PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
Jl. Abcd No. 7. Abcd Fax/Tel (0262) 1234
E-mail : dinkesgart@Abcd.wasantara.Net.id
Abcd 44151

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ABCD

NOMOR : 800/ /Diskes/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPT PUSKESMAS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ABCD,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk naskah di lingkungan UPT Puskesmas perlu diatur
penyelenggaraan tata naskah dinas UPT Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada hurup a, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan tentang Tata Naskah Dinas Pada UPT
Puskesmas Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Abcd.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009,
tentang Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1282);
3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor
2 Tahun 2014 Tentang Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana
telah dirubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 120 tahun 2018 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 157);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Mastarakat (Berita
Negara Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Abcd Nomor 6 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Abcd Nomor 6 Tahun
 -2-

2016 tetang Urusan Pemerintahan Konkuren Kabupaten

Abcd (Lembaran Daerah Kabupaten Abcd Tahun 2016
Nomor 6);
8. Keputusan Bupati Abcd Nomor 406 Tahun 2001 Tentang
Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Abcd;
9. Peraturan Bupati Abcd Nomor 70 tahun 2020, tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Abcd (Berita
Daerah Kabupaten Abcd Tahun 2020 Nomor 70);
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Abcd Nomor
7533 Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Abcd.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
ABCD TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA
UPT PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ABCD.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada
diktum Kesatu digunakan sebagai acuan bagi UPT Puskesmas
se Kabupaten Abcd dalam penyusunan tata naskah dinas.
KETIGA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Abcd
Pada tanggal : 4 Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN,

Kepala Dinas
Jabatan Pangkat Gol
NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

Nama sekdis
Jabatan Pangkat Gol
NIP
 -3-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN ABCD
NOMOR : ……………. TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH DINAS
PADA UPT PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ABCD

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPT PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format tertentu dan
digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata Naskah Dinas
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas
adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan
Tata Pemerintahan yang baik (Good Governance).
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penomoran,
penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen
mencakup segala bentuk dokumen internal dan eksternal yang dipergunakan
sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam bentuk kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di
UPT Puskesmas.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala Dinas Kesehatan.
 -4-

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas.
2. Tujuan
Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT Puskesmas.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas meliputi berbagai
kegiatan yang mencakup pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas,
penyusunan naskah dinas, penandatanganan naskah dinas, penggunaan
logo dalam naskah dinas, tata persuratan dan penggunaan media surat-
menyurat.
E. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana
teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan
dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
 -5-

5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi

kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD/UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
 -6-

20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
 -7-

36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
42. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di UPT Puskesmas yang meliputi:
a. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar
UPT Puskesmas dan diberlakukan atau wajib berlaku di UPT Puskesmas.
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan,
standar prosedur operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di
UPT Puskesmas.
43. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri
dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam
hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.
44. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPT Puskesmas yaitu
dengan sistematika penomoran.
45. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
46. Pemilik Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia/ Penanggungjawab yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen,
mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi
dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku,
serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
47. Pengguna Dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
 -8-

48. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di UPT Puskesmas secara vertikal dan
horisontal.
49. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPT Puskesmas dengan pihak lain di luar lingkungan UPT
Puskesmas.
 -9-

BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Untuk ketentuan Tata Naskah UPT Puskesmas memberlakukan terhadap

semua dokumen yang akan disusun dalam penyelenggaraan administrasi di
lingkungan UPT Puskesmas, dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah; Peraturan Bupati Abcd Nomor 70 tahun 2016
tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Abcd serta Pedoman
penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas adalah sebagai
berikut :
A. ASAS NASKAH DINAS
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP NASKAH DINAS
1. Prinsip ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
 -10-

Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan

benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui:
a. Petugas penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1)Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2)Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3)Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Fotokopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan hingga ke Petugas.
2. Pengelolaan Surat Keluar;
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dalam hal ini oleh Kapala Subag Tata Usaha
dan diagendakan oleh petugas administrasi umum dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh Petugas administrasi umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha bagian administrasi umum.
3. Tingkat Keamanan;
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
 -11-

b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya

memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara,
disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses;
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai
berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat;
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS 80 gram, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama atau dokumen produk Hukum;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4 (215 x
330 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
70 gram (210 x 297 mm); dan
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 80 gram (165 x 215
mm).
f. Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato
dapat menggunakan folio/F4 (215 mm x 330 mm) atau A4 (210 mm x 297
mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran;
a. Pengetikan sarana administrasi perkantoran untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum menggunakan jenis huruf Arial ukuran
12, spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
 -12-

b. Pengetikan sarana administrasi perkantoran selain produk hukum

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) penggunaan jenis huruf Arial;
2) huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3) spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
7. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk mengetik naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
8. Penandatangan Naskah Dinas
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh
Kepala Subag Tata Usaha. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai
bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
9. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar, nomor
induk pegawai dan pangkat.
b. Dalam bentuk selain produk hukum menggunakan gelar dan nomor induk
pegawai saja.
10. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar
 -13-

agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan

penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
11. Penomoran Naskah Dinas
a. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan,
penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang mengantarkannya
dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………

b. Metode penomoran dokumen produk hukum dibuat terpisah dari surat

menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai berikut:
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 000/SK/PKM-…./II/YYYY
Keterangan :
000/SK/PKM-…../II/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip (Surat
Keputusan)
Singkatan Nama Puskesmas

Bulan terbit
Tahun terbit

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 235/SOP/PKM.ABCD/I/2020
Keterangan :
 -14-

235/SOP/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Standar
Operasional Prosedur
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

3) Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan

Program (KAP).
Sebagai contoh : 235/KAK/PKM…../I/YYYY
Keterangan :
235/KAK/PKM……/I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Kerangka Acuan Kegiatan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas A B C D
Bulan terbit
Tahun terbit

4) Dokumen pedoman
Sebagai contoh : 235/PED/PKM.ABCD/I/YYYY
Keterangan :
235/PED/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip
Pedoman
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
5) Dokumen Panduan
Sebagai contoh : 235/PAND/PKM…../I/YYYY
 -15-

Keterangan :
235/PAND/PKM…../I/YYYY
Nomor naskah dinas
Singkatan Klasifikasi Arsip Panduan
Singkatan / Inisial Nama
Puskesmas Bulan terbit Tahun
terbit

c. Metode penomoran dokumen selain produk hukum

Penomoran naskah dinas selain produk hukum menggunakan kode
klasifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
12. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah Surat Keputusan ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Penomoran pada naskah SOP pada halaman ke 2 dan selanjutnya dengan
cara membubuhkan angka seperti : 2/4 artinya hal ke 2 dari 4 halaman yang
ada.
Penomoran halaman pada dokumen laporan dan makalah menggunakan
sistematika seperti biasa, dengan membubuhkan nomor di Halaman di setiap
Bab menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan secara simetris di
tengah, untuk kemudian halaman berikutnya posisi di kanan atas.
13. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya
14. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
15. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut.
 -16-

a. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran,
dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
b. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis
pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
1) Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis
pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan
rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara
kronologis
2) Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
(1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah dinas,
nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
(2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat
tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan
kepada instansi nonpemerintah.
D. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yang dirangkaikan dengan nama
instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan
huruf awal kapital.
5) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
E. Penggunaan Bahasa
 -17-

Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
F. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
(1) Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai
dengan keperluan instansi masing-masing dengan mempertimbangkan
efisiensi.
(2) Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna
putih dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran
dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
(3) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan
bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu
lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama
alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
(4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul
yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian
bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
 -18-

CONTOH CARA MELIPAT SURAT

Pertama, sepertiga bagian
bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan

Lembar KertaS Surat

Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang

Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
G. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
H. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk
perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
 -19-

2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga
dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada lampiran
I. KOP NASKAH NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS
Kop naskah dinas UPT Puskesmas, menggunakan lambang daerah
berwarna dengan memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Abcd, nama
satuan kerja perangkat daerah, nama UPT, alamat kantor, kode pos, nomor
telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah Daerah, Satuan Kerja Perangkat Daerah dan nama UPT
Puskesmas adalah 3 : 4, dengan rincian sebagai berikut:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan perangkat daerah dengan huruf
arial 14.
b. Tulisan nama UPT Puskesmas dengan huruf arial 18.
c. Tulisan Nama alamat UPT Puskesmas
Format dinas UPT Puskesmas diperuntukkan terhadap dokumen surat
menyurat dan surat keputusan, sedangkan format kop Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi FKTP
Puskesmas.
Contoh format kop naskah dinas UPT Puskesmas:

