56 SK Penanggung Jawab Dapur

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Nomor : 056/SK/KA-PKM.BBR/I/2015
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN DAPUR

UPT PUSKESMAS DTP BEBER TAHUN 2015
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis yang merupakan

fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi
masyarakat di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk lancarnya pelaksanaan program pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat secara efektif efisien serta profesional, maka
perlu adanya penugasan seorang programer yang dipandang
mampu sesuai dengan kompetensinya;
c. bahwa untuk tertibnya pelaksanaan tugas-tugas dimaksud maka
dipandang perlu penugasan ini dituangkan dalam suatu
Keputusan;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Beber;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang

Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu
syarat credentialing;
6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon, Nomor 5 Tahun 2008, tentang

pembentukan organisasi dinas daerah Kabupaten Cirebon;
MEMUTUSKAN
Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

PENUGASAN PENANGGUNG JAWAB RUANGAN DAPUR DI
UPT PUSKESMAS DTP BEBER;
Kesatu : Mengangkat saudari Jenab sebagai penanggung jawab ruangan

Dapur di UPT Puskesmas DTP Beber;
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;
Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,
HAERIA
Pembina
NIP. : 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-616028
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR.../KAPUS/I/2015
TENTANG :
Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,
Drs. HAERIA, SKM.,MKM

Pembina
NIP. : 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
C. DISTRIBUSI VAKSIN DAN LOGISTIK

Yang perlu dibawa/tersedia pada saat pelayanan imunisasi Crash Program Campak.
1. Vaksin dan pelarut Campak dengan jumlah yang sama dengan IP 16, polio dengan IP 16 dan vit A.
2. ADS 0,5 ml sesuai dengan jumlah target sasaran.
3. ADS 10 ml sesuai dengan jumlah vials vaksin campak
4. Safety box sesuai dengan jumlah ADS 0,5 ml + ADS 10 ml dibagi 100.
5. Kapas dan air hangat sebagai desinfektan.
6. Formulir pencatatan , pelaporan , form laporan KIPI.
7. Emergency KIT
D. MELARUTKAN VAKSIN
1. Pelarutan dilakukan bila ada anak yang datang untuk diimunisasi.
2. Pelarut harus berasal dari produsen yang sama dengan vaksin
3. Satu ADS/spuit 10 ml digunakan untuk melarutkan vaksin hanya boleh untuk satu kali penggunaan.
4. Ambilkan vaksin yang belum kadaluarsa dan VVM Kriteria A dan B.
5. Pastikan 10 ml cairan pelarut vaksin terhisap dalam pelarut kemudian baru melakukan
pencampuran dengan vaksin kering campak secara pelan-pelanagar tidak terbentuk gelembung.
6. Vaksin yang sudah dilarutkan hanya boleh digunakan 6 jam untuk campak dan 3 jam untuk BCG.
E. PENYIMPANAN VAKSIN PADA SAAT PELAYANAN DI LAPANGAN
1. Siapkan Vaksin Carier /termos yang dilengkapi dengan termometer COOL PACK (es cair)
sebanyak 4 buah dan dilengkapi busa untuk menstabilkan suhu vaksin. Khusus untuk Pelaksanaan
CRASH PROGRAM CAMPAK / PIN menggunakan COLD PACK (Es padat)
2. Vaksin yang akan digunakan/dibawa ke lapangan VVMnya menunjukkan A atau B

DINAS KESEHATAN
3. Vaksin dimasukkan ke dalam vaksin carrier/termos yang sudah dilengkapi cool pack/cold pack,
tutup dengan busa kemudian ditutup dengan penutup vaksin carrier/termos.
4. Pada saat pelayanan , vaksin yang sedang digunakan diletakan pada busa yang dilubangi, vaksin
yang belum dibuka diletakan di bawah busa (seperti gambar.
5. Vaksin yang sudah digunakan pada pelayanan di luar gedung, tidak boleh digunakan kembali.
F. PEMBERIAN PENYUNTIKAN VAKSIN CAMPAK
Imunisasi campak pada CRASH PROGRAM CAMPAK diberikan pada balita (usia 6 59 bln) tanpa
melihat status imunisasi dan riwayat terkena penyakit campak.
Cara penyuntikan :
1. Lakukan anamnese terhadap balita yang akan diimunisasi
2. Buka tutup torak dan tutup jarum (ADS 0,5 ml)
3. Tusukan jarum tersebut ke vial vaksin. Pastikan ujung jarum selalu berada di dalam cairan vaksin
(jauh di bawah permukaan cairan vaksin) sehingga todak ada udara yang masuk ke dalam semprit.
4. Tarik torak perlahan-lahan agar cairan vaksin masuk ke dalam semprit, sampai torak terkunci
secara otomatis, torak tidak dapat ditarik lagi.
5. Cabut jarum dari vials keluarkan udara yang tersisa dengan cara mengetuk alat suntik dan
mendorong torak sampai pada skala 0,5 ml.
6. Bersihkan kulit dengan kapas dan air matang, tunggu hinggga kering kemudian suntiukan secara
sub kutan di lengan kiri atas pertengahan m. Doltoideus, dengan memegang lengan seperti mencubit
dengan menggunakan ibu jari dan jari tengah. Kemudian jarum suntik disuntikan dengan sudut 45
derajat terhadap permukaan kulit dengan kedalama jarum tidak lebih dari inchi (lakukan aspirasi
sebelumnya untuk memastikan jarum tidak menembus pembuluh darah).
7. Setelah vaksin masuk, jarum dikeluarkan , kemudian kapas ditekan pada bekas suntikan
, jika ada pendarahan kapas tetap ditekan pada lokasi suntikan

