasi jika tidak rujukan untuk atau pihak lain untuk yang dirujuk ke
dapat diselesaikan sendiri oleh masalah yang maslah rekomendasi tim Dinas Kesehatan
Puskesmas. tidak dapat audit yang tidak bisa Kabupaten/kota
diselesaikan dilakukan oleh pusk atau
sendiri rekomendasi tim audit
dapat diselesaikan di
tingkat Pusk
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti Pedoman mutu harus bagaimana
mendapatkan asupan dari panduan, SOP pelaksanaan mencakup asupan mekanisme
pengguna tentang kinerja untuk mendapat lokakarya untuk pengguna untuk mendapat
Puskesmas. umpan balik dari memperolah SOP untuk asupan masukan/umpa
penggunan (lihat masukan pengguna tentang kinerja n balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna dan Pusk pengguna
1.1.2. dan 1.2.6) lintas sektor
tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
EP 3 3. Asupan dan hasil survei bukti analisis Bukti analisis hasil survei
maupun forum-forum dan tindak atau atau masukan
pemberdayaan masyarakat lanjut terhadap melalui forum-forum
dianalisis dan ditindaklanjuti. masukan atau pemberdayaan
umpan balik dari masyarakat (check dengan
pengguna document rencana
perbaikan) analisi hasil
survei/masukan, analaisis
dan tindak lanjut dapat
berupa matriks atau tabel
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
Jumlah 5
KRITERIA 4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 530
CAPAIAN 0.943396
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
0.94%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara puskesmas
(penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa
informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
karena
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
Bukti pelaksanaan Check saat
komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
Hasil dan bukti tindak UKM
lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat
lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen kajibanding
(lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.5.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi wawancara pada
terhadap pasien: apakah pasien
mendapatkan
penyampaian informasi sesuai yang
informasi di mereka butuhkan
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta informasi
oleh pelanggan.
Hasil evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Bukti sosialisasi
pemahaman petugas
SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
telaah rekam medis memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
Bukti rekam medis wawancara pada
pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan alat
dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan
dan prosedur
tentang kebijakan penyusunan rencana
pelayanan klinis, asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada
rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada pasien
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
Bukti catatan
rekam medis berisi
laporan operasi
Bukti catatan
rekam medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga
sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan kompetensi
(cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan narkotika psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat 2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
pbukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Bukti proses Proses penyusunan
penyusunan SOP klinis
standar/prosedur
layanan klinis (lihat
2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
Bukti pengumpulan tangan, simulasi
asesmen jatuh,
data mutu layanan simulasi pemasangan
klinis dan gelang, dsb
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi pemasangan
keselamatan pasien gelang, dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 5 590
2 5 1210
3 0 320
4 5 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 15 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.85%
0.41%
0.00%
0.94%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.19%