PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KOTA TANGERANG DAN TANGERANG SELATAN
Villa Melati Mas Blok J Serpong Utara Kota Tangerang Selatan 15326

INSTRUMEN VERIFIKASI PENGGUNAAN DAN PELAPORAN

DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
TAHUN 2021

Hari/Tanggal :……………………………………………

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. NPSN
3. Nama Kepala Sekolah
4. Nama Bendahara BOS
5. Status Sekolah Negeri / Swasta (coret yang tidak perlu)
6. Alamat Sekolah

B. DOKUMEN
No Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
1 RKAS
2 SPJ
3 Buku Kas Umum
4 Buku Pembantu Kas
5 Buku Pembantu Bank
6 Buku Pembantu Pajak
7 Buku Setoran Pajak
8 Laporan Penggunan Dana Bos
Tahap I
9 Laporan Penggunan Dana Bos
Tahap II

C. JUMLAH SISWA DAN JUMLAH DANA BOS

1. Jumlah siswa real : ……………………………….……
2. Jumlah siswa sesuai dapodik : ……………………….……………
3. Jumlah dana BOS yang diterima
a. Tahun 2021 (RKAS) : Rp …………………………………
b. Tahap I (real) (1-3) : Rp …………………………………
c. Tahap II (real) (4-8) : Rp …………………………………
d. Tahap III (real) (9-12) : Rp …………………………………
Jumlah (b+c+d) : Rp …………………………………
D. ALOKASI DANA BOS PER KOMPONEN PEMBIAYAAN DI DALAM RKAS
% dari
No Komponen Jumlah dana BOS
Keterangan
1 PPDB Rp
2 Pengembangan perpustakaan Rp
3 Pelaksanan kegiatan pembelajaran dan Rp
ekstrakurikuler
4 Pelaksanaan kegiatan asesmen dan Rp
evaluasi pembelajaran
5 Pelaksanaan administrasi kegiatan Rp
sekolah
6 Pengembangan profesi guru dan tenaga Rp
kependidikan
7 Pembiayan langganan daya dan jasa Rp
8 Pemeliharan sarana dan prasarana Rp
sekolah
9 Penyediaan alat multimedia Rp
pembelajaran
10 Penyelenggaraan kegiatan peningkatan Rp
kompetensi keahlian (SMK)
11 Penyelenggaraan kegiatan dalam Rp
mendukung keterserapan lulusan (SMK)
12 Pembayaran honor Rp
Jumlah Rp

E. REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS PER KOMPONEN PEMBIAYAAN TAHAP I

% dari
No Komponen Jumlah RKAS Keterangan
1 PPDB Rp
2 Pengembangan perpustakaan Rp
3 Pelaksanan kegiatan pembelajaran dan Rp
ekstrakurikuler
4 Pelaksanaan kegiatan asesmen dan Rp
evaluasi pembelajaran
5 Pelaksanaan administrasi kegiatan Rp
sekolah
6 Pengembangan profesi guru dan tenaga Rp
kependidikan
7 Pembiayan langganan daya dan jasa Rp
8 Pemeliharan sarana dan prasarana Rp
sekolah
9 Penyediaan alat multimedia Rp
pembelajaran
10 Penyelenggaraan kegiatan peningkatan Rp
kompetensi keahlian (SMK)
11 Penyelenggaraan kegiatan dalam Rp
mendukung keterserapan lulusan (SMK)
12 Pembayaran honor Rp

Jumlah Rp
F. REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS PER KOMPONEN PEMBIAYAAN TAHAP II
% dari
No Komponen Jumlah RKAS Keterangan
1 PPDB Rp
2 Pengembangan perpustakaan Rp
3 Pelaksanan kegiatan pembelajaran dan Rp
ekstrakurikuler
4 Pelaksanaan kegiatan asesmen dan Rp
evaluasi pembelajaran
5 Pelaksanaan administrasi kegiatan Rp
sekolah
6 Pengembangan profesi guru dan tenaga Rp
kependidikan
7 Pembiayan langganan daya dan jasa Rp
8 Pemeliharan sarana dan prasarana Rp
sekolah
9 Penyediaan alat multimedia Rp
pembelajaran
10 Penyelenggaraan kegiatan peningkatan Rp
kompetensi keahlian (SMK)
11 Penyelenggaraan kegiatan dalam Rp
mendukung keterserapan lulusan (SMK)
12 Pembayaran honor Rp

Jumlah Rp

G. CATATAN
 Laporan online ke Kemdikbud Tahap I (sudah/belum) dilaksanakan

 Laporan online ke Kemdikbud Tahap II (sudah/belum) dilaksanakan

 Laporan fisik ke Dindikbud Prov. Banten Tahap I (sudah/belum) dilaksanakan

 Laporan fisik ke Dindikbud Prov. Banten Tahap II (sudah/belum) dilaksanakan

H. REKMOMENDASI

Tangerang Selatan, …………………………. 2021

Kepala SMA/SMK…………………. Verifikator,

Nama Tanda Tangan