A. BIODATA
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/ Gol
4. TMT PNS
5. Jabatan
6. Tempat tanggal lahir
7. Alamat
8. NIK
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TANGGAL LULUS NO IJAZAH
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
DI
D III
D IV / S 1
S2
D. RIWAYAT JABATAN
JENIS JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK
E. PELATIHAN DAN SEMINAR
NAMA DIKLAT / SEMINAR TAHUN LAMA DIKLAT
F. PENGHARGAAN
JENIS PENGHARGAAN TAHUN
G. URAIAN TUGAS
NO TUGAS POKOK URAIAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB
NO TUGAS TAMBAHAN URAIAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB
................................... ...................................
NIP. ........................................... NIP. .........................................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebumen II
Kabupaten Kebumen