FORMULIR ISIAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN (SIMPEG)

Informasi dan Manajemen Kepegawaian KABUPATEN KAMPAR RIAU IDENTITAS PEGAWAI Nama Lengkap NIP Lama NIP Baru Gelar Sarjana Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Golongan Darah Status Menikah : : : : : : : : : :
PAS PHOTO 3x4

Tgl Menikah No. Karpeg No.KORPRI No.Karis No.NPWP

: : : : :

Alamat

: RT : Kelurahan Kecamatan Kota Propinsi Kode Pos RW : : : : : Riau :

No Telp Rumah No Telp Seluler UNIT KERJA Unit/Organisasi Kabupaten Proponsi PANGKAT TERAKHIR Pangkat (Golongan/Ruang) T.M.T Pangkat No. Surat Keputusan Jabatan Tanggal Surat Keputusan Jabatan Pejabat JABATAN TERAKHIR Jabatan Jenis Jabatan Eselon T.M.T Jabatan No.Surat Keputusan Jabatan Tanggal Surat Keputusan Jabatan Pejabat

: : : : Kampar : Riau : : : : :

: : : : : : :

UNIT KERJA Unit/ Organisasi Kabupaten Propinsi RIWAYAT GOLONGAN Gol/ Ruang TMT Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor/ Tanggal Pejabat : : Kabupaten Kampar : Riau

RIWAYAT GAJI BERKALA Gol/ Ruang TMT Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor/ Tanggal Pejabat

RIWAYAT JABATAN Pangkat Gol/ Ruang TMT Jenis Jabatan Surat Keputusan Nomor/ Tanggal Pejabat

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tingkat Nama Fakultas Ijazah Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi 1. 2. 3. dst

Jurusan

Lokasi Sekolah

Tgl STTB

No. STTB

RIWAYAT PELATIHAN PENDIDIKAN KEDINASAN DIKLAT STRUKTURAL Nama Lokasi Diklat Tgl mulai s/d selesai No & tgl Sertifikat

Penyelenggara Angkatan

Jam

DIKLAT FUNGSIONAL Nama Lokasi Diklat

Penyelenggara Angkatan

Jam

Tgl mulai s/d selesai

No & tgl Sertifikat

DIKLAT TEKNIS Nama Lokasi Diklat

Penyelenggara Angkatan

Jam

Tgl mulai s/d selesai

No & tgl Sertifikat

DIKLAT PELATIHAN Nama Lokasi Pelatihan

Penyelenggara

Angkatan

Jam

Tgl mulai s/d selesai

No & tgl Sertifikat

DIKLAT KURSUS Nama Lokasi Kursus

Penyelenggara Angkatan

Jam

Tgl mulai s/d selesai

No & tgl Sertifikat

KELUARGA Nama Jenis Kelamin Tempat/tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Hub Keluarga Tunjangan (Dapat/tdk dapat)

PNS yang mengisi

.. NIP : .