2,5 cm 1,5 cm

3 cm
PEMERINTAH KABUPATEN ABCD
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ........ No. 3 Kecamatan ...... Kabupaten Abcd Kode Pos 44151
 (0262)-231511 Website : .............. e-mail : ............

1,5 cm 1,5 cm

Keterangan :
 -20-

Lambang Pemerintah Kabupaten Abcd diiletakan di sebelah kiri.

Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN ABCD ditulis pada baris pertama, tulisan

DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran
14 pt tebal, tulisan UPT PUSKESMAS A B C D menggunakan huruf Arial
ukuran 18 pt tebal.

Tulisan alamat, Kode Pos, nomor telepon, website dan email enggunakan
huruf Arial ukura 10 pt tanpa bolt (tebal), garis batas menggunakan ukuran
3.5 pt.

J. STEMPEL UPT PUSKESMAS A B C D

Stempel UPT Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten Abcd atau
Kabupaten Abcd, nama SKPD dan nama UPT Puskesmas A B C D.
 -21-

BAB III
JENIS DAN BENTUK DOKUMEN NASKAH DINAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN KEARSIPAN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
 -22-

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG DISEDIAKAN BERDASARKAN
PENYELENGGARAAN KELOMPOK KERJA DI PUSKESMAS.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH
DINAS
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas terdiri
dari :
 -23-

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum.
Naskah dinas produk hukum disusun sesuai Hierarki berupa :
a. Keputusan / Keb i ja ka n Kepala Puskesmas;
b. Pedoman
c. Panduan
d. Standar Prosedur Operasional;
e. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
f. Ketetapan Perencanaan (lima tahunan dan tahunan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa ;
a. Surat
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan UPT Puskesmas,
terdiri atas:
1) Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
2) Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
3) Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
4) Surat Perintah Tugas;
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
5) Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
6) Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
 -24-

7) Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
8) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
9) Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
10) Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
11) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
12) Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
13) Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
14) Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
15) Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
16) Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
17) Berita Acara;
 -25-

Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak.
18) Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
19) Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
20) Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
b. Bukti Rekam Impelemntasi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
 -26-

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN NASKAH DINAS

1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK-

PRODUK HUKUM.
1. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun tata tertib, pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
Peraturan Bupati Abcd.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan TENTANG
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,) : KEPALA PUSKESMAS A B
C D,
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
 -27-

2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
 -28-

2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepa la FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
d. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
e. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan.
 -29-

Contoh Format Naskah Keputusan Kepala UPT Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ………….. No. 10. Kec. A B C D Kab. Abcd Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmasA B C Ddtp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D

Nomor : ........./SK/KA-PKM.ABCD/..../2019
TENTANG
……………………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D,
Menimbang : a. bahwa……….;
b. bahwa……….;
c. bahwa……….;

Mengingat : 1. …………. ;
2. …………. ;
3. …………. ;

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT BPUSKESMAS A B C D

n ………………………………………………………………………
….. .
KESATU : ……………………….. .
KEDUA : ……………………….. .
KETIGA : ……………………….. .

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBAG TATA USAHA
Ttd
Nama Gelar
Pangkat
NIP

2. Pedoman/Panduan
 -30-

a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:

Format Naskah Pedoman

 -31-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS………
NOMOR .../SK/PKM……./.../....
TENTANG ……………..

PEDOMAN

XXXXXXXXXXXXXX

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

..........................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

..........................................................................................................................

C. Sasaran

..........................................................................................................................

D. Asas

..........................................................................................................................

E. Ruang Lingkup

..........................................................................................................................

F. Pengertian Umum

..........................................................................................................................

BAB II

XXXXXXXX

A. ..........................................................................................................................

B. dan
seterusnya ......................................................................................................................
...

BAB III
 -32-

XXXXX

A. ..........................................................................................................................