DINAS KESEHATAN
8. Spuit bekas yang sudah digunakan langsung dimasukan ke dalam safety box tanpa menutup tutup
jarum kembali (recapping).
DIPOSKAN OLEH ISMAWAN NUR LAKSONO DI 17.32
LABEL: HEALTH

DINAS KESEHATAN
Surat Keterangan Kematian
No : 441/TU-26/III/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini ; dokter jaga UPT Puskesmas DTP Beber dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Sarmah
Umur : 55 Tahun
Alamat : Ciawigajah
Diagnosa : CHF dengan MCI
Pada hari/tanggal Minggu Tanggal 22 Maret 2015.telah meninggal dunia di Rawat

Inap.Upt.Puskesmas.Beber.Pada pukul : 13.15 WIB dengan penyebab kematian diagnosa
akhir CHF dengan MCI.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Beber, 23 Maret 2015
Dokter UPT Puskesmas DTP .Beber
( dr. Eli Toyibah )
NIP. 19771004 200701 2 00

DINAS KESEHATAN
PETUNJUK PELAKSANAAN
INFORMED CONSENT ( IC )
1. Pengertian
Informed consent ( IC ) adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap dirinya setelah itu kepada pasien tersebut diberikan penjelasan yang
lengkap tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
2. Tujuan
Tujuan informed consent itu sendiri adalah dalam rangka menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul setelah diberikan pelayanan kesehatan dan sebagai keamanan
aspek hukum bagi petugas pelayanan medis, pasien dan keluarganya.
3. Prosedur
Prosedur informed consent adalah sebagai berikut :
a. Setiap pasien yang mendapat pelayanan medis berhak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keptusan hak
tersebut pada pasien
b. Keputusan pasien atau wali dapat dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan yang meliputi :
Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan.
Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidak mempuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
c. Demi menjaga kemungkinan- kemungkinan yang akan timbul maka Rumah Sakit melakukan
dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :
Disaat pasien akan dirawat : penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapatkan
penjelasan dari TPPRJ/RI/GD.penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberian persetujuan persetujuan dalam pelaksanaan diagnostic, pelayanan rutin rumah
sakit dan pengobatan medis umum.
Prosedur khusus : sebelum dilakukan suatu tindakan medis diluar prosedur a diatas
misalnya pembedahan.
d. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas.
Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi sembuh kepada pasien tetapi
diskusikan dan jelaskan keuntungan dan kerugian sehingga pasien atau wali dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya.keputusan ini ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan
dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

DINAS KESEHATAN
EVALUASI
INFORMED CONSENT
BULAN : Desember 2014
Jumlah IC yg kurang
Tgl Jumlah IC Keterangan ( No. RM )
lengkap
1 2 3 4
DINAS KESEHATAN
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

INFORMED CONSENT ( IC )
BULAN JANUARI DESEMBER 2014
I. PENDAHULUAN
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di PUSKESMAS. Sedangkan kegunaan rekam medis
secara umum adalah :
1. sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
pasien.
3. sebagai bukti tertulis dan terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan
4. sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. melindungi kepentingan hukum.
6. menyediakan data-data untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran.
8. menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.
Betapa pentingnya tujuan dan kegunaan rekam medis oleh karena itu perlu diadakan informed
consent. Informed consent itu sendiri adalah persetujuan tertulis daro pasien terhadap tindakan
medis yang dilakukan terhadap dirinya setelah itu kepada pasien tersebut diberikan penjelasan
yang lengkap ttentang tindakan medis yang akan dilakukan. Tujuan informed consent itu sendiri
adalah dalam rangka menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul setelah diberikan
pelayanan kesehatan dan sebagai keamanan aspek hukum bagi petugas pelayanan medis, pasien
dan keluarganya. Dari penjelasan diatas maka perlu diadakan evaluasi terhadap informed consent
( IC )
II. METODE
Metode yang digunakan dalam rangka mengevaluasi informed consent ( IC ).adalah sebagai
berikut :
1. Observasi
yaitu cara pengumpulan data dengan jalan meninjau dan menganalisa langsung isi
informed consent. Langkah-langkah yang diambil adalah sebagai berikut :
a. membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )

b. menganalisa secara langsung informed consent ( IC ) yang ada di Rekam Medis yang
sudah digunakan dari Poliklinik, Ruang Perawatan dan Gawat Darurat.
c. mengisi formulir tersebut dengan kolom yang ditentukan
2. Wawancara
yaitu cara pengumpulan data dengan melakukan Tanya jawab secara langsung kepada
Petugas pemberi pelayanan medis dan pasien yang berobat. Adapun pertanyaannya adalah
sebagai berikut :
a. Bagaimana tentang penggunaan informed consent ?

b. Apakah sebelum dilakukan tindakan medis dilakukan informed consent ?
III. HASIL
Tindak lanjut yang dihasilkan dari kedua metode tersebut dalam rangka evaluasi informed
consent ( IC ) adalah lebih optimalnya penggunaan dan pengisian informed consent ( IC ). Hal ini
dapat dilihat dari tabel dan grafik dibawah ini :
TABEL
Pengisian dan penggunaan Informed Consent ( IC )
Jumlah penggunaan Jumlah IC yang tidak baik

Bulan Jumlah IC yang baik dan benar
informed concent dan benar
Januari 119 109 10

Februari 94 86 8
Maret 100 94 6
Jumlah 313 289 24
GRAFIK
Informed Consent ( IC )
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
januari februari maret
IC yang baik dan benar IC yang tidak baik dan benar
IV. TINDAK LANJUT
Tindak lanjut dari hasil evaluasi informed consent ( IC ) maka mengadakan analisis terhadap
factor apa yang melatar belakangi kurangnya optimalisasi penggunaan dan pengisian informed
consent ( IC ). Factor faktor tersebut dapat diuraikan sebagai berikut :
1. persepsi yang berbeda dalam mengartikan isian dalam informed consent.

2. kurangnya tingkat pengertian atau kesadaran untuk menjaga mutu informed consent
3. kurangnya pengertian dan kesadaran tentang arti penting dan kegunaan informed consent baik
untuk pasien, pihak tenaga yang merawat ataupun rumah sakit.
4. kealpaan
dari beberapa factor yang telah ditemukan maka kami mengadakan evaluasi dan tindak lanjut
dari informed consent dengan mengupayakan beberapa hal sebagi berikut :
1. membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )

2. menganalisa secara langsung informed consent ( IC ) yang ada di Rekam Medis yang sudah
digunakan dari Poliklinik, Ruang Perawatan dan Gawat Darurat.
3. mengisi formulir tersebut dengan kolom yang ditentukan
4. mengeluarkan surat edaran tentang pengisian informed consent setiap bulan kepada seluruh
pelayanan yang ada di rumah sakit
V. PENUTUP
Demikian laporan evaluasi dan tindak lanjut informed consent agar dapat digunakan dalam
meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam optimalisasi informed consent
Cirebon, Desember 2014
Koordinator Perawatan
Tedy Triyandi. Skep., Ners.

DINAS KESEHATAN
JADWAL PELAYANAN KIA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
HARI PELAYANAN
SENEN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

SELASA PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
RABU
USG
KB
KAMIS
USG
IVA
JUMAT IVA
SABTU
USG

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

56 SK Penanggung Jawab Dapur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

56 SK Penanggung Jawab Dapur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN DAPUR

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis yang merupakan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

5. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang

6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

8. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon, Nomor 5 Tahun 2008, tentang

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

Kesatu : Mengangkat saudari Jenab sebagai penanggung jawab ruangan

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Drs. HAERIA, SKM.,MKM

C. DISTRIBUSI VAKSIN DAN LOGISTIK

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

, jika ada pendarahan kapas tetap ditekan pada lokasi suntikan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DIPOSKAN OLEH ISMAWAN NUR LAKSONO DI 17.32

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nama : Ny. Sarmah

Diagnosa : CHF dengan MCI

Pada hari/tanggal Minggu Tanggal 22 Maret 2015.telah meninggal dunia di Rawat

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Beber, 23 Maret 2015

Dokter UPT Puskesmas DTP .Beber

( dr. Eli Toyibah )

NIP. 19771004 200701 2 00

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

BULAN : Desember 2014

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

BULAN JANUARI DESEMBER 2014

a. membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )

a. Bagaimana tentang penggunaan informed consent ?

Pengisian dan penggunaan Informed Consent ( IC )

Jumlah penggunaan Jumlah IC yang tidak baik

Januari 119 109 10

Jumlah 313 289 24

IC yang baik dan benar IC yang tidak baik dan benar

IV. TINDAK LANJUT

1. persepsi yang berbeda dalam mengartikan isian dalam informed consent.

1. membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )

Cirebon, Desember 2014

Tedy Triyandi. Skep., Ners.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SENEN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Anda mungkin juga menyukai