B. dan
seterusnya ......................................................................................................................
..

BAB IV

PENUTUP

A. ..........................................................................................................................

B. dan
seterusnya ......................................................................................................................
...

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
Ttd dan Cap

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP

(1) Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
 -33-

E. Istilah dan defi nisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
 -34-

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:

a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 -35-

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
 -36-

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP
atau bagian Tata Usaha FKTP.
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan disusun
untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain:
 -37-

Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan

Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
Halaman pertama menggunakan Kop surat Puskesmas
Dilanjutkan dengan Tabel Judul KAK, Nomor Dokumen, Revisi ke, dan
Tanggal Terbit, Seperti Contoh dibawah ini :

LOKAKARYA BULANAN
KERANGKA
ACUAN KEGIATAN No. Dokumen : ....../KAK/PKM……./.../2020
(KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…

Dilanjtukan dengan sistematika penulisan dibawah ini :

A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
 -38-

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c) Agressive but Suinable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi kkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
G.Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Ganti.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 -39-

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
4. Standar Operasional Prosedur
a. Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012.
b. Tujuan
 -40-

Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
d. Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SPO Tanggal :
Terbit
Halaman :
Nama Kepala
PUSKESMAS ttd Puskesmas
……………. NIP

2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur
Langka-
6
langkah
7 Bagan Alir
Hal-hal yang
8
perlu
 -41-

diperhatikan
9 Unit terkait
Dokumen
10
terkait

YANG DI TANGGAL MULAI

NO ISI PERUBAHAN
UBAH DIBERLAKUKAN
11

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
3) Petujuk Pengisian SOP
a) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen
 baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
 -42-

selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,

halaman terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
defi nisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
…………. tentang …………………...
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
 -43-

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :
ya
?
Simbol keputusan :
tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

d) Syarat penyusunan SOP:

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
 -44-

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikutidalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifi kasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
 Compliance rate (CR) = ×100 %
∑ Ya+∑ Tidak

5. Rencana Strategi (RENSTRA) Lima Tahunan Puskesmas

a. Sistematika Penulisan Renstra
Sistematikan penyusunan dokumen Rencana Strategis sbagai berikut:
Kata Pengantar
BAB 1 : PENDAHULUAN
BAB 2 : GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas
 -45-

BAB 3 : PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB 4 : VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN
A. Visi dan Misi Puskesmas (mengacu pada Visi dan Misi
Kabupaten/Kepala Daerah; sesuai dengan Permendagri
Nomor 816 Tahun 2017 dan Permendagri 79 Tahun 2018)
B. Tujuan ( Rencana Pengembangan Layanan)
C. Sasaran (Sasaran Pengembangan Layanan)
D. Strategi dan Arah Kebijakan
BAB 5 : RENCANA STRATEGIS
BAB 6 : PENUTUP
6. Rencana Biaya Anggaran (RBA)
a. Sistematikan RBA
KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI
BAB I
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi (mengacu pada Visi dan Misi Kabupaten/Kepala Daerah)
C. Maksud dan Tujuan
D. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II PENDAHULUAN
A. RBA Pendapatan
B. RBA Belanja
C. RBA Pembiayaan
D. Ringkasan RBA Perubahan Pendapatan, Belanja & Pembiayaan
E. Rincian RBA Perubahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
F. Ambang Batas RBA Perubahan
BAB III PENUTUP
A. Hal-Hal yang perlu Mendapat Perhatian dalam Implementasi Kegiatan
BLUD
B. Kesimpulan
LAMPIRAN
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematikan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
KATA PENGANTAR
 -46-

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Visi dan Misi UPT Puskesmas
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB III TAHAPAN PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Analisa Situasi
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
BAB IV ANALISA SITUASI
A. Proses Pengumpulan Data
B. Analisa Data
1. Data Umum
2. Data Khusus Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun
sebelumnya
C. Analisis Masalah Dari Sisi Pandang Masyarakat
BAB V PERUMUSAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran I. Matrix Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Lampiran II. Matrix Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Lampiran III. Matrix Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo puskesmas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
 -47-

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ..........................................
.
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

........................................... (alinea pembuka) ...........................................

........................................................................................................
 -48-

............................................... (alinea isi) ...................................................

........................................................................................................
........................................... (alinea penutup) ...........................................
........................................................................................................

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy

2. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
 -49-

a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah
tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
 cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
 Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
 -50-

Format Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT PERINTAH

NOMOR : .......................................

Kepala UPT Puskesmas ….. Kecamatan ……. Kabupaten Abcd, dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. NIP : ....................................................
 -51-

c. Jabatan : ...................................................

Untuk :
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxx
2. Yyyyyyy

3. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
 -52-

c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam

bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan dikemukakan
yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak
serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

SURAT PERJANJIAN

Nomor .........................................
TENTANG
...............................................................
 -53-

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun ..............,

bertempat di ..............., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. nama : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat
untuk ....................................................................................... ...........................................
.......................................... diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
............................................................................................

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
 -54-

bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Pihak II, Pihak I,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................

4. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
A. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
B. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
 -55-

b. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan

memuat alasan ditetapkannya surat tugas dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
c. Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
2. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menugasi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e. cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
a. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

Format surat Perintah Tugas

 -56-

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .......................................

Kepala UPT Puskesmas …………………., dengan ini menugaskan

Kepada :
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Golongan : ...................................................
Jabatan : ...................................................
unit kerja : ...................................................

Untuk melaksanakan :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Tempat, tanggal
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy
 -57-

5. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
Format Surat Perjalan Dinas (SPD)
Bagian depan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Nomor : .....................................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang berwenang (Kepala UPT Puskesmas ……….)

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 (Nama) / NIP
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a.
Lamanya perjalan dinas a.
b.
7 Tanggal berangkat b.
c.
Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -58-

Lembar kedua
Bagian belakang
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

......................................................
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
 -59-

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.

6. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
ii. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 -60-

Format Naskah Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KUASA
Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabatan : ………………………….…
alamat : ………………………….…
memberi kuasa kepada
nama : .……………………………
NIP : .……………………………
jabataan: ………………………….…
alamat : ………………………….…
untuk …………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………..………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal dibuat

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(ttd) (materai dan ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

 -61-

7. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf
awal kapital.
8. Hal yang Perlu Diperhatikan
 -62-

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang

membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

Format surat undangan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

............................................. (alinea pembuka dan isi) ........................................

........................................................................................................................................
................. :
hari, tanggal : ...............................................
waktu : ...............................................
tempat : ...............................................
..................................................... (alinea penutup) ..............................................
...............................................................................................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan :
 -63-

1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Yyyyyyyyyyyyyyyyyy

Lampiran : Xxxxxxxxx
Surat
Nomor : ..../..../..../...
Tanggal : .........................
...

DAFTAR YANG DIUNDANG

1. ...........................................................................................................................

2. ............................................................................................................................

3. ............................................................................................................................

4. ............................................................................................................................

5. ............................................................................................................................

6. ............................................................................................................................

7. ............................................................................................................................

8. ............................................................................................................................

9. dst.

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -64-

9. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
d. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
e. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
 -65-

Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................

Dengan ini menerangkan bahwa,

nama : .……………………………
NIP : .……………………………
pangkat/golongan : .……………………………
jabatan : ………………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
....…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

 -66-

Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
NIP

K. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
 -67-

Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor Kecamatan Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ......................................

............................, pada :

Hari, tanggal : ............................................................................

Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
menghadap kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
 -68-

Pangkat
NIP

L. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
 kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi
ditulis secara simetris di tengah atas;
 kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
 kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
 kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
i. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
ii. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
iii. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota
dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan,
dan tahun.
 -69-

Format Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan Kabupaten Abcd Kode Pos.
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

NOTA DINAS

Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

...................................................................................................

...........................................................................................................

..........................................................

...................................................................................................

...........................................................................................................
 -70-

..........................................................

...................................................................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

M. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

Format Pengajuan Naskah Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan Kabupaten Abcd Kode Pos ……….
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email: ...............................

Tempat, tanggal (dibuatnya surat)

Kepada
Yth. ...........................................
Di -
Nomor : ................................................. ...........................
 -71-

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ..................................................................

Tentang : ..................................................................
Catatan : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Untuk memohon persetujuan dan
tandatangan atas : ..................................................................

DISPOSISI PIMPINAN Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Tindak Lanjut Staf Nama Lengkap

Pangkat
NIP

N. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
 -72-

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

LEMBAR DISPOSISI

Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian ...........................................

Dari : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor Surat : .........................................................................................
Intruksi/ Informasi *) Diteruskan Kepada:

*) Coretan yang tidak perlu

O. Telaahan Staf;
3. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
4. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di
masa yang akan datang;
 -73-

c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan

analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.

Format telaahan staf

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................
 -74-

TELAAHAN STAF

Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................

I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

P. Pengumuman;
(1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Susunan
i. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
 -75-

(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis

dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf capital
secara simetris di bawah tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
iii. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
(4) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
(5) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.

Format pengumuman
 -76-

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

PENGUMUMAN

Nomor : ................................
TENTANG
.............................................................

.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...........................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................

.
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP
 -77-

Q. Laporan;
(1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
(2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, factor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jenis – Jenis Laporan
1) Laporan Tahunan Puskesmas
2) Laporan Tahunan Program / Unit Layanan
3) Laporan Kegiatan
4) dll
 -78-

Format laporan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos.
Tlp. (0262)-231511 Website, …………………email: ...............................

LAPORAN

.............................................................

A. Pendahuluan

1. Latar Belakang

..................................................................................................................................

2. Landasan Hukum

..................................................................................................................................

3. Maksud dan Tujuan

..................................................................................................................................

4. Dst.

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

..................................................................................................................................

C. Hasil yang Dicapai

..................................................................................................................................

D. Kesimpulan dan Saran

..................................................................................................................................

E. Rencana Tidak Lanjut

..................................................................................................................................
F. Penutup

..................................................................................................................................
 -79-

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBAG TATA USAHA

Ttd

Nama Gelar
Pangkat
NIP

Format Rencana Tindak Lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………………email:
...............................

Tabel Rencana Tindak Lanjut

No Masalah Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi Keterangan

Lanjut
1

4
 -80-

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

R. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c. Tulisan “Tentang“;
d. Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
 -81-

c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Rekomendasi
PEMERINTAH KABUPATEN ABCD
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

REKOMENDASI ....................................

NOMOR ..................................

................................................................................................................ .................
...................................................................................................... ...................................
.....................

a. ............................................................................................................ .................
....................................................

b. ............................................................................................................ .................
....................................................

................................................................................................................. ................
.................................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

S. Berita Acara;
(1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
(2) Susunan
 -82-

i. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
ii. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.

Format berita acara dapat dilihat dibawah ini.

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan ……… Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: .............................
 -83-

BERITA ACARA

Nomor : ................................

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun .............., bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ......................................
NIP : ......................................
jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan ...........................................................................
....................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….……
…………............……………………......

Tempat dibuat, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAKPERTAMA,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

T. Memorandum;
 -84-

1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan
pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat negara,
kop naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf
kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan
alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki
memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta
tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan nomor
memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.

Format memorandum dapat dilihat dibawah ini

 -85-

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor Kecamatan … Kabupaten Abcd Kode Pos …
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

MEMO

NOMOR ...............................

Kepada Yth : ..................................................................

Dari : ..................................................................
Hal : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................

....................................................................................................... ...............
...........................................
....................................................................................................... ...............
................................................................................................ ...........................

Nama Jabatan,
(ttd dan cap)

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

U. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
 -86-

b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………………..
Jalan …… nomor …… Kecamatan …Kabupaten Abcd Kode Pos
Tlp. (0262)-231511 Website, ……………email: ...............................

DAFTAR HADIR
Acara : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

NO NAMA JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
 -87-

V. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.

NOTULEN

Acara : ........................................
Hari, tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................

...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................

Moderator, Notulen,

........................................... ..................................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas,

Nama
Pangkat
NIP
 -88-

BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Abcd dalam menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan di Instansi UPT
Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas diharapkan
dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Abcd ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Keputusan Kepala
Dinas ini dengan penempatannya.

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBAG TATA USAHA
Ttd
Nama Gelar
Pangkat
NIP
-89-